謝冬梅，鄒慶，曾茹雪，孟義興，李潔，李欲丹，邱太春

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，已成為全球女性發(fā)病和死亡首位的惡性腫瘤[1]，因乳腺癌具有高度內(nèi)部異質(zhì)性特點(diǎn)，因此乳腺癌又基于特異基因表達(dá)的分子類型，可分為L(zhǎng)uminal A、Luminal B、HER-2過表達(dá)及三陰性乳腺癌[2]。而導(dǎo)管癌又是乳腺癌中最常見的病理類型，約占所有乳腺癌的70%[3]。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響惡性腫瘤預(yù)后的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。乳腺的前哨淋巴結(jié)是最先出現(xiàn)，也是最為常見的轉(zhuǎn)移部位，是評(píng)價(jià)腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。因此，通過分析乳腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床(年齡、腫瘤T分期、病理分級(jí))、病理分子分型、MRI特點(diǎn)(大小、位置、ADC、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線)的特點(diǎn)，尋找影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，有助于為臨床制定精準(zhǔn)化治療方案提供參考依據(jù)[5]。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2013年1月至2020年5月在我院經(jīng)病理確診的腫塊型乳腺導(dǎo)管癌患者177例，其中淋巴轉(zhuǎn)移陽性組67例，陰性組110例。對(duì)患者年齡、臨床資料、病理、腫瘤T分期，病理分級(jí)，病理分子分型、MRI(大小、位置、ADC、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型)資料進(jìn)行分析。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理受理號(hào)：2020-04-093)，患者免除知情同意。

1.2 掃描方法

使用飛利浦Achieva 1.5 T磁共振掃描儀，乳腺專用線圈，分別獲取T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(dif f usion weight ed imaging，DWI)、ADC、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像(8個(gè)期)；掃描參數(shù)：T1WI：TR=4.8 ms，TE=2.1 ms，翻轉(zhuǎn)角=12°，壓脂T2WI采用SPAIR，平均次數(shù)2，TR=3400 ms，TE=90 ms，回波鏈長(zhǎng)度19，F(xiàn)OV=260 mm×320 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，矩陣348×300，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：注藥前平掃1次，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注釓噴酸葡胺，0.1 mmol/kg，繼而推注20 mL生理鹽水。采用快速梯度回波序列行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描，TR=5 ms，TE=2.2 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，平均次數(shù)1，F(xiàn)OV=300 mm×320 mm，矩陣300×320，層厚1 mm；圖像后處理：采用飛利浦工作站(Phil ips EWS)，獲得ADC值及動(dòng)態(tài)曲線。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

67例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(A組)，患者平均(51.40±10.56)歲，110例無轉(zhuǎn)移組(B組)平均(49.26±8.77)歲，兩組患者年齡、腫瘤直徑、ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組組間臨床數(shù)據(jù)比較

兩組在T分期及病理分級(jí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2、3)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組T分期以T2為主[56.7%(38/67)]，T3、T4期分別為10.4%(7/67)、16.4%(11/67)，病理分級(jí)以Ⅱb、Ⅲa期為主，分別為25.4%、22.4%；無轉(zhuǎn)移組以T1為主(52.7%)，病理分級(jí)以Ⅰ、Ⅱa為主，分別為31.8%、33.6%，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，T分期越晚及病理分級(jí)越高，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組不同T分期的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(Fisher精確檢驗(yàn))

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組不同病理分期的比較(Fisher精確檢驗(yàn))

2.2 兩組乳癌分子分型的比較

在分子分型上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。兩組中均以Luminal B型最高，在A組中為44.8%，B組中為40.0%，占總體乳癌的41.8%。Luminal A型、三陰型、HER-過表達(dá)型、其他類型分別為15.3%、11.9%、11.3%、19.8%。

表4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組乳癌分子分型的比較(卡方檢驗(yàn))

圖1女，39歲，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。A：腫塊位于左乳外上象限，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線為流出型；B：腫塊ADC值為0.71×10-3 mm2/s 圖2 女，42歲，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者。A：腫塊位于右乳外上象限，動(dòng)態(tài)曲線為平臺(tái)型；B：腫塊ADC值為1.12×10-3 mm2/s。

2.3 兩組在位置分布上的比較

腫瘤在左、右側(cè)分布上，右側(cè)占所有乳腺癌的54.8%，左側(cè)為44.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表5)。在象限分布上，以外上象限為主，占40.1%，余外下象限、內(nèi)上象限、內(nèi)下象限、跨象限、全乳、中央?yún)^(qū)分別為18.6%、14.7%、5.1%、19.8%、4.0%、1.1%(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。且腫塊位于中央?yún)^(qū)的患者，則均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2/2)。

表5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組兩組在位置分布上的比較(Fisher精確檢驗(yàn))

乳腺癌的動(dòng)態(tài)曲線中以平臺(tái)型最為常見(49.7%)，轉(zhuǎn)移組中為50.9%；流出型曲線為40.6%，轉(zhuǎn)移組中為39.6%，以流入型最少，僅為9.8%。

3 討論

乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳癌的重要因素，在乳腺癌的治療選擇上有著決定性的作用[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)乳腺癌的深入研究發(fā)現(xiàn)，影響乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的因素很多，如乳腺癌的分子分型、T分期、腫瘤大小、腫瘤位置、病理學(xué)分級(jí)等因素有關(guān)[7]，目前對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷主要依靠影像上形態(tài)大小及臨床病理明確，對(duì)于導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素尚不明確，因此通過收集、分析整理及免疫組化檢測(cè)乳腺癌患者臨床、病理及影像相關(guān)特征，尋找淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床下一步治療方案的指導(dǎo)提供有價(jià)值的參考依據(jù)，降低乳癌轉(zhuǎn)移，改善乳腺癌的預(yù)后[8]。

177例入組患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.9%(67/177)，結(jié)果與翁劍華等[6]、王寶娜等[9]報(bào)道的64.9%不符合，分析其不同點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，本研究中入組的患者，與翁劍華等[6]、王寶娜等[9]入組的乳癌腫塊大小范圍存在明顯不同，可能是隨著技術(shù)的進(jìn)步及人們健康意識(shí)的加強(qiáng)，就診的時(shí)間較早，乳癌腫塊較小，分期較早；此外，本研究入組的所有乳腺癌均為腫塊型導(dǎo)管癌。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫塊分布的象限、T分期、組織學(xué)分級(jí)存在相關(guān)性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

3.1 乳癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫塊象限分布的關(guān)系

乳腺癌中以外上象限發(fā)生率最高，占所有乳腺癌的40.1%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高為中央?yún)^(qū)，為100%(2/2)，其次為全乳腺(6/7，85.7%)，與Wu等[11]的結(jié)論一致；中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率最高，入組患者中有2例患者腫塊位于中央?yún)^(qū)，且均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(100%)。其原因可能與乳腺的淋巴結(jié)引流有關(guān)，正常乳腺的淋巴結(jié)引流分為內(nèi)乳區(qū)和腋窩兩組[12]，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)引流乳腺75%淋巴液，剩余25%的淋巴結(jié)液由內(nèi)乳淋巴結(jié)引流[13]。而乳腺中央?yún)^(qū)淋巴引流主要與外引流相關(guān)，即乳頭乳暈區(qū)腫瘤可通過周圍的毛細(xì)淋巴管直接進(jìn)入到腋窩淋巴系統(tǒng)，由淺層到滲出，運(yùn)輸、定植到淋巴結(jié)的路程較近，轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞消耗相對(duì)減小，死亡數(shù)目減少，最終到達(dá)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)處的腫瘤細(xì)胞相對(duì)更多，從而增殖更快造成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[14]；其次是乳腺多發(fā)腫塊者，轉(zhuǎn)移率為85.7%(6/7)。

3.2 腫塊型乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分期、組織學(xué)分級(jí)的關(guān)系

入組的患者中T分期及組織學(xué)分級(jí)越高，轉(zhuǎn)移率越高，與病理報(bào)道相符。病理上T分期反映的是乳腺癌浸潤(rùn)灶的大小，而組織學(xué)分級(jí)主要反映腫瘤的異質(zhì)性程度，乳腺癌腫塊的浸潤(rùn)程度越深，組織學(xué)分級(jí)越高，腫瘤侵犯淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)增加。本組研究顯示所有入組患者中T2期的患者最多(73/177，41.2%)。當(dāng)T2期時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52.1%，T3為70%(7/10)，T4時(shí)高達(dá)84.6%(11/13)，因此隨著T分期增加，乳癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加。

組織學(xué)分級(jí)以Ⅱa期最多(47/177，26.5%)，0至Ⅰa期時(shí)未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ⅱa期時(shí)為21%(10/47)，Ⅱb時(shí)為53.1%(17/23)，Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳ均為100%。腫瘤組織學(xué)分級(jí)越高越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中≥Ⅲ期均發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與王寶娜等[9]報(bào)道的結(jié)果一致。

3.3 腫塊型乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分子分型的關(guān)系

在分子分型上，Luminal B型在所有乳癌中最為多見，占41.8%，占轉(zhuǎn)移組的44.8%，與王錫宏等[15]的研究一致；與李雙等[16]報(bào)道的Luminal B型和Her-2型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多的結(jié)果不符。本次研究未發(fā)現(xiàn)乳腺分子分型與腫塊型乳腺導(dǎo)管癌淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

3.4 腫塊型乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與MRI動(dòng)態(tài)曲線、ADC值的關(guān)系

既往江森等[17]及文潔等[18]研究證實(shí)，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線及ADC在鑒別乳腺良惡性病變存在重要價(jià)值。而Xing等[19]報(bào)道的ADC值可以鑒別轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但不能用于鑒別乳腺癌原發(fā)腫塊是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示：在腫塊型乳腺導(dǎo)管癌患者中，ADC及動(dòng)態(tài)曲線類型(圖1A、1B，圖2A、2B)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ADCmean值在A組和B組分別為(0.95±0.28)mm2/s、(0.94±0.28)mm2/s，與張衛(wèi)等[20]報(bào)道結(jié)果相符。原因是所有入組的乳腺癌均為腫塊型乳腺導(dǎo)管癌，ADC值是腫瘤組織中水代謝的直接反應(yīng)，同時(shí)與水分子擴(kuò)散能力正相關(guān)[21]，本次研究未能揭示ADC值在乳腺腫塊與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，可能原因是入組的病例較少。而本研究結(jié)果顯示：同種病理類型的乳腺癌動(dòng)態(tài)曲線也存在差異，腫塊型乳腺導(dǎo)管癌中動(dòng)態(tài)曲線以平臺(tái)型最常見，而流入型最少見。而與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與張肖[22]的研究結(jié)果一致。

綜上，乳腺腫塊的象限分布、T分期、組織學(xué)分級(jí)可以作為評(píng)價(jià)乳腺導(dǎo)管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有用指標(biāo)，可以為臨床制定個(gè)體化治療提供依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。