付強 石明芳 陳穎

（宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川宜賓 644000）

過敏性紫癜（Henoch‐Sch?nlein purpura，HSP）是一種以免疫復合物介導的全身系統(tǒng)性小血管炎為主要病理改變的自身免疫性疾病，好發(fā)于3~14歲的兒童，臨床表現(xiàn)主要包括：非血小板減少性可觸性皮膚紫癜、腹痛、消化道出血、關(guān)節(jié)腫痛并伴有活動障礙及腎臟受累等［1］。HSP病程常呈自限性，但易復發(fā)，部分病例病情遷延，少數(shù)可發(fā) 展 為 紫 癜 性 腎 炎 （Henoch‐Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）、慢性腎臟疾病甚至腎功能不全，2%的患兒最終發(fā)展為終末期腎病，其預后主要取決于腎臟是否受累及腎臟損害的嚴重程度［2］。目前，HSP的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，可能與感染、炎癥、免疫紊亂和基因多態(tài)性等密切相關(guān)［3］。研究表明，維生素D除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝、促進骨的礦化等作用外，還能通過多種途徑調(diào)節(jié)免疫功能及炎癥反應，維生素D缺乏與支氣管哮喘、反復呼吸道感染、1型糖尿病及某些自身免疫病的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系［4］。25羥基維生素D3［25‐(OH)D3］是維生素D在血液中的主要存在形式，穩(wěn)定性好且半衰期較長，能有效反映體內(nèi)維生素D的水平。研究證實，HSP患兒存在低水平25‐(OH)D3狀態(tài)，合并消化道、關(guān)節(jié)癥狀及HSPN者更為顯著，25‐(OH)D3水平下降可能預測HSP是否合并其他系統(tǒng)損害［5］。但補充維生素D對HSP有無治療作用，能否縮短病程，改善遠期預后仍無定論。阿法骨化醇是一種活性維生素D類似物，與維生素D結(jié)合蛋白親和力強，在肝臟經(jīng)肝微粒體羥基化酶作用后形成具有活性的1,25‐(OH)2D3而發(fā)揮作用。本研究將阿法骨化醇應用于HSP患兒中，以觀察其對免疫功能預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018年6月至2020年6月宜賓市第一人民醫(yī)院兒科收治的診斷為HSP的患兒200例為研究對象。納入標準：所有病例均符合《諸福堂實用兒科學》第8版［6］中HSP的診斷標準；所有患兒均為首次發(fā)病且為初診；病程<2周；年齡<14歲；近4周未服用過肝素、抗過敏藥物、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等；近6個月內(nèi)未補充維生素D及其類似物者。排除標準：嚴重消化道出血需較長時間禁食或外科手術(shù)干預者；存在高鈣血癥、高磷酸鹽血癥、高鎂血癥；既往合并自身免疫性疾病、風濕性疾病、遺傳代謝性疾病、免疫缺陷性疾??；合并慢性肝腎及消化道疾病或肝腎功能異常；合并嚴重感染；其他原因引起的皮膚紫癜；對本研究所使用的藥物有過敏史或過敏反應。入院時根據(jù)患兒病情進行分型（無論有無腎損害）：單純型：僅有皮膚紫癜，無其他臟器受累證據(jù)；腹型：皮膚紫癜伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等消化道癥狀；關(guān)節(jié)型：皮膚紫癜伴有關(guān)節(jié)腫、痛或活動受限；混合型：皮膚紫癜伴有消化道及關(guān)節(jié)癥狀。在HSP病程6個月內(nèi)，患兒出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿，符合中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》［7］中的標準診斷，則診斷為HSPN。所有患兒按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各100例?；純杭议L均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組給予維生素C、蘆丁片、雙嘧達莫、西咪替丁、鈣劑等治療，有急性期呼吸道及胃腸道等感染者給予抗感染治療，急性期合并消化道及關(guān)節(jié)癥狀者加用醋酸潑尼松片口服1周，劑量為每日1 mg/kg，1周后減量，療程2~4周。腎臟受累患兒若為非腎病水平蛋白尿給予糖皮質(zhì)激素治療6個月，腎病水平蛋白尿、腎病綜合征患兒予以激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。觀察組在對照組基礎上加用阿法骨化醇軟膠囊（批準文號：國藥準字H20000065，生產(chǎn)企業(yè)：南通華山藥業(yè)有限公司）0.25μg/d，睡前口服，療程4周。在服用阿法骨化醇治療的過程中，至少每周進行1次血鈣和尿鈣水平的檢測。如果在服用期間出現(xiàn)高血鈣或高尿鈣，立即停止服用阿法骨化醇。

1.3 觀察指標

于治療前及治療4周后留取患兒靜脈血：（1） 采用ELISA法檢測血清25‐(OH)D3水平；（2）采用流式細胞儀檢測兩組患兒治療前后的CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞亞群指標及NK細胞百分率。（3）采用ELISA雙抗體夾心法檢測血清白細胞介素 （interleukin，IL） ‐6、IL‐17、IL‐21、腫瘤壞死因子‐α（tumor necrosis factor，TNF‐α）水平進行比較。隨訪6個月，統(tǒng)計患兒復發(fā)次數(shù)及6個月內(nèi)的腎損害發(fā)生率（不包括入院時已合并腎損害患兒）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料

隨訪過程中，觀察組失訪3例，對照組失訪2例，最終納入觀察組97例，對照組98例，隨訪6~12個月。兩組性別、年齡、入院時病程、分型、是否合并腎損害、是否使用糖皮質(zhì)激素等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后25‐（OH）D3水平變化

治療前，觀察組25‐(OH)D3水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組25‐(OH)D3水平高于本組治療前（P<0.05），對照組25‐(OH)D3水平與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組25‐(OH)D3水平高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后25‐(OH)D3水平比較（±s，ng/mL）

表2 兩組治療前后25‐(OH)D3水平比較（±s，ng/mL）

組別n治療前 治療后t值P值對照組9817±519±6-1.9520.054觀察組9719±438±8-21.030<0.001 t值1.65718.687 P值0.099<0.001

2.3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群和NK細胞水平變化

治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+和NK細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組CD8+水平與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；且觀察組CD8+水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，對照組CD3+、CD4+和NK細胞水平與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，觀察組CD3+、CD4+和NK細胞水平均高于本組治療前（P<0.05）；且觀察組CD3+、CD4+和NK細胞水平均高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較 （±s，%）

表3 治療前后兩組T淋巴細胞亞群和NK細胞水平比較 （±s，%）

組別nCD3+CD4+治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組9853.0±4.753.2±5.4-0.4020.68932.1±4.832.0±5.30.2140.831觀察組9753.0±5.764.5±4.8-14.349<0.00131.6±4.441.6±4.7-16.194<0.001 t值-0.044-15.3280.795-13.263 P值0.965<0.0010.428<0.001組別nCD8+NK細胞治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組9832.4±5.332.3±4.70.0620.95025.2±4.424.1±4.21.8890.062觀察組9731.1±5.831.7±5.10.7020.48424.6±4.339.8±5.3-20.205<0.001 t值1.5800.8941.04421.486 P值0.1160.3720.298<0.001

2.4 兩組治療前后炎性因子水平變化

治療前，兩組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α水平均低于本組治療前 （P<0.05）；且觀察組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α水平均低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組炎性因子水平比較 （±s）

表4 治療前后兩組炎性因子水平比較 （±s）

注：［IL］白細胞介素；［TNF‐α］腫瘤壞死因子‐α。

組別nIL‐6(ng/L)IL‐17(pg/mL)治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組9875±1661±116.932<0.00181±1743±720.331<0.001觀察組9775±1547±1015.394<0.00180±2023±828.655<0.001 t值0.0129.0020.23518.591 P值0.990<0.0010.814<0.001組別nTNF‐α(ng/L)IL‐21(ng/L)治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對照組98130±19104±1510.051<0.001244±47216±4611.384<0.001觀察組97131±1784±1124.009<0.001250±48170±494.450<0.001 t值-0.23211.183-0.8346.668 P值0.817<0.0010.406<0.001

2.5 兩組隨訪6個月內(nèi)復發(fā)率及腎損害發(fā)生率情況

隨訪6個月內(nèi)，觀察組復發(fā)率及腎損害發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組6個月內(nèi)復發(fā)率及腎損害發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

HSP是兒童時期常見的血管炎性疾病，以非血小板減少性皮膚出血性皮疹、腹痛、胃腸道出血、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害為臨床特征。在我國，HSP每年的發(fā)病率為（11.8~13.4）/10萬，且有增長趨勢［8］。HSP病情易反復，其中約20%~55%的患兒出現(xiàn)腎臟受累即HSPN，HSPN中約15%~20%進展至終末期腎病［9］。HSP的病因及發(fā)病機制尚未闡明，可能與感染、疫苗接種、食物、藥物及遺傳因素有關(guān)，主要發(fā)病機制可能為B細胞多克隆增殖致IgA及免疫復合物異常釋放增多、補體激活，沉積于全身小血管壁，導致炎癥反應。另外，T細胞功能紊亂，細胞因子、黏附因子異常表達和炎性介質(zhì)釋放增加也參與其中［10］。

維生素D是一種多效類固醇激素，其主要生理作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進骨骼健康和維持神經(jīng)肌肉功能。25‐(OH)D3是維生素D在體內(nèi)的主要貯存形式，可反映體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)。25‐(OH)D3經(jīng)羥化形成的1,25‐(OH)2D3是維生素D的主要活性代謝物，與組織中廣泛存在的維生素D受體結(jié)合而發(fā)揮作用。隨著維生素D受體和25‐(OH)D‐1‐α羥化酶在骨外組織尤其是免疫細胞中被發(fā)現(xiàn)，維生素D在自身免疫病、惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病等中的作用被逐漸重視，維生素D對固有免疫及適應性免疫的調(diào)控作用已被證實［11］。

T淋巴細胞是參與機體細胞免疫的主要效應細胞，同時還能通過分泌各種細胞因子調(diào)節(jié)體液免疫。CD3是成熟T細胞特有的表面標志，可分為CD4+T細胞和CD8+T細胞兩個亞群。NK細胞能夠與輔助性T細胞膜上的CD4+發(fā)生免疫黏附，激活巨噬細胞，增強T細胞免疫效應。林珊等［12］研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒CD3+、CD4+及NK細胞水平明顯下降，CD4+/CD8+比值顯著下降。譚瓊等［2］研究表明，維生素D聯(lián)合西咪替丁可提高HSP患兒CD3+、CD4+及NK細胞水平并降低CD8+水平。Th1/Th2失衡、Treg/Th17失衡、Th2和Th17異常激活都與HSP及HSPN的發(fā)病有關(guān)［13］。研究認為，維生素D能促使CD4+T細胞分化為Th2，上調(diào)Th2活性，促進Th2分泌IL‐4、IL‐5和IL‐10，抑制Th1產(chǎn)生IL‐2和IFN‐γ并促進Th1細胞向Th2細胞轉(zhuǎn)化，限制Th1引起的免疫反應［14］。研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒Th17水平較正常對照組高，且Treg水平較低，而Th17可分泌促炎因子IL‐17，IL‐17通過誘導內(nèi)皮細胞、上皮細胞、成纖維細胞等分泌IL‐6、TNF‐α、IL‐1β等炎性因子，參與并擴大炎性反應［15］。吳敏等［16］研究表明，HSP患兒補充阿法骨化醇，可有效降低Th17細胞比例并提高Treg細胞比例，部分糾正Th17/Treg細胞失衡。IL‐21來源于CD4+T淋巴細胞、濾泡輔助型T細胞（follicular helper Tcells，Tfh細胞）及NK細胞，可調(diào)節(jié)T、B及NK細胞的活化和增殖，促進Th17的分化并抑制Treg介導的免疫反應［17］。Xie等［18］研究發(fā)現(xiàn)，HSP患兒中IL‐21及IL‐6等Tfh細胞相關(guān)細胞因子明顯升高。鄒敏書等［19］研究表明，維生素D可降低Tfh細胞百分率及IL‐21水平。阿法骨化醇是維生素D活性衍生物，口服后由腸道迅速吸收入血，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有活性的1,25‐(OH)2D3，與分布于骨及其他靶組織內(nèi)的受體結(jié)合而發(fā)揮作用。本研究結(jié)果表明，治療后，觀察組25‐(OH)D3水平高于對照組；觀察組CD3+、CD4+和NK細胞水平高于對照組；觀察組IL‐6、IL‐17、IL‐21、TNF‐α 水平低于對照組。隨訪6個月，觀察組復發(fā)人次及腎損害發(fā)生率低于對照組。結(jié)果提示，對HSP患兒加用阿法骨化醇治療4周，可明顯提高患兒體內(nèi)25‐(OH)D3水平，改善細胞免疫功能及炎性因子水平，降低復發(fā)及腎損害發(fā)生率。

綜上所述，對HSP患兒加用阿法骨化醇，能提高血清25‐(OH)D3水平并改善細胞免疫功能及炎癥因子水平，降低復發(fā)及腎損害發(fā)生率。本研究樣本量較少，可能導致結(jié)果偏倚，維生素D制劑對HSP患兒的影響，還需長期隨訪及大樣本、多中心的研究來進一步證實。