趙 騫，何松蔚

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內科綜合一病房，北京100045

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）表現(xiàn)為侵害皮膚及身體其他臟器的毛細血管、細小動脈的過敏性炎性血管病變，是兒科常見疾病。臨床表現(xiàn)主要包括可觸性紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛、腎炎等。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為皮膚型、關節(jié)型、腹型、腎型、混合型。其中腹型HSP 以消化道不適癥狀為主，表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛、便血，或者便潛血檢測呈陽性，癥狀嚴重的可能出現(xiàn)腸套疊、消化道出血、腸壞死、腸穿孔等危重并發(fā)癥［1］。多數(shù)腹型HSP 患兒就診主訴是腹痛。腹型過敏性紫癜患兒的治療通常以激素作為首選用藥，可在短期內快速控制疾病進展，但容易復發(fā)，且激素應用時間較長，影響兒童發(fā)育。首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院根據(jù)幾代專家的經(jīng)驗總結，制定了中西醫(yī)治療HSP 的系統(tǒng)診療常規(guī)。為了進一步總結兒童腹型HSP 的發(fā)病特征和證候學規(guī)律，更好指導中醫(yī)辨證治療，制定標準化診療方案，現(xiàn)采用因子分析方法分析435 例患兒的證素分布特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料病例來源為首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內科綜合病房腹型HSP患兒，共435例；收集時間為2016年8月至2018年12月。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準依據(jù)《血液病診斷及療效標準》［2］擬定。中醫(yī)診斷標準依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］擬定。

1.3 納入標準1）符合腹型HSP 的典型臨床癥狀以及上述中西醫(yī)診斷標準。2）年齡小于18 歲。3）告知患兒家屬，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準合并心、腦、腎、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴重臟器疾病，或合并惡性病變的患兒。

1.5 癥狀及體征規(guī)范參照《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》［4］《中華人民共和國行業(yè)標準·中醫(yī)病證分類代碼》［5］《中國中醫(yī)藥學主題詞表》［6］，同時查閱、檢索相關文獻，對兒童腹型HSP 的臨床癥狀表現(xiàn)描述進行標準化處理，使每一個癥狀條目具有實際的、明確的內涵，共同構成“兒童腹型過敏性紫癜中醫(yī)體征、癥狀條目池”。整理后的條目經(jīng)本專業(yè)權威專家論證，共得出36 個密切相關的癥狀體征，其中主癥：惡心嘔吐、腹痛、便血（或者便潛血檢測呈陽性）；兼癥：面色晦暗、肌膚甲錯、口唇青紫、舌質暗（或有瘀斑）、疼痛有定處、澀脈；脘腹或胸脅脹痛、太息、噯氣、腸鳴、情緒變化加劇、弦脈；脘腹痞滿、身重體倦、口苦身熱、口渴而飲水不多、面目或身體皮膚發(fā)黃、尿黃而少、舌苔黃膩、濡數(shù)脈；盜汗潮熱、五心煩熱、口干咽燥、舌質紅苔少、細數(shù)脈；顏面蒼白、口唇及舌質色淡、突然起立時眼前昏暗、細脈；畏寒或者肢體發(fā)涼、大便溏且小便清長、舌質淡苔水潤、沉遲脈。

1.6 調查內容收集一般資料包括：姓名、性別、年齡、出生日期、發(fā)病日期、發(fā)病誘因、過敏史等，以及病程、輕重程度、治療經(jīng)過、證候診斷等。每個患兒均由經(jīng)過培訓的醫(yī)師填寫《腹型過敏性紫癜臨床調查表》，準確收集臨床相關資料，并把量化處理后的資料錄入電腦，經(jīng)兩人校準、核對，建立“兒童腹型過敏性紫癜中醫(yī)證素研究數(shù)據(jù)庫”。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，由專門數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員應用因子分析方法進行分析。

2 結果

2.1 一般資料本研究共收集兒童腹型HSP 435例，其中男239 例，女196 例；年齡最大17 歲8 個月，最小3歲4個月，平均（8.67±2.12）歲；病程最短3天，最長8.7個月，平均（4.28±1.17）個月。

2.2 癥狀因子本研究對數(shù)據(jù)庫中兒童腹型HSP 36 個體征及癥狀進行了因子分析。把特征根＞1 作為公因子的納入標準，本組數(shù)據(jù)共有公因子6 個，其中第1 個公因子F1 特征根是5.964，可以解釋總變異的19.741%。之后的公因子依次遞減，第6 個公因子F6 特征根是1.487，可以解釋總變異的7.743%。F1～F6 個公因子可以累計解釋總變異的76.568%，即6個公因子方差百分比的和為76.568%。

6 個公因子各自關聯(lián)了不同的變量，體現(xiàn)不同的癥狀體征群。F1：脘腹或胸脅脹痛、太息、噯氣、腸鳴、情緒變化加劇、弦脈；F2：面色晦暗、肌膚甲錯、口唇呈青紫、舌質暗（或有瘀斑）、疼痛有定處、澀脈；F3：畏寒或者肢體發(fā)涼、大便溏且小便清長、舌質淡苔水潤、沉遲脈；F4：盜汗潮熱、五心煩熱、口干咽燥、舌質紅苔少、細數(shù)脈；F5：脘腹痞滿、身重體倦、口苦身熱、口渴而飲水不多、面目或身體皮膚發(fā)黃、尿黃而少、舌苔黃膩、濡數(shù)脈；F6：顏面蒼白、口唇及舌質色淡、突然起立時眼前昏暗、細脈?？梢奆1與氣滯證素相吻合，F(xiàn)2與血瘀證素吻合，F(xiàn)3 與陽虛證素吻合，F(xiàn)4 與陰虛證素吻合，F(xiàn)5與濕熱證素吻合，F(xiàn)6與血虛證素吻合。見表1。

表1 公因子（特征根＞1）對總變異解釋情況

2.3 證素分布及組合特征

2.3.1 整體分布特征 上述6 個證素在本研究中出現(xiàn)的例數(shù)和比例由高到低依次是：血瘀（238例，54.71%）＞氣滯（202 例，46.44%）＞濕熱（185例，42.53%）＞陰虛（149 例，34.25%）＞血虛（104例，23.91%）＞陽虛（67 例，15.40%）。提示血瘀、氣滯和濕熱是兒童腹型HSP 的主要證素特征。見表2。

2.3.2 不同證素與病情輕重程度的關系 435例HSP 患兒，病情按輕度、中度、重度分級，其中輕度154例，中度142例，重度139例。見表2。

表2 不同證素與病情輕重程度的關系

2.3.3 證素組合分布 1 個證素單獨出現(xiàn)107例，占24.60%；2個證素同時出現(xiàn)279例，占64.14%；3 個證素同時出現(xiàn)91 例，占20.92%；4 個證素同時出現(xiàn)7 例，占1.61%。以2 個證素組合和單個證素最常見；單個證素單獨出現(xiàn)以血瘀最常見，占25.23%，其次是氣滯（21.50%）和陰虛（20.56%）。2個證素組合以氣滯+血瘀最常見，占26.16%，其次是血瘀+濕熱（22.94%）和氣滯+濕熱（18.28%）。見表3。

表3 單個及2個證素組合分布情況

3 討論

兒童HSP 臨床表現(xiàn)為侵害皮膚及身體其他臟器的毛細血管、細小動脈的炎性血管病變［7］。本病發(fā)病的原因可能與藥物副作用、病原體感染、過敏反應等有關，諸多因素致身體內形成循環(huán)免疫復合物（如IgA、IgG 等），并沉積在真皮上層的毛細血管管壁，從而誘發(fā)血管炎性病變。

所謂證素，就是采用證候辨識（包括癥狀、體征和其他臨床信息）的方法，來確定疾病的病位、病性［8］。所以說證素是構成證候名稱的最基本要素。因此，確定證素的過程，對準確判斷證候起關鍵作用［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童腹型HSP 的證素主要為：氣滯、血瘀、陽虛、陰虛、濕熱、血虛6 個證素。出現(xiàn)的頻率由高到低依次是：血瘀（54.71%）＞氣滯（46.44%）＞濕熱（42.53%）＞陰虛（34.25%）＞血虛（23.91%）＞陽虛（15.40%）。說明血瘀、氣滯和濕熱是兒童腹型HSP的主要證素特征。

腹型HSP 患兒的主要證素，輕度是氣滯、血瘀；中度是氣滯、濕熱、血瘀；重度是血瘀、濕熱。說明疾病的發(fā)展程度不同證素分布特點也不同，治療方案也應該有不同側重。而血瘀證素在本病的各個程度中占主要地位，是最主要的證素特征。

兒童腹型HSP 的證素組合中2 個證素同時出現(xiàn)279 例，占64.14%，為最多；其次是1 個證素單獨出現(xiàn)107 例，占24.60%；3 個證素同時出現(xiàn)91例，占20.92%；4 個證素同時出現(xiàn)7 例，占1.61%；未發(fā)現(xiàn)4 個以上證素相兼情況。2 個證素組合中又以氣滯+血瘀最常見，占26.16%，其次是血瘀+濕熱（22.94%）和氣滯+濕熱（18.28%）。單個證素單獨出現(xiàn)以血瘀最常見，占25.23%，其次是氣滯（21.50%）和陰虛（20.56%）。每種組合都有其各自的特點，如氣滯+血瘀兩種證素相兼的腹型HSP 患兒通常表現(xiàn)為面色晦暗、脘腹或胸脅脹痛或刺痛、肌膚甲錯、太息、噯氣、口唇呈青紫、舌質暗（或有瘀斑）、脈弦澀等。

本研究發(fā)現(xiàn)，兒童腹型HSP 的主要證素是血瘀、氣滯、濕熱，主要證候包括氣滯血瘀證、血瘀濕熱證、氣滯濕熱證。因此治療當以活血化瘀、行氣導滯和清熱化濕為主要治法。