李福民，李豐林，蔣自樂，坎 旭

1 張掖市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 張掖734000；2 民樂縣中醫(yī)醫(yī)院

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA），是中老年最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的損傷為基本病理特征，是導(dǎo)致肢體殘障最常見的慢性骨關(guān)節(jié)疾病［1］。本病屬中醫(yī)“膝痹病”“骨痹”“痹癥”“筋痹”范疇，發(fā)病率高，好發(fā)于中老年人群，并且隨人口老齡化進(jìn)程的加劇，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，并反復(fù)發(fā)作，持續(xù)進(jìn)展，給患者帶來較大痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中藥內(nèi)服是治療KOA 的有效方法，但中藥內(nèi)服往往起效慢，短期內(nèi)特別是住院期間不能迅速改善患者癥狀體征如疼痛、腫脹、晨僵等。而中藥膏劑外敷透皮給藥能提高臨床療效，短期內(nèi)緩解癥狀，且安全、方便。本研究運(yùn)用院內(nèi)自制中藥膏劑“活血通絡(luò)膏”聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2016年7～12月就診于民樂縣中醫(yī)醫(yī)院的風(fēng)寒濕痹型KOA患者60例按照掛號順序運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30 例，對照組中男7 例，女23 例；年齡（56.2±9.82）歲；觀察組中男9例，女21例；年齡（55.5±8.39）歲。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：1）近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；2）X 線示骨贅形成；3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；4）年齡大于40歲；5）晨僵不超過30 min；6）膝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動有捻發(fā)音。滿足1）+2）項或1）+3）+5）+6）項或1）+4）+5）+6）項者可診斷KOA。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局2010年膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）診療方案［3］有關(guān)風(fēng)寒濕痹證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕痹型者；2）接受隨機(jī)分組的結(jié)果，按時得到藥物治療；3）本試驗前1 周內(nèi)未接受過其他藥物或方法治療者；4）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜35 kg/m2；5）患側(cè)膝關(guān)節(jié)在平地行走時，每天平均視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）為2～9 分；6）受試者在完全了解本試驗性質(zhì)、本人疾病性質(zhì)、受試藥物特性、試驗方法和過程、參加本試驗可能帶來的風(fēng)險和受益，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）并發(fā)其他骨?。ㄏス切越Y(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕性或免疫性膝關(guān)節(jié)炎）者；2）合并外傷者；3）膝局部并發(fā)扭挫傷或其他部位皮損或嚴(yán)重感染而腫脹者；4）合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能損害、免疫缺陷、糖尿病、血液病或精神障礙者；5）妊娠或哺乳期婦女；6）體質(zhì)量超重者［體質(zhì)量＞標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）（身高（cm）-105）×1.3］；7）接受類固醇、抗生素或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等治療而影響療效判定者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患側(cè)膝關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，操作方法：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，以膝關(guān)節(jié)骸骨外緣中點部位為進(jìn)針點（可用指甲在皮膚上做標(biāo)記），常規(guī)消毒穿刺點，用5 mL注射針頭刺入關(guān)節(jié)腔，回抽有積液者先將其抽盡，換上裝有玻璃酸鈉的注射器，緩慢注入2 mL，拔出針頭后，絡(luò)合碘消毒穿刺點，以無菌敷料覆蓋針孔。然后緩慢被動活動膝關(guān)節(jié)6～10 次，使其均勻涂布于膝關(guān)節(jié)面上。每周注射1次，連續(xù)5周為1個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上外敷自制“活血通絡(luò)膏”。藥物組成：防風(fēng)30 g，荊芥30 g，羌活30 g，獨活30 g，當(dāng)歸20 g，桑寄生50 g，附子20 g，制草烏20 g，細(xì)辛10 g，僵蠶10條，丹參10 g，延胡索30 g，伸筋草30 g，冰片30 g，月桂氮酮15 g，松香500 g，植物油250 g。上藥打粉混合后用適量菜籽油加松香少許，共同熬制成膏狀，加入透皮劑收膏，適量涂于無紡布成膏，共制成膏藥100 貼備用。用時貼于患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛部位，若局部無明顯發(fā)癢可每3天換藥1次，連續(xù)5周為1個療程，治療期間患肢制動，合并關(guān)節(jié)腔積液患者行關(guān)節(jié)腔灌洗及抽液后再行治療。

1.5.3 注意事項 兩組患者治療及隨訪期間均禁用其他任何治療KOA 的藥物與物理療法。囑患者治療期間適當(dāng)休息，同時鼓勵患者練習(xí)直腿抬高運(yùn)動，避免屈膝30o～60o的負(fù)重關(guān)節(jié)活動，避免久站、久蹲，肥胖患者應(yīng)控制體質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)保暖，避風(fēng)寒，必要時可佩戴護(hù)膝。

1.6 觀察指標(biāo)1）分別在治療前、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后第6 周及第12 周，采用VAS 評分法評估患者平地行走時的疼痛程度；采用WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評估膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能。根據(jù)中醫(yī)證候量化積分表對患者臨床癥狀進(jìn)行評分。中醫(yī)證候包括主癥（關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、喜暖畏寒），次癥（晨僵、關(guān)節(jié)活動不利）。2）分別在治療前及治療結(jié)束后第12 周，檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］中中醫(yī)證候積分分級量化評分表，1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%＜療效指數(shù)＜95%；3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%＜療效指數(shù)≤70%；4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)不足30%。

療效指數(shù)（尼莫地平法）=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，療效比較采用Ridit 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組治愈、顯效、有效、無效及總有效率分別為6例、16例、6例、2例及93.3%（28/30），對照組分別為3例、8例、15例、4例及86.7%（26/30），總有效率觀察組高于對照組（P＜0.05）。

2.2 VAS 評分治療結(jié)束時及治療結(jié)束后第6周、第12 周觀察組VAS 評分與治療前及治療后對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜O.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s） 分

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s） 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；▲表示與觀察組比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)30 30治療前6.23±0.88 6.38±0.93治療結(jié)束時4.66±0.67△5.31±0.70△▲治療結(jié)束后第6周3.60±0.66△4.40±0.76△▲治療結(jié)束后第12周2.57±0.62△3.53±0.63△▲

2.3 WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分治療結(jié)束時、治療結(jié)束后第6 周及第12 周觀察組WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分與治療前比較及治療后對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜O.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（±s） 分

表2 兩組患者治療前后WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較（±s） 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；▲表示與觀察組比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組例數(shù)30 30治療前41.8±4.50 42.5±4.47治療結(jié)束時25.0±4.02△32.6±4.88△▲治療結(jié)束后第6周18.1±3.91△22.8±4.20△▲治療結(jié)束后第12周10.2±2.47△14.0±3.18△▲

2.4 中醫(yī)證候總積分中醫(yī)證候分級量化評分在治療結(jié)束時、治療結(jié)束后第6 周及第12 周觀察組分別與治療前及治療后對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜O.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候分級量化評分比較（±s） 分

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候分級量化評分比較（±s） 分

注：△表示與治療前比較，P＜0.05；▲表示與觀察組比較，P＜0.05

組 別觀察組對照組例數(shù)30 30治療前23.8±2.22 24.4±2.59治療結(jié)束時16.5±1.92△19.0±1.87△▲治療結(jié)束后第6周9.71±1.66△12.2±2.13△▲治療結(jié)束后第12周5.32±1.35△8.26±1.44△▲

2.5 安全性在治療及隨訪期間，兩組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生（藥物過敏、胃腸道反應(yīng)、局部腫痛加劇等）。觀察組ALT、AST、BUN及SCr治療后第12 周分別與治療前及對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞O.05），表明兩組治療方法試驗期間均未見肝、腎毒性。見表4。

表4 兩組患者治療前后ALT、AST、BUN及SCr比較（±s）

表4 兩組患者治療前后ALT、AST、BUN及SCr比較（±s）

注：△表示與治療前比較，P＞0.05；▲表示與觀察組比較，P＞0.05

組 別觀察組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）37.2±8.38 36.1±9.82△38.3±8.98 37.2±9.01△▲AST（U/L）32.6±8.79 33.1±9.10△31.8±8.80 32.7±9.82△▲BUN（mmol/L）6.52±0.89 6.61±0.91△6.56±0.87 6.47±0.93△▲SCr（μmol/l）81.5±10.08 79.6±10.01△80.6±10.01 81.8±9.88△▲

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA），也稱退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病，是由于關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞以及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組異質(zhì)性疾?。?］。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)疏松、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等［6］，好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱等關(guān)節(jié)。其中KOA最常見。《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！币蛎駱房h處西北高原地區(qū)，海拔較高，其生態(tài)環(huán)境相對寒冷，結(jié)合臨床有關(guān)報道［7］，風(fēng)寒濕痹型為臨床常見證型。

目前西醫(yī)治療本病多采用非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素及使用改善病情類藥物，軟骨保護(hù)劑如雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等，必要時手術(shù)治療。西藥治療雖能及時控制癥狀，緩解病情，但部分藥物副作用大，老年人因胃腸耐受性差，或伴有其他慢性病，不愿意接受西藥治療，造成病情反復(fù)［8］?；贙OA最主要的病理改變?yōu)榫窒扌?、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨損傷，能否有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善該病進(jìn)程，在KOA 的治療和與預(yù)防中有重要意義。研究證實向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高分子量玻璃酸鈉可恢復(fù)滑液及關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的粘彈性（即流變學(xué)特性），緩解滑膜炎癥以及減少病理性關(guān)節(jié)液的滲出，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，增加膝關(guān)節(jié)活動度，同時能改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，為滑膜自身合成高分子量透明質(zhì)酸創(chuàng)造條件，減輕軟骨的破壞和促進(jìn)受損軟骨修復(fù)，延緩病情［9］。連續(xù)5 周關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能持久緩解疼痛，并能改善KOA 的病情發(fā)展［10］。然而，近年來薈萃分析認(rèn)為盡管滑液的黏彈性能得到提高，但沒有解決KOA 的發(fā)病機(jī)制中其他重要因素，如生化、代謝或炎癥因子等［11］?；谝陨媳尘?，本研究旨在驗證中西醫(yī)聯(lián)合治療KOA的優(yōu)勢，為多中心臨床驗證及推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也?！逼洳±硖攸c：痹，閉也，指經(jīng)絡(luò)阻滯，營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)不通；基本病機(jī)由于中老年患者陽氣漸弱，加之長期勞損外之寒邪乘機(jī)侵入機(jī)體，滯留關(guān)節(jié)，繼而出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯之疼痛，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大、疼痛、屈伸不利等癥狀。證屬正虛邪實，治宜逐風(fēng)、祛寒、利濕。我院自制“活血通絡(luò)膏”中以防風(fēng)、荊芥為君，防風(fēng)祛風(fēng)解表，除濕止痙；荊芥祛風(fēng)解表，透疹止血。獨活、羌活祛風(fēng)勝濕通絡(luò)為臣，配當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，共奏通經(jīng)活絡(luò)、活血熄風(fēng)、散寒鎮(zhèn)痛之功效。細(xì)辛補(bǔ)火助陽，活血通經(jīng)，散寒止痛。附子、生草烏溫經(jīng)通絡(luò)止痛；因經(jīng)絡(luò)閉塞之不通，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能氣通血和，寒去凝開，經(jīng)行絡(luò)暢而諸痛盡消［12］。因此用僵蠶一味達(dá)到搜人筋之風(fēng)濕，祛皮里膜外凝結(jié)之癍毒功效。元胡性溫，味辛苦，是行氣止痛、活血化瘀之妙品。諸藥相伍熬制成膏膝關(guān)節(jié)外敷，共奏除濕止痛、溫陽散寒、活血通絡(luò)、搜瘥剔毒之功。

本研究顯示，通過活血通絡(luò)膏外敷的透皮療法與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的聯(lián)合運(yùn)用，不僅能通絡(luò)止痛，還可祛風(fēng)除濕、溫里散寒，短期內(nèi)緩解癥狀，標(biāo)本兼治。療效優(yōu)于單純膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，并且有良好的安全性?？梢?，中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有其獨特優(yōu)勢［13］，具有“由表透里、舒筋通絡(luò)、除痹止痛”的特點，值得臨床推廣。