馬曉剛，孫書焰

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海200032

糖尿病是內(nèi)分泌科最常見的疾病，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占糖尿病總?cè)藬?shù)的90%以上，其發(fā)病率仍在逐年增高，嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量［1］。T2DM患者體內(nèi)胰島素相對缺乏，臨床主要口服降糖藥和對癥治療［2］。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指人體蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，多種代謝紊亂集于一身［3］。隨著生活方式的改變，中國代謝綜合征的發(fā)病率逐年增加［4］。T2DM 合并MS 是內(nèi)分泌科的高危疾病，臨床主要采用調(diào)脂、降糖等對癥治療，但療效有待提高。清熱降濁方有降糖調(diào)脂的功效，阿托伐他汀是常見的降脂藥。血清性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）是運輸性激素的載體，與T2DM和MS關(guān)系密切。本研究主要探討清熱降濁方聯(lián)合阿托伐他汀治療T2DM 合并MS 的療效及對CK-MB、SHBG 水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017年1月至2018年9月于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院就診的T2DM 合并MS患者100例按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組中男30例，女20例；年齡40～65 歲，平均（54.2±5.6）歲；糖尿病病程1～10年，平均（3.4±0.6）年。觀察組中男28 例，女21 例；年齡40～65 歲，平均（54.6±5.2）歲；糖尿病病程1～9年，平均（3.5±0.6）年。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 納入標準1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2010年版》中關(guān)于T2DM 的診斷標準［5］；2）MS 診斷符合文獻［6］中MS 診斷標準；3）認知功能正常［6］；4）知情同意。

1.3 排除標準1）惡性腫瘤者；2）嚴重并發(fā)癥者；3）免疫系統(tǒng)疾病者；4）糖尿病急性并發(fā)癥者。

1.4 治療方法兩組患者均接受糖尿病健康教育、合理運動等建議。對照組口服阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國藥準字：H20051408，規(guī)格：20 mg×14 s）20 mg，每日1 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用清熱降濁方（桑白皮、知母、黃連、苦瓜、干姜、紅花、酸棗仁等，140 g/劑），每日1 劑，水煎200 mL，分兩次服用。共治療15周。

1.5 觀察指標記錄兩組患者治療前后體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.5.1 血糖血脂 治療前后采集兩組患者清晨7點靜脈血5 mL，采用全自動生化儀檢測甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、空 腹 血 糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PG）。

1.5.2 胰島β細胞及血管內(nèi)皮細胞功能 利用HOMA 計算器計算兩組患者治療前后胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model of insulin resistance index，HOMA-IR）；采用放射免疫法檢測內(nèi)皮素1（endothelin 1，ET-1）水平；采用硝酸還原法檢測血清一氧化氮（nitric oxide，NO）水平。

1.5.3 CK-MB、SHBG 水平 使用生化分析儀檢測血清性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）水平，使用上海藍基科技有限公司提供的肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)試劑盒檢測血清CK-MB水平。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)量和BMI干預后兩組患者體質(zhì)量和BMI較干預前降低，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后體質(zhì)量和BMI比較（±s）

表1 兩組患者治療前后體質(zhì)量和BMI比較（±s）

注：*表示與干預前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)50 50體質(zhì)量（kg）干預前75.69±12.36 76.12±12.28 0.175 0.862干預后71.22±10.25*65.31±10.26*2.882 0.005 BMI（kg/m2）干預前28.69±3.57 28.71±3.55 0.028 0.978干預后25.67±3.67*22.12±3.34*5.059 0.000

2.2 血糖血脂干預后兩組患者TG、TC、HDL-C、FPG、2 h PG均較干預前改善，且觀察組TG、TC、FPG、2 h PG 低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血糖、血脂比較（±s） mmol/L

表2 兩組患者治療前后血糖、血脂比較（±s） mmol/L

注：*表示與干預前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)50 50 TG干預前3.21±0.42 3.24±0.41 0.361 0.719干預后2.11±0.37*1.54±0.32*8.239 0.000 TC干預前5.85±0.39 5.86±0.41 0.125 0.901干預后4.75±0.33*4.22±0.31*8.277 0.000 HDL-C干預前0.95±0.19 0.93±0.21 0.499 0.619干預后1.21±0.23 1.48±0.33 4.746 0.000 FPG干預前8.82±1.22 8.83±1.43 0.038 0.970干預后7.15±0.98*6.13±0.88*5.476 0.000 2 h PG干預前12.45±2.21 12.46±2.28 0.022 0.982干預后9.33±1.62*8.41±1.32*3.113 0.002

2.3 胰島β細胞功能、血管內(nèi)皮細胞功能干預后兩組患者HOMA-β、HOMA-IR、ET-1、NO 較干預前改善，觀察組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后胰島β細胞及血管內(nèi)皮細胞功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后胰島β細胞及血管內(nèi)皮細胞功能比較（±s）

注：*表示與干預前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)50 50 HOMA-β干預前23.12±3.52 22.99±3.45 0.187 0.852干預后45.31±4.56*52.56±4.42*8.073 0.000 HOMA-IR干預前3.41±0.52 3.36±0.61 0.077 0.939干預后2.42±0.33*1.52±0.35*13.230 0.000 ET-1（ng/L）干預前10.02±1.22 10.04±1.23 0.082 0.935干預后5.68±0.72*3.43±0.88*13.993 0.000 NO（μmol/L）干預前68.56±10.23 68.98±10.31 0.204 0.838干預后90.12±12.38*98.32±15.45*2.929 0.004

2.4 CK-MB與SHBG水平干預后兩組患者CK-MB與SHBG 水平較干預前均改善，觀察組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后CK-MB與SHBG水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后CK-MB與SHBG水平比較（±s）

注：*表示與干預前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組tP例數(shù)50 50 CK-MB（U/L）干預前32.33±7.21 32.78±7.08 0.315 0.754干預后28.61±7.12*22.34±7.35*4.333 0.000 SHBG（nmol/L）干預前29.32±9.15 29.36±9.24 0.022 0.983干預后35.41±9.26*40.28±9.47*2.600 0.011

3 討論

T2DM 多發(fā)生于成年人，是最常見的糖尿病類型，隨著人口老齡化和生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升［7-8］。T2DM患者多有較為明顯的家族史，多數(shù)30歲以后發(fā)病，目前認為T2DM與遺傳、環(huán)境、生活方式等因素有關(guān)［9］。MS 病因尚不明確，目前認為其與遺傳、免疫等多種因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)為肥胖、脂代謝異常、胰島素抵抗等［10］。T2DM 患者多有血糖、血脂異常，胰島素抵抗明顯，通常多數(shù)患者合并MS［11-12］。T2DM 合并MS 患者臨床治療效果不佳，且容易合并心血管疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量［13］。研究表明，胰島β細胞功能障礙、血管內(nèi)皮細胞功能減退是T2DM 及各類慢性病進展的重要因素［14］。心臟和腎臟損害是T2DM 合并MS 患者常見的并發(fā)癥，患者可因心臟結(jié)構(gòu)和功能異常出現(xiàn)心肌缺血或損傷，CK-MB釋放增加。

阿托伐他汀屬他汀類降脂藥，可抑制TC 合成，提高HDL-C，同時可保護血管內(nèi)皮細胞功能。阿托伐他汀可保護血管內(nèi)皮細胞，改善心肌缺血。清熱降濁方中桑白皮清肺火；黃連、苦瓜清熱化濁；知母清胃、腎火；桑白皮、知母、黃連聯(lián)用可瀉三焦實熱和虛火；紅花活血通脈。研究表明，黃連在緩解胰島素抵抗方面效果優(yōu)越［15］。

本研究結(jié)果表明，干預后兩組患者體質(zhì)量和BMI較干預前降低，觀察組體質(zhì)量和BMI低于對照組。兩組患者血糖血脂均較干預前改善，且觀察組TG、TC、FPG、2 h PG均低于對照組，HDL-C高于對照組（P＜0.05）。提示聯(lián)合治療有助于降低T2DM合并MS患者的體質(zhì)量，改善患者的BMI和血糖、血脂。分析其原因，阿托伐他汀具有較好降低TC，提高HDL-C 的作用，清熱降濁方中黃連有助于改善胰島素抵抗，改善患者血糖。T2DM合并MS患者病位在胃和肝，而多食少動導致食物郁積，體質(zhì)量增加，清熱降濁方中知母、黃連能夠有效開郁清熱，降低患者體質(zhì)量，改善BMI。李家麗等［16］研究表明，清熱降濁方有助于改善T2DM 痰濁瘀阻證合并血脂異常，與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果表明干預后觀察組HOMA-β、HOMA-IR、ET-1、NO及CK-MB、SHBG 水平較干預前改善，且觀察組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示聯(lián)合治療有助于改善胰島β 細胞及血管內(nèi)皮細胞功能，提高SHBG 及CK-MB 表達水平，原因可能為：T2DM 合并MS 患者的疾病特征是高血糖和胰島素抵抗，改善胰島素抵抗對T2DM合并MS患者具有重要意義。中醫(yī)認為，T2DM 合并MS 患者陰虛燥熱，肝膽胃火熱盛。清熱降濁方全方清熱利濕，有滌痰祛瘀的效果。清熱降濁方中紅花活血通脈，而阿托伐他汀能保護血管內(nèi)皮細胞功能，因此觀察組ET-1、NO 及CK-MB 改善明顯。李彥平等［17］研究表明，SHBG 與BMI、HOMA-IR、TG 和TC 負相關(guān)，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，清熱降濁方聯(lián)合阿托伐他汀對T2DM合并MS患者的病情有改善作用，能改善患者胰島β 細胞功能、血管內(nèi)皮細胞功能，降低CK-MB表達水平，提高SHBG表達水平。