郭志偉，王久玉

眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）最基本的原理是利用能發(fā)熒光的物質(zhì)，如熒光素鈉，將其快速注入靜脈內(nèi)，用藍(lán)色光照射，使眼內(nèi)血液循環(huán)中的熒光素被激發(fā)出熒光，眼內(nèi)充盈熒光的血管、熒光素滲漏及組織染色處顯影，然后用高速敏感的照相機(jī)進(jìn)行拍攝或錄相。FFA 在眼底組織的生理、病理學(xué)基礎(chǔ)和臨床診斷、治療選擇、療效觀察、推斷預(yù)后等各方面的研究上都占據(jù)了特殊的地位，發(fā)揮著獨(dú)有的作用[1-2]?，F(xiàn)將FFA 熒光素鈉注射誤入肱動(dòng)脈1 例報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，50 歲，農(nóng)民。雙眼視物模糊20 d 就診（2017 年12 月26 日）?；颊?0 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊。雙眼視力0.5，眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，眼底視盤(pán)界清、色正，視網(wǎng)膜散在片狀出血及灰白色棉絮斑，眼壓正常。既往2 型糖尿病病史12 年。西醫(yī)診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期（雙眼）。定于27 日下午行FFA 檢查。

FFA 檢查（2017 年12 月27 日）：術(shù)前確認(rèn)無(wú)過(guò)敏史，無(wú)哮喘史及心肝腎重大疾病，血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），確認(rèn)無(wú)FFA 禁忌癥。予復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼，散瞳至瞳孔直徑＞8 mm，予馬來(lái)酸氯苯那敏片4 mg 和甲氧氯普胺片10 mg 口服，服藥30 min 后開(kāi)始造影檢查。患者肘部常規(guī)消毒后，護(hù)士進(jìn)行肱靜脈常規(guī)穿刺，由于患者靜脈走行不明顯，護(hù)士只能手指下探應(yīng)血管走向進(jìn)行肱靜脈穿刺。將10%熒光素鈉0.1 mL+5 mL 生理鹽水緩慢注入，行熒光素鈉過(guò)敏試驗(yàn)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)血液回流速度快，回流幅度大，未予過(guò)多重視。觀察10 min患者無(wú)不良反應(yīng)后，將5 mL 熒光素鈉原液在5 s 內(nèi)快速注入，此時(shí)，患者訴注射部位燒灼感，有輕微痛感。于注射后8 s 開(kāi)始拍攝眼底相片，19 s 視網(wǎng)膜開(kāi)始出現(xiàn)熒光，于1 min 46 s 第1 次拍攝完畢。拍攝完畢后發(fā)現(xiàn)患者注射側(cè)前臂和手部出現(xiàn)明顯黃染，注射部位無(wú)滲液腫脹，無(wú)皮疹，患者無(wú)其他不適。繼續(xù)行FFA 檢查，于12 min 檢查完畢，患者無(wú)不良反應(yīng)，囑患者多飲水以促進(jìn)排泄，不適隨診。

復(fù)診（2017 年12 月28 日）：前臂和手部黃染完全消退，無(wú)其他不良反應(yīng)。

隨訪（2017 年12 月30 日）：患者皮膚無(wú)黃染，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

圖1 注射熒光素鈉后前臂和手部圖片。1A 注射后6 min 圖片；1B 注射后12 min 圖片；1C 注射后30 min 圖片

2 討論

熒光素鈉是一種無(wú)毒染料，不參與機(jī)體代謝，大部分通過(guò)腎臟隨尿排泄，只要制劑純凈，一般患者均可耐受，不發(fā)生毒性反應(yīng)[2]。FFA 在靜脈注射熒光素鈉后，常見(jiàn)的輕度不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、噴嚏、喉癢、干咳、口苦或金屬味、嘴唇或舌頭麻木、瘙癢癥、皮膚斑狀黃染、誤注動(dòng)脈、臉紅或紅斑、藥液溢出等，中度不良反應(yīng)主要有風(fēng)疹、頭昏、昏厥、寒戰(zhàn)發(fā)熱、染料溢出導(dǎo)致局部組織壞死、局部神經(jīng)麻痹、血栓性靜脈炎、上肢靜脈栓塞、牛皮癬樣藥疹、劇痛危象、背痛、臉面水腫、光毒性反應(yīng)、滲出性多形紅斑等[3]，極少數(shù)情況下出現(xiàn)過(guò)敏性休克致死亡事件[4]。倪連紅等[5]統(tǒng)計(jì)342 例FFA 不良反應(yīng)中，以惡心、嘔吐最常見(jiàn)，其次為皮疹。針對(duì)上訴情況術(shù)前可酌情給予抗過(guò)敏藥物和止吐劑以預(yù)防出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)和嘔吐情況[2]。本例與其他FFA 檢查的不同之處是：第一，出現(xiàn)注射側(cè)整個(gè)前臂和手部明顯黃染，考慮到熒光素鈉注射時(shí)誤入肱動(dòng)脈；第二，在準(zhǔn)備注射熒光素鈉原液時(shí)血液回流速度快，幅度大；第三，注射部位患者感覺(jué)燒灼感和輕微痛感；第四，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，約19 s 才出現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈熒光。

綜合上述四點(diǎn)，考慮護(hù)士在做穿刺時(shí)誤將熒光素鈉注入肱動(dòng)脈的可能原因如下：第一，肱動(dòng)脈和肱靜脈緊密伴隨的位置關(guān)系成為熒光素鈉注射誤入肱動(dòng)脈的解剖學(xué)基礎(chǔ)；第二，由于患者靜脈走行不明顯，造成護(hù)士操作困難，成為誤入肱動(dòng)脈的主觀因素；第三，熒光素鈉是一種無(wú)毒染料，經(jīng)血管注射后有60%～80%的熒光素鈉在血液中與血漿蛋白結(jié)合，大約20%熒光素鈉游離在血液中[6]，由于動(dòng)脈的血流方向是由心臟向周身、四肢遠(yuǎn)端，故熒光素鈉注入肱動(dòng)脈后，熒光素鈉隨血流首先到達(dá)前臂和手部皮膚毛細(xì)血管，進(jìn)而出現(xiàn)整個(gè)前臂和手部皮膚明顯黃染，這與熒光素鈉注射到血管外出現(xiàn)局部皮膚黃染不同；第四，由于動(dòng)脈壓明顯高于靜脈壓，故出現(xiàn)針管內(nèi)血液回流速度快、幅度大；第五，臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間加長(zhǎng)雖非本例特有，但是本例熒光素鈉循環(huán)路徑加長(zhǎng)確是其因。由于動(dòng)脈壓較靜脈壓大，使得血管針孔部位熒光素鈉更容易外滲，導(dǎo)致注射部位出現(xiàn)燒灼感和輕微痛感，但這與熒光素鈉注射到血管外出現(xiàn)劇烈疼痛不同，同時(shí)在注射部位沒(méi)有發(fā)現(xiàn)滲液、腫脹，故不存在熒光素鈉注射到血管外的可能。

楊怡[3]在FFA 不良反應(yīng)觀察研究現(xiàn)狀概述中簡(jiǎn)單提到“誤注動(dòng)脈”，但沒(méi)有詳細(xì)記錄，本例FFA 誤將熒光素鈉注射液注入肱動(dòng)脈內(nèi)，臨床上表現(xiàn)為前臂和手部全部明顯黃染，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，黃染逐漸減輕直至消退，未發(fā)現(xiàn)與靜脈注射不同的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)未造成眼底圖像改變，對(duì)臨床應(yīng)用沒(méi)有造成影響。為避免穿刺誤入肱動(dòng)脈，針對(duì)血管條件差的患者，盡量選擇年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺操作，選擇血管時(shí)細(xì)致耐心，操作做到熟練、穩(wěn)、準(zhǔn)、快[7]；同時(shí)做好患者的思想工作，減輕患者的緊張情緒，以避免因情緒緊張?jiān)斐裳墀d攣、血管充盈度不夠?qū)е麓┐淌8]。