唐祎周 張 翀 教傳旭 唐一鶴 劉雙嶺 程為平，

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由各種原因?qū)е碌募顾韫δ芎徒Y(jié)構(gòu)損傷，表現(xiàn)為損傷平面下感覺功能、自主神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷疾病。近年來SCI發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，其中12%～37%脊髓損傷患者會(huì)有陣發(fā)性痙攣、反射亢進(jìn)、肌張力增高、強(qiáng)直性肌痙攣表現(xiàn)[1]。過度的肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少和關(guān)節(jié)攣縮、疼痛，甚至永久性殘疾，嚴(yán)重影響患者日常生活。目前，治療肌痙攣方法多種多樣，但單一治療方法均有不足，效果不理想，學(xué)者通過整合多種治療方式進(jìn)行了有益的探索[2]。針灸作為中醫(yī)瑰寶，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的作用，在治療痙攣方面歷史悠久，能促進(jìn)組織局部血液循環(huán)、細(xì)胞新陳代謝[3]。電針是針灸的一種新型手段，不僅起到針刺作用，通過通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益氣血從而緩解痙攣，還具有電脈沖效應(yīng)，通過脈沖電場直接恢復(fù)或改善中樞對(duì)肌張力的控制功能[4-5]。本研究探討夾脊電針聯(lián)合常規(guī)療法治療脊髓損傷后肌痙攣的臨床療效，并與單用常規(guī)治療者做療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的脊髓損傷后肌痙攣患者60例，采用隨機(jī)化數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。2組患者年齡、性別、病程、痙攣程度、損傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)（中醫(yī)大二院倫2021-k159）。

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過病史、癥狀、體征和MRI影像學(xué)對(duì)脊髓損傷進(jìn)行診斷，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）提出的ASIA損害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。肌痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有癱瘓肢體的異常疼痛、不自主抽搐、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、陣發(fā)性肌痙攣、肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)攣縮、畸形等[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 損傷節(jié)段為任意節(jié)段，主要表現(xiàn)為肢體肌痙攣；經(jīng)脊椎MRI影像學(xué)確診為不完全性脊髓損傷，即ASIA損害分級(jí)的B-D級(jí)，痙攣程度為中度、重度；年齡25～75歲；入組前1個(gè)月內(nèi)未服用過可導(dǎo)致肌肉松弛的藥物，且入組前2周內(nèi)未接受過任何抗痙攣治療；血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平掃等常規(guī)檢查結(jié)果均正常；同意接受本研究治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有較重的心、腦、肝、腎等重要臟器疾病或高血壓病患者；有與治療痙攣部位相關(guān)的外科手術(shù)史者；有感染性發(fā)熱者；孕婦及哺乳期婦女；伴有肢端骨折、嚴(yán)重周圍神經(jīng)損傷等影響檢查者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予常規(guī)藥物、常規(guī)針刺、防治并發(fā)癥及對(duì)癥治療，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理。常規(guī)針刺選穴（均雙側(cè)取穴）：肩髃、肩髎、天井、手三里、外關(guān)、合谷、八邪、髀關(guān)、血海、陽陵泉、懸鐘、太沖。采用毫針（華佗牌，蘇州醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格：0.30 mm×40 mm）直刺進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉，以得氣為度，每日1次，每次30 min，6次后休息1 d。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用夾脊電針治療。取穴：損傷節(jié)段上下各一對(duì)夾脊穴。針刺方法：患者取側(cè)臥位或俯臥位，采用對(duì)照組相同規(guī)格毫針，向脊柱方向斜刺進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，待得氣后同側(cè)夾脊穴上下接電針儀（KWD-808-Ⅱ，中國英迪），上正下負(fù)，選擇連續(xù)波，脈沖寬度為（0.5±0.15）ms，脈沖重復(fù)頻率為100 Hz，由電位器FREQ連續(xù)可調(diào)，脈沖峰值為Vp1≥（40±10）V（在500 Ω負(fù)載下），強(qiáng)度以患者能耐受為度。夾脊電針治療在常規(guī)針刺治療結(jié)束后進(jìn)行，每日1次，每次30 min，6次后休息1 d。

2組均以治療2周為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 痙攣情況 治療前與療程結(jié)束后采用臨床痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)定2組患者痙攣情況，包括腱反射（0～4分）、肌張力（0～8分）、陣攣（0～4分）3個(gè)方面，總分0～16分。痙攣程度分級(jí)：輕度痙攣（總分0～9分）、中度痙攣（總分10～12分）、重度痙攣（總分13～16分）。

3.1.2 肌張力情況 治療前與療程結(jié)束后采用改良的人體主要運(yùn)動(dòng)肌群肌張力評(píng)定量表（MAS）評(píng)定2組患者肌張力情況。根據(jù)病情由輕到重分為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)，分別計(jì)0～4分，1+級(jí)可記為1.5分[8]。

3.1.3 日常生活活動(dòng)能力 治療前與療程結(jié)束后采用改良的日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）評(píng)定2組患者日常生活活動(dòng)能力。總分0～100分，總分大于60分者評(píng)定等級(jí)為良，不需要他人協(xié)助；總分在41～60分者評(píng)定等級(jí)為中，說明有功能障礙，稍依賴他人協(xié)助；總分小于40分者評(píng)定等級(jí)為差，說明功能障礙較嚴(yán)重，依賴明顯或完全依賴他人協(xié)助[9]。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療程結(jié)束后根據(jù)CSI、MAS、Barthel指數(shù)評(píng)分進(jìn)行療效判定。顯效：CSI、MAS評(píng)分均降低2級(jí)以上（包括2級(jí)），Barthel指數(shù)評(píng)分提高2級(jí)以上（包括2級(jí)）；有效：CSI、MAS評(píng)分均降低1級(jí)，Barthel指數(shù)評(píng)分提高1級(jí)；無效：治療前后改善不明顯，評(píng)分等級(jí)無改變。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后肢體痙攣情況比較 治療前2組患者CSI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后CSI評(píng)分比較（） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組患者治療前后CSI評(píng)分比較（） 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 P治療組 30 12.47±2.26 9.70±2.35 ＜0.001對(duì)照組 30 12.67±2.16 11.33±2.58 ＜0.001 t-0.351 -2.586 P 0.727 0.012

3.4.2 2組患者治療前后肢體肌張力情況比較 治療前2組患者M(jìn)AS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后MAS評(píng)分比較（） 單位：分

表3 治療組與對(duì)照組患者治療前后MAS評(píng)分比較（） 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 P治療組 30 2.33±1.06 1.23±1.24 ＜0.001對(duì)照組 30 2.42±1.02 1.88±1.26 ＜0.001 t - -0.310 -2.053 -P - 0.757 0.045 -

3.4.3 2組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力比較 治療前2組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)及組間比較結(jié)果見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（） 單位：分

表4 治療組與對(duì)照組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較（） 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 P治療組 30 33.33±18.35 66.33±20.72 ＜0.001對(duì)照組 30 32.33±20.71 49.17±18.95 ＜0.001 t - 0.214 3.350 -P - 0.832 0.001 -

3.4.4 2組患者臨床療效比較 見表5。

表5 治療組與對(duì)照組患者臨床療效比較

4 討論

脊髓損傷導(dǎo)致的肌痙攣是臨床中的棘手問題。肌痙攣影響患者肢體正?；顒?dòng)，給患者的康復(fù)訓(xùn)練帶來阻礙。對(duì)脊髓損傷患者的治療旨在恢復(fù)患者日常生活能力，讓患者早日生活自理，盡快回歸社會(huì)。臨床治療手段多種多樣，目前較為普遍的療法有物理療法、運(yùn)動(dòng)療法、口服藥物治療、神經(jīng)阻滯藥物注射、外科手術(shù)、傳統(tǒng)中醫(yī)針灸及中藥治療等。但藥物治療易出現(xiàn)全身乏力、腹瀉、肝腎功能異常等不良反應(yīng)；手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，給患者帶來較大痛苦，不被大多數(shù)患者接受[10]。單一治療手段各有優(yōu)缺點(diǎn)，很難達(dá)到較好的臨床效果，故臨床多主張多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用的綜合性康復(fù)治療，尤以中西醫(yī)結(jié)合療法倍受推崇。

脊髓損傷后肌痙攣可歸屬于中醫(yī)學(xué)“拘攣”“經(jīng)筋病”等范疇，病機(jī)為督脈受損、氣血不暢、腎陽不足、筋脈失養(yǎng)以致攣急，病位在經(jīng)筋[11]。夾脊穴為中國古代醫(yī)家華佗所創(chuàng)，后世醫(yī)家在其基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步補(bǔ)充，形成了現(xiàn)今中醫(yī)師廣泛應(yīng)用的治療多種疾病的腧穴系統(tǒng)。夾脊穴位于背部脊柱兩側(cè)，由于經(jīng)絡(luò)腧穴具有近治作用，夾脊穴在治療脊髓損傷方面頗受重視。針刺具有疏通經(jīng)脈、活血通絡(luò)作用，經(jīng)氣貫通則陽氣得以通達(dá)四末，以治肢體之病[12]。課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，因夾脊穴內(nèi)夾督脈，又外循膀胱經(jīng)，夾脊電針治療可同時(shí)疏通督脈、膀胱經(jīng)和夾脊穴的經(jīng)氣，具有一針透三穴之功，可平衡臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血陰陽，使腎強(qiáng)髓滿，筋脈得以濡養(yǎng)，以達(dá)到治療痙攣的目的[13]。脊髓損傷后肌痙攣的機(jī)制存在多種假說，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊髓損傷后肌痙攣與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)減少使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性改變有關(guān)[14]。巴氯芬等γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)遞質(zhì)激動(dòng)劑在臨床上廣泛用于控制肌肉痙攣，其作用明顯。研究表明，電針治療通過電刺激和針刺經(jīng)絡(luò)腧穴的聯(lián)合作用，能激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中GABA結(jié)合點(diǎn)，從而增強(qiáng)神經(jīng)反射中各運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性，進(jìn)而減輕肌張力，緩解痙攣[15-16]。電針是一種融合了中醫(yī)針刺與電刺激物理療法的新型療法，其基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，給予特定參數(shù)電刺激，具有針刺和電刺激的雙重功效。研究表明，電針刺激脊髓神經(jīng)能激發(fā)間生態(tài)的脊髓組織恢復(fù)，促進(jìn)髓鞘生長與神經(jīng)干細(xì)胞增殖，還能夠激發(fā)脊髓神經(jīng)未損傷部位的潛在功能，從而改善肌張力，控制神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解痙攣[17]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激還能通過清除自由基、糾正缺血、抑制炎癥反應(yīng)等改善微環(huán)境和抑制細(xì)胞凋亡，減輕繼發(fā)性損傷[18]。當(dāng)前另一個(gè)重要的假說認(rèn)為，脊髓損傷后出現(xiàn)肌痙攣現(xiàn)象主要與神經(jīng)傳導(dǎo)通路中高級(jí)中樞對(duì)次級(jí)中樞抑制作用的減弱和興奮作用的增強(qiáng)有關(guān)[19]。夾脊穴因位置的特殊性，毗鄰脊髓，其下分布著豐富的脊神經(jīng)后支和動(dòng)靜脈，夾脊電針治療可能的機(jī)制為通過電脈沖刺激直接作用于受損階段脊髓神經(jīng)，提高脊髓神經(jīng)元興奮性，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，興奮上/下神經(jīng)纖維，調(diào)節(jié)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)活動(dòng)和皮層脊髓下行通路，從而改善中樞對(duì)肌張力的控制。

CSI評(píng)分反映受累運(yùn)動(dòng)單元的痙攣程度，MAS評(píng)分反映肌張力增高對(duì)受累運(yùn)動(dòng)單元運(yùn)動(dòng)功能的影響情況，Barthel指數(shù)評(píng)分則反映痙攣對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響。本研究從痙攣等級(jí)、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力3個(gè)方面，多角度、多層次、全方位評(píng)估患者肌痙攣程度及治療后緩解程度。結(jié)果顯示，療程結(jié)束后2組患者肌張力、痙攣情況、日常生活自理能力均較治療前明顯改善（P＜0.001），且治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），表明單用常規(guī)療法能明顯減輕脊髓損傷后患者肌張力，減輕痙攣，改善生活活動(dòng)能力，聯(lián)合夾脊電針療效更佳。下一步擬致力于結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察，以優(yōu)化治療效果為目標(biāo)，運(yùn)用現(xiàn)代分析技術(shù)更全面地探究夾脊電針治療脊髓損傷后肌痙攣?zhàn)饔脵C(jī)制，并繼續(xù)探求更加有效的臨床治療方法與夾脊電針治療聯(lián)合應(yīng)用，并推廣臨床應(yīng)用。