黃 靖，陳憲澤，林嘉玲

(福建中醫(yī)藥大學 人文與管理學院，福建 福州 350122)

“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理是指將云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動互聯(lián)網(wǎng)等信息技術成果應用于社區(qū)，開展健康教育、健康監(jiān)測、遠程醫(yī)療、健康信息采集、評估和分類等慢性病管理服務內(nèi)容，以滿足社區(qū)居民個性化的健康服務需求，優(yōu)化和創(chuàng)新社區(qū)慢性病管理服務模式。隨著人們健康管理意識的不斷提高以及互聯(lián)網(wǎng)應用的普及，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康領域加速深度融合。2020年4月，中國互聯(lián)網(wǎng)絡信息中心發(fā)布第45次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示，截至2020年3月，我國網(wǎng)民規(guī)模達9.04億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達64.5%；5G部署全面開展，實現(xiàn)遠程醫(yī)療在高可靠、低延遲場景下的應用；即時通信應用為醫(yī)患溝通搭建了平臺，能夠促進健康信息與數(shù)據(jù)的雙向流動，改善醫(yī)患關系，提升就診效率和治愈率[1]；此外，醫(yī)療資源結構性失衡、重治療輕預防、醫(yī)患雙方信息不對稱等傳統(tǒng)醫(yī)療服務挑戰(zhàn)也為互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)的結合帶來了發(fā)展機遇。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系現(xiàn)狀及問題

當前，“互聯(lián)網(wǎng)+”成為促進各領域發(fā)展的重要手段，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信息化水平，網(wǎng)絡基礎設施不斷完善，電子信息系統(tǒng)、可穿戴設備、遠程醫(yī)療、健康小屋和移動終端等為實現(xiàn)信息化社區(qū)慢性病管理奠定了基礎[2]。然而，目前社區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理體系還存在監(jiān)管效率不高、數(shù)據(jù)整合和共享程度低、醫(yī)療機構間資源聯(lián)動不足和籌資渠道單一等問題。

(一)缺乏科學、完整的法律框架，各利益相關者責任劃分不明確

隨著信息技術的高速發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)覆蓋面的不斷擴大，國家從政策層面大力推進互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果與醫(yī)療健康的深度融合，相繼出臺《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》(2018年7月17衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局)和《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》(2019年12月28日國務院)。政策的頒布不但促進行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展，更明確了對公民個人健康信息的保護。然而，該領域尚未建立科學、完整的法律框架，缺乏源自頂層設計的法律支持。第一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域的立法相對滯后，專門性立法少。例如，電子平臺上醫(yī)療器械、藥品等特殊性商品的銷售和智能醫(yī)療APP開發(fā)及應用等都缺乏成熟法律體系的限制。第二，各利益方的權責界定不夠清晰，各主體在不同活動中的主次地位模糊，患者難以及時尋求到法律救濟，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，容易發(fā)生責任推諉。第三，監(jiān)管機構職能交叉、職責不清。因角色功能相似，在決策順位尚未厘清的情況下，會造成單一事件的重復審查與多重標準，同時各利益相關者與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療生態(tài)的接軌程度不一，部分主體線上工作完成度遠低于線下，導致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務法律監(jiān)管效率較低、執(zhí)法成本加大[3]。

(二)信息交換共享程度低，數(shù)據(jù)整合難度較大

健康數(shù)據(jù)和信息是開展慢性病管理的重要基礎，以社區(qū)居民健康信息為核心的健康數(shù)據(jù)整合和互通共享已成為大勢所趨。然而，從數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)利用的過程看，我國健康數(shù)據(jù)的使用和服務仍然處于起步階段，區(qū)域健康信息平臺建設的效果尚不明顯。一方面，在數(shù)據(jù)采集上，各類慢性病管理APP和智能可穿戴設備缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標準，針對同一指標的測量標準和接口標準不統(tǒng)一等導致大量數(shù)據(jù)無法接入健康檔案，慢性病患者自主監(jiān)測的生命體征數(shù)據(jù)存在不連續(xù)、不準確、無法與醫(yī)療機構對接等問題；另一方面，在數(shù)據(jù)利用上，慢性病患者的電子健康檔案、電子病歷等信息分散在不同的系統(tǒng)中，社區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的各個環(huán)節(jié)相對獨立，數(shù)據(jù)共享和互通流程不暢，形成信息孤島的現(xiàn)狀，難以發(fā)揮臨床和科研價值[4]。

(三)分級診療制度不健全，信息技術的作用并未完全發(fā)揮

2015年，國務院發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，分級診療制度成為醫(yī)療服務領域改革新模式，一定程度上釋放三級醫(yī)院的壓力[5]。按照不同醫(yī)療機構的功能劃分，三級醫(yī)院主要承擔區(qū)域內(nèi)疑難雜癥和危重癥疾病等患者的救治工作，社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要承擔轄區(qū)內(nèi)居民的健康檔案管理，疾病預防、保健、健康促進與健康教育，老年群體和慢性病患者健康管理等工作，二者應該通過合理的分工協(xié)作實現(xiàn)功能互補,但目前的分級診療體系尚不完善[6]。究其原因，第一，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在數(shù)字化醫(yī)療設備、新基建設立、醫(yī)學人才智能技術培訓等方面的資源配置與三級醫(yī)院有顯著差距，加之互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保報銷機制有待完善、居民就醫(yī)觀點固化、對社區(qū)衛(wèi)生服務機構及醫(yī)務人員信任度較低等問題，使得三級醫(yī)院“門庭若市”、社區(qū)衛(wèi)生服務機構“門可羅雀”的現(xiàn)象普遍存在。第二，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在政策傾斜、晉升機會和工資報酬等方面的激勵因素有限，難以吸引并留住適用于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療領域的優(yōu)秀醫(yī)學人才。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員中研究生、大學本科和大專的比例分別為1.5%、32.3%和41.0%；正高、副高和中級的比例分別為0.6%、4.5%和24.7%[7]。第三，囿于互聯(lián)網(wǎng)工具在醫(yī)療領域的普及性和技術可行性還有待提高，如遠程醫(yī)療、遠程會診和AI智能應用等技術對碎片化的三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構連接性較弱，信息共用共享程度仍有較大提升空間，以互聯(lián)網(wǎng)為管道的醫(yī)聯(lián)體共建尚未形成網(wǎng)絡。

(四)籌資渠道單一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保配套措施尚不健全

慢性病具有遷延不愈、疾病負擔重等特點，因慢性病造成的疾病負擔占我國總疾病負擔的70.0%[8]，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，醫(yī)療保險在該范疇的運用也不斷擴大，但在實際運用中卻存在一些因素的影響。一方面，從使用情況來看，不同地區(qū)相同的醫(yī)療保險對統(tǒng)一服務項目的報銷標準存在較大差異，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的安全技術、預警與跟蹤手段仍有進步空間，用戶的資金安全、個人信息等內(nèi)容也存在較大風險[9]；另一方面，缺少互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)保險的支付方作為補充，社區(qū)居民對慢性病管理服務缺乏積極性，加之健康素養(yǎng)水平較低，為其買單的意愿有限。

在應然條件下，政府作為體系的主要制定者和監(jiān)督者要積極發(fā)揮宏觀調(diào)控的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、三級醫(yī)院等醫(yī)療機構應扮演政策實施者和反饋者的角色，保險公司等企業(yè)作為經(jīng)濟、技術等硬件的提供者，為整個“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的搭建提供支撐。但囿于當前市場仍處于初步探索階段，各主體的角色意識和身份作用尚未明晰，在各方利益沖突和相互牽制中阻礙了運行網(wǎng)絡順暢搭建，故而在現(xiàn)實條件下，從利益相關者角度出發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系存在諸多問題。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的利益相關者構成及分析

利益相關者理論(Stakeholder Theory)起源于20世紀60年代西方學者對“股東利益最大化”的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。此后，西方學者在利益相關者的理論和實證方面開展了大量的研究。1984年，美國學者弗里曼在《戰(zhàn)略管理：一種利益相關者的方法》一書中將利益相關者界定為“任何能夠影響組織目標的實現(xiàn)，或者受這種組織目標實現(xiàn)所影響的群體或個人”，這一定義的提出具有開創(chuàng)性和代表性[10]。

(一)“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的利益相關者及其相互關系

“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理是為了克服傳統(tǒng)社區(qū)慢性病管理的不足和弊端，探索社區(qū)慢性病管理服務的新模式，其核心是推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果在社區(qū)慢性病管理中的應用。在“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的體系構建及運行機制中必然涉及各利益相關者，各方行為受各自的利益訴求支配，直接或間接地牽制和影響著“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的各個環(huán)節(jié)。

“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的利益相關者是指在云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息技術成果與醫(yī)療健康領域逐漸融合的現(xiàn)實背景下，對“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的發(fā)展目標產(chǎn)生影響或者被這一發(fā)展目標所影響的組織或個人?；诶嫦嚓P者的理論為研究視角，結合“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的現(xiàn)狀和特點，將“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的利益相關者劃分為五大類[11]：執(zhí)行者(社區(qū)衛(wèi)生服務機構)、受益者(社區(qū)慢性病患者)、主導者(政府)、主要參與者(衛(wèi)生行政部門、疾控中心、三級醫(yī)院)和協(xié)助者(互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、醫(yī)藥企業(yè)、保險公司和科研機構)等(圖1)。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的利益相關者及其相互關系

(二)“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的利益相關者具體分析

基于相關文獻研究、關鍵信息篩查，掌握有關“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療等方面的研究脈絡以及不同主體的角色定位，得出其利益分析框架主要由角色、利益訴求、利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度等構成(表1)[12]，結合問卷調(diào)查和現(xiàn)場訪談了解不同利益群體的認知情況和利益訴求，采用專家問卷調(diào)查法，請相關專家(健康管理、醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策等領域)對利益相關者的利益相關程度、影響力、立場和受政策影響程度進行評價。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的執(zhí)行者，需充分利用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果豐富社區(qū)慢性病管理的手段和工作內(nèi)容，確保及時有效地對社區(qū)慢性病患者開展慢性病預防和控制。社區(qū)慢性病患者是“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的受益者，能夠充分享受到互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果的應用，在服務流程優(yōu)化、服務空間拓展和服務內(nèi)容延伸等方面帶來的更為便捷和優(yōu)質(zhì)的社區(qū)慢性病管理服務。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系各利益相關者利益分析

政府是“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的主導者，通過制定政策、方針和法規(guī)等對“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的發(fā)展進行戰(zhàn)略布局，積極引導各部門合作、全社會參與，給予政策傾斜和財政投入的支持，營造有利于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的社會環(huán)境，并實現(xiàn)科學有效的監(jiān)管。

疾控中心、衛(wèi)生行政部門和三級醫(yī)院是“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的主要參與者，疾控中心在積極轉(zhuǎn)化慢性病科研成果的同時要統(tǒng)籌監(jiān)測系統(tǒng)對“互聯(lián)網(wǎng)+”數(shù)據(jù)平臺進行輔助支撐，嚴格規(guī)范慢性病健康產(chǎn)品的質(zhì)檢與分析，衛(wèi)生行政部門要積極落實政府制定的相關政策、方針和法規(guī)，為“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的執(zhí)行保駕護航，三級醫(yī)院要通過數(shù)據(jù)共享、遠程醫(yī)療等為社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供人力、技術支持，為基層醫(yī)療機構慢性病管理提供有力保障。

互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、醫(yī)藥企業(yè)、保險公司和科研機構是“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的協(xié)助者?；ヂ?lián)網(wǎng)企業(yè)通過開發(fā)慢性病管理相關軟件并建設管理網(wǎng)絡平臺獲取利益；醫(yī)藥企業(yè)和保險公司可以通過云服務管理平臺上的信息進行大數(shù)據(jù)分析，開發(fā)慢性病相關保險產(chǎn)品，精準投放產(chǎn)品廣告，增加銷售獲取利益；科研機構及研究人員則通過申請國家項目或產(chǎn)學研聯(lián)合項目為其提供解決方案等。

三、利益相關者視角下“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的運行機制構建

(一)構建利益激勵機制：各利益相關者共同參與，清除障礙

基于各利益相關者多樣化的利益訴求，構建有針對性的利益激勵機制，提高“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的運行效率。第一，建立科學有效的薪酬分配體系。將“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理納入三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構各崗位人員常態(tài)化的工作內(nèi)容，明確工資、福利與工作量之間的正向關系，實現(xiàn)“多勞多得”。第二，優(yōu)化相關政策，清除體制機制障礙。嚴格遵循“非禁即入”的原則，簡化審批流程、縮短審批時間，鼓勵更多的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)為慢性病管理信息化提供更好的解決方案，同時為有資質(zhì)的商業(yè)保險機構提供政策支持。第三，營造多方參與的良好氛圍。充分利用傳統(tǒng)媒體和新媒體，大力宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的利好政策和先進典型，表彰優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務機構、優(yōu)秀醫(yī)務人員和優(yōu)秀企業(yè)，提高社區(qū)慢性病患者的參與度和依從性。

(二)構建利益制約機制：明確各方權責，加強統(tǒng)一監(jiān)管

劃清權責邊界、填補缺位主體將大幅度提高體系運行效率，同時為打造“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理專業(yè)化、體系化系統(tǒng)添磚加瓦，針對不同利益相關者各自的需求目標，構建合理有效的利益制約機制，實現(xiàn)社區(qū)慢性病管理運行新模式資源利用最大化。第一，明晰并落實“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺追責制度。讓醫(yī)生主體熟悉了解“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺診療規(guī)范，加強診療能力，提高服務態(tài)度，維護患者的基本就醫(yī)權益。完善醫(yī)方保護機制，加強患者健康知識普及，提高患者對醫(yī)生的依從性和信任度，構建良好的醫(yī)患關系。第二，完善醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管機制。政府和衛(wèi)生行政部門應完善“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理中的醫(yī)保資金監(jiān)管，對個人信息的歸屬權和處置權設立法律法規(guī)，為“互聯(lián)網(wǎng)+”服務信息平臺的發(fā)展提供保護機制。第三，提高醫(yī)療行業(yè)準入標準，嚴格把控第三方對非處方藥和保健品等醫(yī)療用品的廣告審核，加強對次要利益相關者的約束力，維護醫(yī)療市場秩序。第四，實現(xiàn)功能規(guī)范和技術規(guī)范的標準化建設。整合碎片化的醫(yī)療行業(yè)，統(tǒng)一穿戴設備以及接口標準，為“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理的發(fā)展提供技術支持[13]。

(三)構建利益保障機制：加大政策傾斜，動員社會力量

行之有效的保障機制是促進不同利益相關者相互協(xié)作，共同構建良好的“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理環(huán)境的發(fā)展動力。第一，建立統(tǒng)一的慢性病健康數(shù)據(jù)庫。通過大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院資源的協(xié)同共享，形成龐大完整的患者信息庫，利用云計算、大數(shù)據(jù)等技術構建“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理信息平臺，實現(xiàn)個性化、精準化診療。第二，提供“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病資金保障。發(fā)展多樣化的健康保險服務，分擔患者在社區(qū)就醫(yī)過程中產(chǎn)生的費用，豐富醫(yī)療支出系統(tǒng)并提高患者對社區(qū)醫(yī)院的就診意愿。第三，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障體系。統(tǒng)一異地醫(yī)療保險支付方式，促進線上階梯化和差異化醫(yī)保報銷的形成，提高患者隱私保護、風險承擔能力等，實現(xiàn)線上醫(yī)保的可查可管可溯可控；為有資質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)保險機構提供政策支持，通過政策傾斜，促使線上商業(yè)醫(yī)療保險與定點社區(qū)醫(yī)院合作，打造強有力的支付方。第四，建立信息平臺反饋機制。在患者端建立對醫(yī)生就診、愈后情況的反饋建議平臺，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員在信息平臺的績效和患者的反饋為評價標準，促使醫(yī)務人員提高服務質(zhì)量，維護患方權益。政府要制定有關政策，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的福利，為醫(yī)務人員提供適宜的互聯(lián)網(wǎng)工作環(huán)境，有效緩解社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員短缺、結構不完善等現(xiàn)狀[14]。

(四)構建利益協(xié)調(diào)機制：平衡各方利益，共享“互聯(lián)網(wǎng)+”成果

有效平衡整個醫(yī)療行業(yè)的利益鏈條需要各利益相關者共同協(xié)調(diào)。第一，重構三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的用人機制，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。三級醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、完備的人才培訓機制，分級診療推動下的社區(qū)醫(yī)院將擁有大量的慢性病患者，以互聯(lián)網(wǎng)平臺為媒介，利用遠程會診等方式，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不再受時間與空間的限制，同時通過建立大容量的信息共享聯(lián)動系統(tǒng)，緩解大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院資源分配不均等的矛盾。第二，促進產(chǎn)學研融合，提高醫(yī)療知識產(chǎn)權保護?；ヂ?lián)網(wǎng)公司利用專業(yè)技能，積極參與技術研發(fā)；科研機構通過設備數(shù)據(jù)收集，補充完善技術發(fā)展。政府設立相關法規(guī)，為企業(yè)、機構提供法律保障，防止知識產(chǎn)權被濫用、盜用，從而維持醫(yī)療行業(yè)秩序、激發(fā)內(nèi)在活力，加速提高“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理平臺的信息化程度[15]。第三，政府加大財政投入。提供社區(qū)醫(yī)院、5G基站、物聯(lián)網(wǎng)和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療區(qū)塊鏈等新基建所需資金，為“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理體系的形成筑建堅實的地基，同時輔之對線下優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設備的補充以及醫(yī)務人員工資水平的提高，通過財政投入緩解社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源短缺問題。

針對我國愈加龐大的慢性病患者群體和不均等的醫(yī)療資源分配狀況，實現(xiàn)線上線下各利益方同時驅(qū)動的“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)慢性病管理運行機制，是平衡醫(yī)療資源結構、創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)療服務的必然趨勢。通過醫(yī)療健康服務云平臺的搭建，實現(xiàn)患者信息的采集、查找、更新和共享一體化，在便利民眾的同時促進醫(yī)療改革的發(fā)展。只有不同的利益相關者達成平衡的利益發(fā)展鏈條，提高整體的醫(yī)療輻射范圍和醫(yī)療服務質(zhì)量，才能促進醫(yī)療衛(wèi)生領域跨越式發(fā)展，我國衛(wèi)生健康事業(yè)才能實現(xiàn)穩(wěn)健長遠的可持續(xù)發(fā)展。