張露丹，劉 蕾，南德紅，孫澤生

(1.上海師范大學(xué) 商學(xué)院，上海 200234)2.上海健康醫(yī)學(xué)院 評建辦公室，上海 200237)

中國城市醫(yī)療資源的過度配置和農(nóng)村醫(yī)療資源的相對貧乏導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的低效率和不合理性[1]。資源配置不均衡導(dǎo)致了醫(yī)療價(jià)格水平的畸高[2]，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于城市則塑造了公眾的診療質(zhì)量預(yù)期，激勵(lì)醫(yī)療人力資本向城市和高等級醫(yī)院的單向流動，造成了低等級醫(yī)院資源閑置和高等級醫(yī)院“看病難”共存的中國式結(jié)構(gòu)性擁堵[3-4]，擁堵惡化了醫(yī)患互信關(guān)系，并且造成了遞增的醫(yī)患糾紛和暴力事件[5]，使得醫(yī)院等級越高，其醫(yī)療人員感到執(zhí)業(yè)安全性下降并且職業(yè)倦怠感增強(qiáng)[6]。2010年后，上海、浙江等醫(yī)改試點(diǎn)省市開始出臺以“醫(yī)聯(lián)體”為載體的衛(wèi)生資源下沉改革，旨在以外生的強(qiáng)制資源下沉推動基層醫(yī)院能力建設(shè)，吸引患者回歸基層醫(yī)院就診[7]，解決城鄉(xiāng)之間和不同等級醫(yī)院之間扭曲的激勵(lì)結(jié)構(gòu)問題。這一改革的政策效果依賴于醫(yī)生等群體做出合乎改革目標(biāo)的行為反應(yīng)，已有的研究較少關(guān)注到改革對醫(yī)生行為的影響。筆者借鑒馬斯洛需求層次理論和人本主義需求理論自行設(shè)計(jì)調(diào)研問卷，以全國首批醫(yī)改試點(diǎn)省份的上海為研究對象，以醫(yī)生執(zhí)業(yè)滿意度、工作積極性和改革參與意愿測度其改革反應(yīng)，使用方差分析(ANOVA)和結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)實(shí)證探討衛(wèi)生資源下沉改革對醫(yī)生反應(yīng)的影響，為改革的進(jìn)一步深入和政策優(yōu)化提供實(shí)證依據(jù)。

一、理論分析與研究設(shè)計(jì)

(一)理論分析

成熟醫(yī)生的人力資本培育往往跨越10年，醫(yī)生職業(yè)的重要特征是要素特定性[8]，亦即醫(yī)生一旦從醫(yī)就意味著職業(yè)鎖定，其面對外生沖擊的行為反應(yīng)主要表現(xiàn)在從醫(yī)滿意度評價(jià)及外化的工作積極性等方面。衛(wèi)生資源下沉改革一方面要求醫(yī)生承擔(dān)改革成本，短期內(nèi)離開原就職醫(yī)院向基層“下沉”，為此付出更多的交通、生活不便等成本，另一方面也受益于改革導(dǎo)致的更均衡醫(yī)療資源配置的收益。醫(yī)生會權(quán)衡改革加諸于自身的成本-收益結(jié)構(gòu)，做出使得自身收益最大化的行為反應(yīng)。

醫(yī)生對衛(wèi)生資源下沉改革的行為反應(yīng)可從以下理論獲得啟示。早期的馬斯洛需求層次理論將人的需求分為生存需求、安全需求、社交需求、尊重需求以及自我實(shí)現(xiàn)需求5個(gè)層次[9]。但就醫(yī)改和醫(yī)生職業(yè)而言，社交需求并非醫(yī)生職業(yè)選擇的重點(diǎn)及醫(yī)改的核心目標(biāo)。人本主義需求理論強(qiáng)調(diào)了人們存有的三種核心需求，即生存需求、相互關(guān)系需求和成長發(fā)展需求[10]。該理論認(rèn)為人的需求會同時(shí)產(chǎn)生作用，高層次需求無法滿足時(shí)，人們對較低層次的需求會更加迫切。具體到醫(yī)生職業(yè)而言，醫(yī)生群體間的相互關(guān)系與改革的關(guān)系較弱，受要素特定性約束并非醫(yī)生所關(guān)注的主要因素。因此，筆者考量的需求包括生存需求、安全需求和成長發(fā)展需求，后者實(shí)際上包含了馬斯洛需求層次中的尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求。

需要說明的是，作為外生環(huán)境變化的衛(wèi)生資源下沉改革只有被醫(yī)生認(rèn)知，才會轉(zhuǎn)化為醫(yī)生本人的受激行為反應(yīng)，才能從自身感知到的執(zhí)業(yè)環(huán)境變化中分離出改革的邊際效應(yīng)。因此，醫(yī)生的改革反應(yīng)可能受到其認(rèn)知狀況的影響?；卺t(yī)生自身價(jià)值判斷，改革一旦被認(rèn)知，即內(nèi)化形成醫(yī)生對改革的評價(jià)(態(tài)度)，并進(jìn)一步外化為醫(yī)生對改革的行為反應(yīng)。經(jīng)由以上分析，衛(wèi)生資源下沉改革可能需要通過涵蓋認(rèn)知和價(jià)值判斷的醫(yī)生態(tài)度的中介作用驅(qū)動其行為反應(yīng)。對醫(yī)生態(tài)度的潛在中介效應(yīng)進(jìn)行評估有助于進(jìn)一步了解衛(wèi)生資源下沉改革的作用機(jī)制，如其確實(shí)存在，則可從改革認(rèn)知的改善著手提升改革的政策效應(yīng)。

(二)問卷設(shè)計(jì)

基于理論分析，參考已有文獻(xiàn)[11-12]，納入衛(wèi)生資源下沉改革和人口特征兩類控制變量，并借鑒馬斯洛需求層次理論和人本主義需求理論設(shè)計(jì)問卷。其中，衛(wèi)生資源下沉改革配套政策涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、家庭醫(yī)生、分級診療、職稱評審和差異化醫(yī)保政策等問題項(xiàng)；人口特征包括年齡、工齡和職稱等方面。因社交需求并非醫(yī)生從醫(yī)滿意度和改革參與意愿的主要考量[13]，調(diào)研問卷中不考慮這一層次需求。衛(wèi)生資源下沉改革反應(yīng)模型中，安全需求包含政府、醫(yī)院和法律三個(gè)方面對醫(yī)生的保護(hù)，生存需求則考量醫(yī)生收入水平和工作環(huán)境兩方面，成長需求納入尊重程度、職業(yè)發(fā)展和醫(yī)療技能三個(gè)問題項(xiàng)。同時(shí)，醫(yī)生態(tài)度用改革認(rèn)知和改革支持度來描述；因醫(yī)生對改革的行為反應(yīng)難以通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)予以衡量，問卷中納入“從醫(yī)滿意度”“工作積極性”和“改革參與意愿”三個(gè)問題項(xiàng)來描述醫(yī)生的改革反應(yīng)(表1)。所有有序變量均采用5點(diǎn)計(jì)分法。

表1 醫(yī)生對衛(wèi)生資源下沉改革反應(yīng)模型的變量設(shè)置和定義

2020年1月至2020年8月，課題組首先對不同等級醫(yī)院進(jìn)行分層抽樣，抽取出上海市26家參與衛(wèi)生資源下沉改革的不同等級醫(yī)院，通過上海市衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)療保障局向樣本醫(yī)院的醫(yī)生發(fā)放電子問卷，二級和三級醫(yī)院按照1%的比例抽取醫(yī)生，每家一級醫(yī)院各抽取25名醫(yī)生，規(guī)模不足25人的一級醫(yī)院全部抽樣。最終獲得443份問卷，其中有效問卷440份，問卷有效率為99.3%。

(三)實(shí)證方法

問卷樣本覆蓋不同等級醫(yī)院組和是否有“下沉”經(jīng)歷的醫(yī)生，使用方差分析(ANOVA)檢驗(yàn)不同組別醫(yī)生間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果ANOVA分析中F檢驗(yàn)值達(dá)到顯著性(α=0.05)，則表明不同組平均數(shù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同等級醫(yī)院組使用事后多重比較方法(Post-Hoc-Test)和最小顯著性差異法(Least-Significant Difference)方法進(jìn)行檢驗(yàn)。

研究數(shù)據(jù)來源于調(diào)查問卷，由于醫(yī)生對衛(wèi)生資源下沉改革的認(rèn)知、影響及診療行為反應(yīng)等屬于主觀認(rèn)識，難以直接測量，主觀測量誤差難以避免，而結(jié)構(gòu)方程模型能夠處理潛變量及測量變量存在的誤差，同時(shí)估計(jì)因子結(jié)構(gòu)和因子關(guān)系，可以較好地對調(diào)研問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，因此使用結(jié)構(gòu)方程模型來研究醫(yī)生對衛(wèi)生資源下沉改革的行為反應(yīng)問題。

(四)中介效應(yīng)估計(jì)

依據(jù)文獻(xiàn)[14]提供的中介效應(yīng)模型及檢驗(yàn)方法，驗(yàn)證醫(yī)生態(tài)度對衛(wèi)生資源下沉改革和醫(yī)生行為反應(yīng)的中介作用。其思路是，在估計(jì)外源變量X對內(nèi)源變量Y的影響時(shí),如果X通過影響變量M而對Y產(chǎn)生影響,則稱M為中介變量，以此中介效應(yīng)模型和檢驗(yàn)方法評估X的直接效應(yīng)、X對Y的總效應(yīng)和中介變量M的中介效應(yīng)。

二、實(shí)證結(jié)果

信度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各個(gè)變量的Cronbach’sα都大于0.80，表明研究量表及變量數(shù)據(jù)具有內(nèi)部一致性。組合信度CR檢測總體變量的信度顯示，5個(gè)變量的組合信度都大于0.50，說明變量總體組合信度較好。問卷結(jié)構(gòu)效度的因子分析采用KMO系數(shù)及Bartlett球形檢驗(yàn)。不同變量的KMO值為0.50～0.89，Bartlett球形檢驗(yàn)的P值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 信度和效度分析結(jié)果

(一)描述性統(tǒng)計(jì)、方差分析和組間比較結(jié)果

調(diào)查顯示，受訪者中，主治醫(yī)師占比為86.8%，一級醫(yī)院的受訪者占比為58.6%；受訪者年齡在“31～40歲”和“41～50歲”的比重較大，分別為37.5%和29.5%。衛(wèi)生資源下沉改革支持度和認(rèn)知度均值分別為(3.65±0.85)和(3.27±0.88)，改革政策效果評分均值為(3.28±0.86)，都介于3(正面)與4(較高)之間。方差分析結(jié)果表明，一級醫(yī)院受訪者的改革認(rèn)知度高于二級和三級醫(yī)院受訪者。

醫(yī)生對改革后工作滿意度均值為(3.45±0.72)，居于3(有所提高)和4(明顯提高)之間，顯示衛(wèi)生資源下沉改革給醫(yī)生群體帶來積極的影響。一級醫(yī)院醫(yī)生的滿意度均值(3.49±0.72)顯著高于二級醫(yī)院醫(yī)生(3.16±0.47)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)生改革后工作積極性均值為(3.49±0.73)，同樣說明了改革對醫(yī)生的積極影響。此外，醫(yī)生的改革參與意愿均值為(3.50±0.68)，介于3(沒有變化)與4(有所改善)之間，說明醫(yī)生的改革參與意愿有所增強(qiáng)。

在改革配套政策的5個(gè)測量變量中，差異化醫(yī)保政策(3.51±0.76)和分級診療政策(3.55±0.74)評價(jià)較高，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理性評價(jià)均值(3.33±0.84)最低，但從整體上看醫(yī)生群體對改革關(guān)聯(lián)政策評價(jià)較為正面。其中，一級醫(yī)院醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和差異化醫(yī)保政策評價(jià)顯著高于二級和三級醫(yī)院醫(yī)生(P<0.05)。

納入模型的受訪醫(yī)生政府保護(hù)、醫(yī)院保護(hù)和法律保護(hù)三方面需求的均值居于2(較低)與3(尚可)之間，意味著醫(yī)生感知的安全需求滿足程度較低；但總體上看一級醫(yī)院醫(yī)生的評價(jià)略高，對醫(yī)院保護(hù)的評價(jià)顯著高于二級和三級醫(yī)院醫(yī)生(P<0.05)。醫(yī)生收入均值為(3.33±0.73)，生存需求介于3(沒有變化)與4(有所提高)之間；工作環(huán)境變化的均值為(3.42±0.70)，評價(jià)較為正面，但二級醫(yī)院醫(yī)生的評價(jià)低于一級醫(yī)院(P<0.05)。在成長需求層次中，改革對醫(yī)療技能影響評價(jià)均值為(3.54±0.68)，一級醫(yī)院所受影響高于二級和三級醫(yī)院醫(yī)生(P<0.05)；但二級醫(yī)院醫(yī)生對職業(yè)發(fā)展空間的評價(jià)顯著低于一級和三級醫(yī)院醫(yī)生，一級醫(yī)院醫(yī)生受尊重變化程度顯著高于二級醫(yī)院醫(yī)生、而與三級醫(yī)院無差異，結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)、方差分析和組間比較結(jié)果

調(diào)研結(jié)果表明，受訪醫(yī)生對改革態(tài)度和反應(yīng)均較為正面，但組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就改革態(tài)度而言，不同等級醫(yī)院醫(yī)生的改革支持度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但一級醫(yī)院醫(yī)生的改革認(rèn)知度顯著高于二級和三級醫(yī)院醫(yī)生(P<0.05)，后二者之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。就改革反應(yīng)而言，三級醫(yī)院與一級醫(yī)院醫(yī)生的改革反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二級醫(yī)院醫(yī)生從醫(yī)滿意度和改革參與意愿顯著低于一級醫(yī)院，其工作積極性更低于一級和三級醫(yī)院醫(yī)生，這一結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，是否擁有下沉經(jīng)歷的方差分析表明，有下沉經(jīng)歷醫(yī)生職稱和改革認(rèn)知度高于無下沉經(jīng)歷醫(yī)生，與下沉對應(yīng)的人力資本溢出需求相吻合，有下沉經(jīng)歷者更了解衛(wèi)生資源下沉改革。

(二)SEM模型實(shí)證結(jié)果

結(jié)構(gòu)方程模型估計(jì)結(jié)果使用AMOS 23.0計(jì)算得出。結(jié)果顯示，成長需求、安全需求、生存需求和配套政策均對改革反應(yīng)有正向作用(圖1)。

圖1 醫(yī)生對改革反應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型

所有潛變量的系數(shù)都在α=0.01的水平下具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由模型估計(jì)結(jié)果可知，成長需求、安全需求、生存需求和改革配套政策對改革反應(yīng)均構(gòu)成正向影響，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.26，0.40，0.34和0.35，表明改革情境和基于馬斯洛需求層次理論與人本主義需求理論下引入的多個(gè)需求層次可較好地解釋醫(yī)生對改革反應(yīng)的影響因素。其中，安全需求對改革反應(yīng)的影響最大，說明醫(yī)生對衛(wèi)生資源下沉改革的反應(yīng)主要源于政府、醫(yī)院和法律對醫(yī)生保護(hù)力度的影響。而生存需求和成長需求對改革反應(yīng)影響相對較小，但它與安全需求一起仍是影響醫(yī)生改革反應(yīng)的重要因素(表4)。

表4 醫(yī)生對改革反應(yīng)模型的變量間關(guān)系及系數(shù)估計(jì)結(jié)果

使用結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證性因子分析方法對不同潛變量進(jìn)行適配檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各測量變量的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷系數(shù)均在α=0.01的顯著性水平上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明相關(guān)問題項(xiàng)的潛在因子結(jié)構(gòu)較為合理。其中，法律保護(hù)和政府保護(hù)的因子載荷系數(shù)相對接近，而醫(yī)院保護(hù)的因子載荷系數(shù)相對較小，說明前二者對醫(yī)生安全需求的影響較為重要。在改革配套政策潛變量中，家庭醫(yī)生政策的因子載荷系數(shù)最大(0.879)，差異化醫(yī)保政策的因子載荷系數(shù)最小(0.767)，說明后者對醫(yī)生改革反應(yīng)的影響相對較弱。在改革反應(yīng)潛變量中，從醫(yī)滿意度和工作積極性的因子載荷系數(shù)均較高?？傮w而言，所有測量變量的因子載荷系數(shù)都大于0.50，對各潛變量有較強(qiáng)解釋力(表5)。

表5 醫(yī)生改革反應(yīng)模型的驗(yàn)證性因子分析

(三)中介效應(yīng)實(shí)證結(jié)果

使用Bootstrap方法檢驗(yàn)改革態(tài)度是否存在改革配套政策對改革反應(yīng)的中介效應(yīng)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，改革配套政策對改革反應(yīng)存在直接正向影響，但也存在經(jīng)由改革態(tài)度對改革反應(yīng)的中介效應(yīng)(圖2)。以上3個(gè)潛變量系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(α=0.01)，說明變量之間的因果關(guān)系成立。其中，改革配套政策和改革態(tài)度對改革反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.53和0.25，這一結(jié)果解釋了兩者對改革反應(yīng)的直接效應(yīng)；同時(shí)，改革配套政策還通過改革態(tài)度這個(gè)中介變量對改革反應(yīng)產(chǎn)生了間接效應(yīng)(表6)。

表6 醫(yī)生對改革態(tài)度模型的變量間關(guān)系及系數(shù)估計(jì)結(jié)果

中介效應(yīng)估計(jì)結(jié)果表明，改革配套政策對改革反應(yīng)的總效應(yīng)(0.75)中直接效應(yīng)為0.55，間接效應(yīng)為0.20，二者占總效應(yīng)比值分別為26.7%和73.3%，且這一中介效應(yīng)估計(jì)結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再次印證了圖2和表6的估計(jì)結(jié)果(表7)。

表7 中介效應(yīng)估計(jì)結(jié)果

三、討 論

(一)衛(wèi)生資源下沉改革對醫(yī)生反應(yīng)有差異化的正向影響

衛(wèi)生資源下沉改革的目標(biāo)在于矯正先前的高等級醫(yī)院“看病難”和低等級醫(yī)院資源閑置共存的結(jié)構(gòu)性擁堵問題，以高等級醫(yī)院人才下沉帶動低等級醫(yī)院的品牌和診療技能提升，緩解高等級醫(yī)院擁堵并吸引患者到低等級醫(yī)院就診的雙重效果。這一調(diào)研結(jié)果證實(shí)了不同等級醫(yī)院的醫(yī)生均對改革有較正面的改革政策評價(jià)和改革反應(yīng)，醫(yī)生對改革的支持和正向的改革參與意愿是衛(wèi)生資源下沉改革取得成功的核心人力資源支撐。上海的衛(wèi)生資源下沉改革主要針對一級醫(yī)院，一級醫(yī)院受訪醫(yī)生認(rèn)知的醫(yī)療技能提升幅度顯著高于其他等級醫(yī)院，表現(xiàn)出更高的改革認(rèn)知度和更正面的改革反應(yīng)，表明側(cè)重一級醫(yī)院的衛(wèi)生資源下沉改革取得了扎實(shí)的成效。二級醫(yī)院醫(yī)生則顯示出低于一級和三級醫(yī)院醫(yī)生的改革政策評價(jià)和改革反應(yīng)，其從醫(yī)滿意度和改革參與意愿低于一級醫(yī)院醫(yī)生，工作積極性低于一級和三級醫(yī)院醫(yī)生，凸顯了二級醫(yī)院在改革中所受到的較低關(guān)注和影響，形成了改革認(rèn)知及反應(yīng)的明顯洼地。

(二)醫(yī)生改革反應(yīng)受制于多層次需求滿足程度的影響

醫(yī)生職業(yè)具有要素特定性[7]。即便面對職業(yè)和技能鎖定，醫(yī)生反應(yīng)依舊受馬斯洛需求層次理論和人本主義需求理論等多層面需求的影響，主要表現(xiàn)在生存需求、安全需求和成長需求。結(jié)構(gòu)方程模型估計(jì)表明，這三方面需求均顯著正向影響醫(yī)生的改革反應(yīng)，尤以安全需求的作用最大。這說明，若醫(yī)生的執(zhí)業(yè)安全受到保障，醫(yī)生群體將有更正面的改革反應(yīng)。這一結(jié)論提示應(yīng)關(guān)注以醫(yī)患矛盾和醫(yī)療暴力表征的醫(yī)生安全需求問題，作為更底層需求的安全需求和生存需求仍是影響醫(yī)生改革反應(yīng)的核心因素。已有大量文獻(xiàn)指出了包括醫(yī)生收入和醫(yī)療暴力等因素對醫(yī)生反應(yīng)的影響[15-16]，改革效果的提升不僅應(yīng)著眼于成長需求的滿足，還應(yīng)包括協(xié)同的安全需求和生存需求的滿足，完善的醫(yī)療環(huán)境才能吸引醫(yī)療人力資本的不斷生成和向低等級醫(yī)院的持續(xù)流入。需要說明的是，單向的高等級醫(yī)院醫(yī)生下沉對低等級醫(yī)院醫(yī)生成長需求的滿足程度是有限的?！跋鲁痢钡暮诵脑谟谌肆Y本溢出和醫(yī)療技能獲取，高等級醫(yī)院醫(yī)生“下沉”僅是一條單向溢出路徑，利用已構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體制度設(shè)計(jì)，將基層醫(yī)院醫(yī)生反向“上掛”高等級醫(yī)院浸入式獲得技能，能夠更大程度上提升基層醫(yī)生成長需求的滿足程度。

(三)衛(wèi)生資源下沉改革及配套政策存在對醫(yī)生反應(yīng)的直接和間接效應(yīng)

作為重要的外生環(huán)境變化，衛(wèi)生資源下沉改革既通過醫(yī)生感知的多層面需求的內(nèi)含因素體現(xiàn)其作用，也以改革配套政策的評價(jià)和改革認(rèn)知及支持度呈現(xiàn)，這些被呈現(xiàn)的多方面因素變化又會驅(qū)動醫(yī)生改革反應(yīng)的動態(tài)調(diào)整。實(shí)證研究證明了改革配套政策對醫(yī)生改革反應(yīng)的正向影響，還發(fā)現(xiàn)納入改革認(rèn)知和改革支持在內(nèi)的改革態(tài)度既存在改革反應(yīng)的直接效應(yīng)，還正向中介了改革配套政策的間接效應(yīng)。因此，要關(guān)注醫(yī)生對改革及其配套政策的認(rèn)知和評價(jià)，通過更多、更準(zhǔn)確的信息傳導(dǎo)驅(qū)動醫(yī)生正面地認(rèn)知改革及其配套政策，激勵(lì)醫(yī)生給出提升從醫(yī)滿意度和工作積極性的正面反應(yīng)。方差分析也表明，曾參與“下沉”的醫(yī)生有更高的改革認(rèn)知度和改革參與意愿，為以上信息供給的作用提供了有力的注釋。

四、結(jié)論和政策啟示

衛(wèi)生資源下沉改革是以醫(yī)院間人力資本溢出和品牌植入為支撐的再平衡衛(wèi)生資源配置和患者就診選擇的改革創(chuàng)新和嘗試。基于自主設(shè)計(jì)問卷和上海調(diào)研數(shù)據(jù)實(shí)證探討衛(wèi)生資源下沉改革情境下的醫(yī)生改革反應(yīng)問題，強(qiáng)調(diào)了獲得醫(yī)生正向反應(yīng)對改革成效的重要影響。方差分析和結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果表明，衛(wèi)生資源下沉改革對不同等級醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生了差異化正向影響，也發(fā)現(xiàn)包括安全、生存和成長需求在內(nèi)的多層面需求對醫(yī)生行為反應(yīng)的重要影響，改革實(shí)效既受制于醫(yī)生多層次需求的滿足，醫(yī)生改革反應(yīng)還依賴于配套政策，并經(jīng)改革認(rèn)知和支持向改革反應(yīng)的中介。

在衛(wèi)生資源下沉改革的進(jìn)一步深化中，需要著力破解困擾醫(yī)生需求滿足的制約因素，既應(yīng)以有力的政府、立法和執(zhí)法保護(hù)改善安全需求滿足程度，也應(yīng)充分利用已有的醫(yī)聯(lián)體制度設(shè)計(jì)，以高等級醫(yī)院醫(yī)生“下沉”和低等級醫(yī)院醫(yī)生“上掛”相結(jié)合的雙向人力資本溢出來提升低等級醫(yī)院醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間，在此過程中應(yīng)兼顧考慮三級、二級及一級醫(yī)院的改革角色，以梯次“下沉”和深度參與全方位地提升各等級醫(yī)院醫(yī)生的正向改革反應(yīng)。此外，通過多方面渠道增加各等級醫(yī)院醫(yī)生對改革及其配套政策的認(rèn)知、理解和支持，對于激發(fā)醫(yī)生的正向改革反應(yīng)也有明顯的貢獻(xiàn)。

本研究的局限性在于，所調(diào)研醫(yī)生全部來源于上海地區(qū)，且由于疫情的影響，二級和三級醫(yī)院抽樣比例較低，限制了研究的樣本規(guī)模。同時(shí)，此項(xiàng)研究系截面研究，雖然問卷設(shè)計(jì)中已提請受訪者報(bào)告其所受衛(wèi)生資源下沉改革影響及其對改革的評價(jià)，但如能納入時(shí)間序列數(shù)據(jù)，以面板模型來估計(jì)醫(yī)生受改革的影響，將有助于更準(zhǔn)確地識別改革的邊際效用。