趙歡歡，周會芳，侯莉莉

［漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院（漯河市骨科醫(yī)院）骨科，河南 漯河462000］

肱骨近端骨折是臨床常見骨骼類型，多發(fā)于老年人，且在老年人中的發(fā)病率僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折及髖部骨折［1］。手術(shù)是肱骨近端骨折首選治療方案，且隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、更利于術(shù)后恢復(fù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中［2］。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO）是常用的一種術(shù)式，可在最小損傷下，對骨折部位進(jìn)行復(fù)位和固定，療效明顯［3-4］。但仍有部分患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，因此尋求導(dǎo)致肱骨近端骨折患者M(jìn)IPPO 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的影響因素，并予以有效干預(yù)尤為重要?；诖耍狙芯恐荚谔接戨殴墙斯钦刍颊進(jìn)IPPO 治療后肩關(guān)節(jié)功能的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，選擇漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院2018 年8 月至2020 年3 月收治的80 例肱骨近端骨折患者，所有患者均經(jīng)影像學(xué)確診為肱骨近端骨折，同意MIPPO 治療，且符合手術(shù)指征，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 分組方法

通過電話隨訪或家訪的方式，于術(shù)后6 個月，采用肩關(guān)節(jié)Neer 評分［5］評估患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該量表包括疼痛、功能、運(yùn)動范圍、解剖，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，71～79 分為中，≤70 分為差。將分?jǐn)?shù)<70 分患者納為肩功能恢復(fù)不良，將分?jǐn)?shù)≥70 分患者納為肩功能恢復(fù)良好。

1.3 基線資料調(diào)查

設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，記錄所有患者年齡（≤60 歲，>60 歲）、性別、體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）、是否合并糖尿病［6］、是否合并骨質(zhì)疏松［經(jīng)雙能X 線BMD 測量儀（深圳市艾克瑞電氣有限公司，型號AKDX-09W）診斷，T 值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松］、骨折NEER 分型（Ⅱ型，Ⅲ～Ⅳ型）、受傷至手術(shù)時間（≤3 h,>3 h）、是否存在肩袖損傷、手術(shù)入路（胸-三角肌入路，劈三角肌入路）、內(nèi)固定是否取出、切口長度（<10 cm、≥10 cm）、手術(shù)時間（<4 h、≥4 h）、術(shù)后切口是否發(fā)生感染、復(fù)位質(zhì)量（滿意、不滿意），旨在找出肱骨近端骨折患者M(jìn)IPPO 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)多項(xiàng)Logistic 回歸分析找出可能的影響因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肱骨近端骨折患者M(jìn)IPPO 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

80 例經(jīng)MIPPO 治療6 個月后，19 例患者肩關(guān)節(jié)功能不良，占23.75%；61 例患者肩功能恢復(fù)良好，占76.25%。

2.2 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，經(jīng)MIPPO 治療后肩功能恢復(fù)不良不受性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病、受傷至手術(shù)時間、是否存在肩袖損傷、手術(shù)入路、內(nèi)固定是否取出、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后切口是否發(fā)生感染影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但可能受是否合并骨質(zhì)疏松、骨折NEER 分型、復(fù)位質(zhì)量影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 單因素分析（例）

續(xù)表1

2.3 肱骨近端骨折患者M(jìn)IPPO 治療后肩功能恢復(fù)不良影響因素的多項(xiàng)Logistic 回歸分析

經(jīng)多項(xiàng)Logistic 回歸分析顯示，合并骨質(zhì)疏松、骨折NEER 分型為Ⅲ～Ⅳ型、復(fù)位質(zhì)量不滿意是肱骨近端骨折患者M(jìn)IPPO 治療后肩功能恢復(fù)不良的影響因素1,P<0.05）。見表2。

表2 多項(xiàng)Logistic 回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備以及科技的發(fā)展，MIPPO 在臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛，成為肱骨近端骨折患者首選治療方式。該手術(shù)方式可縮小切口長度，降低手術(shù)對患者機(jī)體損傷，從而更利于機(jī)體恢復(fù)［7-8］。但仍有部分患者經(jīng)手術(shù)治療后，其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，直接影響日常生活以及工作，因此應(yīng)盡快尋找肱骨近端患者M(jìn)IPPO 治療后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不良的影響因素，為臨床制定干預(yù)措施提供依據(jù)，以保證患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，肱骨近端骨折患者M(jìn)IPPO治療后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不良可能受合并骨質(zhì)疏松、骨折NEER 分型為Ⅲ～Ⅳ型、復(fù)位質(zhì)量不滿意影響。分析原因如下：骨質(zhì)疏松患者骨密度較低，使得內(nèi)固定對骨折的把持作用低，降低軸向抗壓作用，導(dǎo)致局部發(fā)生短縮，從而影響肱骨骨折處血供，不利于術(shù)后肩功能恢復(fù)［9］。針對該種情況，應(yīng)加強(qiáng)患者鈣補(bǔ)充，提高骨密度，加快骨折愈合，保證術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)速度和質(zhì)量。骨折類型直接反映了患者損傷程度，如骨折移位和粉碎程度、骨折周圍軟組織損傷程度、骨折塊血供破壞程度等，骨折程度越嚴(yán)重，治療難度隨之加大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較差［10-11］。針對該種情況，對于骨折程度嚴(yán)重患者，應(yīng)重視術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充及康復(fù)鍛煉，以保證肩關(guān)節(jié)功能可快速恢復(fù)。骨折端復(fù)位質(zhì)量是手術(shù)治療可控因素，對骨折后血供重建有一定影響。若骨折端重建不滿意，則可直接影響肱骨頭頸血供，任何原因的不良骨折復(fù)位，都可增加術(shù)后骨折不愈合概率，進(jìn)而影響術(shù)后骨折部位愈合，不利于肩關(guān)節(jié)恢復(fù)［12］。針對該種情況，醫(yī)者應(yīng)加強(qiáng)自身技能，于肱骨近端骨折手術(shù)中，應(yīng)重視以下幾點(diǎn)：①頸干角：該角重建情況與患者術(shù)后恢復(fù)程度有密切關(guān)系，該角>5°，術(shù)后則會發(fā)生肱骨頭塌陷，增加內(nèi)固定失敗率［13-14］；②內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性。術(shù)后骨折處愈合速度和術(shù)后肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的支撐能力有關(guān)［15］。因此術(shù)中應(yīng)盡可能降低頸干角，提高內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，盡可能保證解剖復(fù)位的質(zhì)量，最大程度改善骨折部位血供，促進(jìn)骨折愈合，加快肩功能恢復(fù)。

綜上所述，肱骨近端骨折患者M(jìn)IPPO 治療后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不良可能受合并骨質(zhì)疏松、骨折NEER分型、復(fù)位質(zhì)量不滿意的影響。