趙艷君 陳倩 黃麗素 劉含 張軍

（1.上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，上海 200062；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院環(huán)境與兒童健康教育部/上海市重點(diǎn)實(shí)驗室，上海 200092；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童感染科，上海 200092；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 200030）

感覺統(tǒng)合失調(diào)（sensory integration dysfunction）是指感覺信息無法在中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到整合，致使機(jī)體不能做出有效應(yīng)答的一類神經(jīng)功能障礙，以認(rèn)知能力降低、適應(yīng)力下降、學(xué)習(xí)困難、交往障礙為主要表現(xiàn)，已成為影響兒童身心健康發(fā)展的重要因素［1-2］。國內(nèi)沈茜［3］報道，學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)率高達(dá)38.28%。因此，尋找兒童生命早期感覺統(tǒng)合失調(diào)的危險因素，早期預(yù)防和干預(yù)具有重要意義。研究認(rèn)為，圍生期因素會影響兒童感覺統(tǒng)合功能發(fā)育，其中分娩方式與兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的關(guān)聯(lián)已引起學(xué)者廣泛關(guān)注［4］。2017年JAMA的一篇報告顯示，2014年中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)34.9%［5］。國內(nèi)既往研究對剖宮產(chǎn)與學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合功能關(guān)聯(lián)的結(jié)論并不一致［6-7］，且絕多數(shù)為橫斷面或病例對照研究，多未調(diào)整混雜因素。本研究旨在通過前瞻性隊列研究，探索剖宮產(chǎn)對學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的影響，為疾病的一級預(yù)防和早期干預(yù)工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院和附屬國際和平婦幼保健院2012年6月建立的一項多中心前瞻性母嬰隊列人群為研究對象，以剖宮產(chǎn)出生為暴露因素（剖宮產(chǎn)組），陰道分娩者為對照組。

招募對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦或其配偶在上海地區(qū)連續(xù)居住2年以上，并計劃長期定居；（2）進(jìn)行了常規(guī)孕期產(chǎn)檢；（3）單胎、活產(chǎn)；（4）孕婦及其配偶未患高血壓、甲狀腺功能疾病、艾滋病及感染性疾病等嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦拒絕參加本研究。

共有1 058名產(chǎn)婦參與了該隊列研究。于2017年7月開展其子代5周歲兒童感覺統(tǒng)合能力測試評估，其中743名兒童完成了5歲的隨訪，排除分娩方式、性別和感覺統(tǒng)合能力測試數(shù)據(jù)缺失的兒童，最終392名學(xué)齡前兒童納入分析，其中男童203名，女童189名。本研究獲得上海市新華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn) （倫理審批號：XHEC‐C‐2012‐003），入組兒童均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后進(jìn)入研究。

1.2 兒童感覺統(tǒng)合能力評估

采用兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表（父母用表）對兒童感覺統(tǒng)合能力進(jìn)行評估。該量表共有58個條目，包括前庭平衡、觸覺防御、本體感受、學(xué)習(xí)基本能力及大年齡特殊問題5個維度［8］。按照“從不、很少、有時、常常、總是”5個等級進(jìn)行評定，將每個維度的原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分低于40分則評定該維度感覺統(tǒng)合功能失調(diào)。此量表在國內(nèi)已標(biāo)準(zhǔn)化，具有良好的信效度［8］。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)兒保科醫(yī)生向家長講解量表后協(xié)助父母填寫。此次調(diào)查為5歲學(xué)齡前兒童，未包括學(xué)習(xí)基本能力和大年齡特殊問題這兩個維度。

1.3 相關(guān)變量

通過問卷調(diào)查和病史摘抄獲得暴露和混雜因素數(shù)據(jù)。暴露變量即分娩方式，根據(jù)產(chǎn)科入院分娩的病歷記錄收集相關(guān)信息，將分娩方式定義為剖宮產(chǎn)和陰道分娩。通過自行編制的母嬰基本情況調(diào)查表，采集包括家庭基本情況、母親圍生期情況及兒童基本情況等信息。為了控制可能影響剖宮產(chǎn)與兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)關(guān)聯(lián)的混雜因素，將可能的危險因素納入分析，包括母親分娩年齡、母親受教育程度、產(chǎn)次、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、家庭年收入及兒童出生胎齡、出生體重、性別、生后5 min Apgar評分等。

1.4 調(diào)查方法

由專業(yè)的兒?？漆t(yī)生指導(dǎo)家長完成量表測評，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的婦幼保健業(yè)務(wù)人員協(xié)助家長完成問卷填寫。所有調(diào)查內(nèi)容均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對存在邏輯錯誤的數(shù)據(jù)現(xiàn)場予以核對糾正。家長完成數(shù)據(jù)采集后，由臨床調(diào)查員將紙質(zhì)版問卷錄入網(wǎng)上數(shù)據(jù)系統(tǒng)，所有問卷進(jìn)行雙重錄入，按照統(tǒng)一方法清理核查，調(diào)查數(shù)據(jù)均經(jīng)嚴(yán)格質(zhì)控。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS9.2版本統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。采用logistic回歸模型分析剖宮產(chǎn)與感覺統(tǒng)合各維度失調(diào)的相對危險度（relative risk，RR）及95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）。同時采用該模型對兒童性別、出生胎齡、出生體重、家庭年收入、母親分娩年齡、產(chǎn)次、母親受教育程度、妊娠高血壓和妊娠糖尿病等因素進(jìn)行調(diào)整，并計算校正后的RR（95%CI）值。為了更好地闡明剖宮產(chǎn)與不同性別兒童感覺統(tǒng)合各維度失調(diào)的關(guān)聯(lián)，對性別進(jìn)行了分層分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

392名5歲兒童完成了學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合能力測評的隨訪，其中陰道分娩100名（25.5%），剖宮產(chǎn)分娩292名（74.5%）。剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組兒童出生體重和母親受教育程度的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 研究對象的基本情況 ［n（%）］

表1 （續(xù)）

2.2 分娩方式與學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合各維度失調(diào)的關(guān)聯(lián)分析

學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)率為21.9%（86/392），其中3個維度失調(diào)率分別為：前庭平衡5.9%（23/392），觸覺防御5.4%（21/392），本體覺15.1%（59/392）。剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組前庭平衡和觸覺防御失調(diào)風(fēng)險性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在調(diào)整了兒童性別、出生胎齡、出生體重、家庭年收入、母親分娩年齡、產(chǎn)次、母親受教育程度、妊娠高血壓和妊娠糖尿病這幾項混雜因素后，兩者差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但與陰道分娩組相比，剖宮產(chǎn)組發(fā)生本體覺失調(diào)的風(fēng)險顯著增加（P<0.05）；在調(diào)整以上混雜因素后，其發(fā)病風(fēng)險為陰道分娩組的4.16倍（95%CI：1.41~12.30，P<0.05）。見表2。

表2 分娩方式與感覺統(tǒng)合各維度失調(diào)的關(guān)聯(lián)

2.3 分娩方式與不同性別兒童感覺統(tǒng)合各維度失調(diào)的關(guān)聯(lián)分析

按性別分層分析，與陰道分娩組相比，剖宮產(chǎn)對男童和女童前庭平衡和觸覺防御失調(diào)發(fā)生風(fēng)險無影響（P>0.05）。在調(diào)整上述混雜因素后，兩個維度的失調(diào)差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。剖宮產(chǎn)女童與陰道分娩女童本體覺失調(diào)的發(fā)生風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。剖宮產(chǎn)男童本體覺失調(diào)的發(fā)生風(fēng)險高于陰道分娩男童（P<0.05）；在調(diào)整上述混雜因素后，剖宮產(chǎn)組發(fā)病風(fēng)險為陰道分娩 組 的5.75倍 （95%CI：1.26~26.4，P<0.05）。見表3。

表3 分娩方式與不同性別兒童感覺統(tǒng)合各維度失調(diào)的關(guān)聯(lián)

3 討論

本研究中學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)率為21.9%，其中前庭平衡失調(diào)率為5.9%，觸覺防御失調(diào)率為5.4%，本體覺失調(diào)率為15.1%。剖宮產(chǎn)對前庭平衡失調(diào)和觸覺防御失調(diào)的發(fā)生風(fēng)險無影響，僅在本體覺失調(diào)方面，剖宮產(chǎn)兒童較陰道分娩兒童的發(fā)病風(fēng)險顯著上升。按性別分層分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)女童的前庭平衡、觸覺防御和本體覺3個維度失調(diào)風(fēng)險與陰道分娩女童差異無統(tǒng)計學(xué)意義。剖宮產(chǎn)對男童前庭平衡和觸覺防御失調(diào)的發(fā)生風(fēng)險無影響，但剖宮產(chǎn)男童發(fā)生本體覺失調(diào)的風(fēng)險顯著高于陰道分娩男童。

近三十年來我國對兒童的感覺統(tǒng)合能力進(jìn)行了廣泛的研究，并對感覺統(tǒng)合失調(diào)的病因進(jìn)行了探討。如國內(nèi)一項針對學(xué)齡期兒童的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在前庭平衡和觸覺防御兩個維度，剖宮產(chǎn)出生的兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)程度高于陰道分娩兒童［9］。但另有一項病例對照研究表明，剖宮產(chǎn)和陰道分娩的學(xué)齡期兒童發(fā)生感覺統(tǒng)合失調(diào)的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義［10］。上述報道為橫斷面和病例對照研究，調(diào)查對象僅限于學(xué)齡期兒童，且未考慮潛在混雜因素的影響，也未對男女性別做分層分析。目前，國內(nèi)僅有一篇隊列研究探討分娩方式對兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的影響，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)和陰道分娩兒童在前庭平衡、觸覺防御、本體感平衡和學(xué)習(xí)能力4個維度發(fā)生失調(diào)的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義［11］，但該調(diào)查采用的是回顧性研究方法，調(diào)查對象為學(xué)齡期兒童。本研究與以往研究的不同之處在于研究對象為學(xué)齡前兒童，且采用的是前瞻性隊列研究方法分析分娩方式與學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的關(guān)聯(lián)。

本研究顯示學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)率為21.9%，低于2017年成都報道的38.28%［3］，也低于朱國偉等［12］2014年報道的上海市徐匯區(qū)學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)發(fā)生率（31.38%），這可能與本地區(qū)近年來對兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)予以重視，幼兒教育機(jī)構(gòu)和醫(yī)療部門積極開展學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的早期篩查，盡早發(fā)現(xiàn)感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童，從而進(jìn)行早期干預(yù)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比陰道分娩兒童，剖宮產(chǎn)兒童本體覺失調(diào)發(fā)生風(fēng)險顯著增高，而對前庭平衡和觸覺防御兩個維度失調(diào)的發(fā)生風(fēng)險無影響；在前庭平衡、觸覺防御和本體覺3個維度中，本體覺失調(diào)的發(fā)生率最高。該結(jié)果與李晶等［13］的調(diào)查結(jié)果一致，即學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)發(fā)生率從高至低依次為本體覺、前庭平衡、觸覺防御。按性別分層分析的數(shù)據(jù)顯示，分娩方式對女童感覺統(tǒng)合失調(diào)無顯著影響，而對男童的本體覺影響顯著，與既往研究報道一致［14］。一方面，這可能與男童在感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展過程中需要較高的活動水平，更易受各種因素的影響有關(guān)。另一方面，由于傳統(tǒng)思想的影響，男童可能更受溺愛，父母保護(hù)過度，阻礙了感覺統(tǒng)合能力的發(fā)展。這提示我們今后在兒童保健工作中更應(yīng)注重對男童感覺統(tǒng)合能力的訓(xùn)練，同時，改善父母家庭教育方式和態(tài)度。

目前，剖宮產(chǎn)影響兒童感覺統(tǒng)合功能失調(diào)的機(jī)制不清。最新的“腦腸軸”理論認(rèn)為，腸道菌群可通過腦-腸軸來調(diào)節(jié)機(jī)體大腦的發(fā)育和行為［15-16］，相較陰道分娩兒而言，剖宮產(chǎn)兒的腸道菌群容易發(fā)生改變，且較易受到潛在致病菌的定植［17］。腸道菌群的最初差異可能是剖宮產(chǎn)影響兒童感覺統(tǒng)合功能發(fā)育的機(jī)制之一。另外，從感覺統(tǒng)合能力的形成過程來看，胎兒自然分娩時，身體受到產(chǎn)道不斷擠壓和刺激，獲得了觸覺、前庭覺、本體覺的鍛煉和學(xué)習(xí)，這也是感覺統(tǒng)合能力發(fā)展的重要過程。而剖宮產(chǎn)剝奪了這一生理過程，缺乏最初的腦發(fā)育刺激，這也可能是剖宮產(chǎn)增加感覺統(tǒng)合失調(diào)發(fā)生風(fēng)險的原因之一。

本研究以前瞻性隊列人群為研究對象，探討了分娩方式與學(xué)齡前兒童感覺統(tǒng)合各維度失調(diào)的關(guān)聯(lián)，采用多因素分析調(diào)整了可能的混雜因素，闡明了兩者間的因果關(guān)系，使得研究結(jié)果更為準(zhǔn)確和可靠。但需要指出的是，本研究未區(qū)分醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)和非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)，不能排除導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征會影響感覺統(tǒng)合失調(diào)的可能。此外，還有一些潛在的混雜因素本研究未進(jìn)行評估，比如兒童的身體活動情況、家庭居住面積、父母養(yǎng)育方式和教育環(huán)境等，這些因素也可能對結(jié)果造成偏倚，今后隨訪研究應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)資料的收集。由于是縱向的隊列隨訪，有一定的失訪率，通過比較隨訪者和失訪者的基線資料，僅發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦的子代更易失訪，而產(chǎn)婦及其子代的其余基線資料并未發(fā)現(xiàn)有顯著差異。

綜上所述，本研究顯示，剖宮產(chǎn)能顯著增加學(xué)齡前兒童本體覺失調(diào)的發(fā)生風(fēng)險，尤其是對男童的影響更為明顯。學(xué)齡前期是感覺統(tǒng)合發(fā)展的關(guān)鍵時期，應(yīng)及早篩查和發(fā)現(xiàn)感覺統(tǒng)合失調(diào)兒童，并進(jìn)行早期干預(yù)。剖宮產(chǎn)對兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)的影響應(yīng)得到足夠的重視，選擇分娩方式時，應(yīng)充分評估剖宮產(chǎn)可能給母嬰帶來的風(fēng)險，減少不良結(jié)局的發(fā)生。