李躍平，洪志斌

(1.福建醫(yī)科大學 衛(wèi)生健康研究院，福建 福州 350122；2.福建醫(yī)科大學 福建省醫(yī)療改革與發(fā)展研究中心，福建 福州 350122；3.廈門市兒童醫(yī)院 保障保衛(wèi)部，福建 廈門 361006)

保障與促進國民健康，始終是各國政府施政的重要目標之一。在黨的十四屆五中全會和2016年全國衛(wèi)生與健康大會提出“推進健康中國建設(shè)”后，習近平總書記在黨的十九大報告中再次強調(diào)要“實施健康中國戰(zhàn)略”，并將建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作為健康中國戰(zhàn)略的任務之一[1]。黨的十九屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》指出，要“全面推進健康中國建設(shè)”，并明確要“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局”[2]。由此可見，醫(yī)療衛(wèi)生資源不僅是建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎(chǔ)，也是健康中國戰(zhàn)略得以實施的關(guān)鍵要素。現(xiàn)有的諸多研究也表明，衛(wèi)生資源投入的增加，將對健康水平的提升有顯著的作用，但更深入的研究也表明，衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)的失衡，將會對健康產(chǎn)生顯著的負面影響[3-4]。近年來，尤其是2009年新醫(yī)改啟動以來，隨著國家對衛(wèi)生投入的增加，衛(wèi)生資源數(shù)量有了顯著提升后，衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)失衡問題越來越引發(fā)關(guān)注。衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)失衡，意味著衛(wèi)生資源投入與健康需求之間“失配”，是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾”在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的具體體現(xiàn)之一，這種“失配”，可以是總量、領(lǐng)域、群體和空間失配等。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間分布狀態(tài)獲得是居民醫(yī)療衛(wèi)生服務可達性的關(guān)鍵要素，因此，從“空間適配”角度研究衛(wèi)生資源投入與健康需求之間“失配”、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的規(guī)模配置和空間調(diào)整是衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的新思路[6]。

一、福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源空間布局

鑒于每千人口醫(yī)師數(shù)和每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)是國際上衡量衛(wèi)生資源配置水平的主要指標[6]，本研究將以上2個指標用于衡量福建省各縣(市、區(qū))(不包括金門縣)衛(wèi)生資源擁有量，數(shù)據(jù)來源于2019年福建省衛(wèi)生健康統(tǒng)計信息年報。為了更好地分析空間差異，本研究將資源分為基礎(chǔ)性衛(wèi)生資源和優(yōu)質(zhì)性衛(wèi)生資源，其中，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的資源歸為基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源，將縣級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源歸為優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源。

截至2019年底，福建省有2.78萬個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，20.24萬張床位，9.95萬名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心有1 110家，實有床位3.55萬張，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.60萬名。通過ArcGIS地理信息技術(shù)將各縣(市、區(qū))擁有的千人均醫(yī)師數(shù)和床位數(shù)標注到地圖上，結(jié)果見圖1～4(本文所有圖均不含金門縣)。

圖1 基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源布局(千人均醫(yī)師數(shù))

圖2 優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源布局(千人均醫(yī)師數(shù))

圖3 基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源布局(千人均床位數(shù))

圖4 優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源布局(千人均床位數(shù))

從圖1～4可見，龍巖、三明等地區(qū)的基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源相對較充足；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在福州、廈門和泉州的中心城區(qū)；從總體上看，絕大部分地區(qū)醫(yī)師資源較為緊缺。

二、福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源空間綜合評價分析

(一)福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評價

衛(wèi)生資源綜合評價指標體系按照前期的研究構(gòu)建，即優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的綜合評價體系包括衛(wèi)生人力、衛(wèi)生物力、衛(wèi)生財力和衛(wèi)生服務供給4個方面，基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源的綜合評價指標體系結(jié)合服務的特殊性，除了上述4個指標外增加健康管理與婦幼保健2個指標[7]。由于該指標體系是單個醫(yī)療機構(gòu)的評價體系，而本次研究是縣(市、區(qū))層面的評價，故而對構(gòu)成的指標進行優(yōu)化，即按照每千人口的資源或服務擁有量來計算。

圖5 基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評分情況

圖6 優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評分情況

(二)福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合得分的影響因素

將上述醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評分與各縣(市、區(qū))相關(guān)經(jīng)濟指標之間進行相關(guān)性分析可見，對基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評分影響較大的是當?shù)亟?jīng)濟總量，包括GDP總量、預算總量和衛(wèi)生預算總量，與人均數(shù)不相關(guān)或者負相關(guān)；而優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評分影響較大的是當?shù)氐腉DP總量和預算總量，但相關(guān)系數(shù)明顯小于基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源的評分(表1)，表明推動當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展的主要動力在于政府經(jīng)濟大盤子，且基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展更加依賴于縣(市、區(qū))政府的經(jīng)濟能力。

表1 基礎(chǔ)性和優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評分與經(jīng)濟之間的相關(guān)性矩陣(r)

(三)福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源的熱點分析

在空間相關(guān)分析中，由于Getis-Ord Gi*指數(shù)(也稱局部G系數(shù))可以探測出聚集區(qū)域，本研究采用局部G系數(shù)來分析福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源的“熱點區(qū)域”和“冷點區(qū)域”，即高值聚集區(qū)域和低值聚集區(qū)域，結(jié)果見圖7～8。

圖7 基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源熱點分析

圖8 優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源熱點分析

由圖7～8可見，基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源空間上的“熱點區(qū)”主要分布在泉州市、廈門市的縣(市、區(qū))和福州的中心城區(qū)，空間上的“冷點區(qū)”主要分布在三明市、南平市的部分縣(市、區(qū))，以上空間布局具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他縣(市、區(qū))的空間布局無統(tǒng)計學意義；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高值主要集中在福州市、廈門市、泉州市及其周邊縣(市、區(qū))，即存在空間上的“熱點區(qū)”，且該空間布局有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在其他縣(市、區(qū))的空間布局無統(tǒng)計學意義。

三、福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源空間適配分析

(一)基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺問題較為突出

2009年啟動的“新醫(yī)改”，將“強基層”作為重要目標，為此制定了一系列相關(guān)政策促進醫(yī)療資源的下沉，例如國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知中提出在加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)、加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)、改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制、轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制等四個方面健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。福建省也出臺了一系列旨在提升基層衛(wèi)生服務能力的政策，包括《關(guān)于進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的實施意見》《關(guān)于進一步深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(試行)》《福建省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升年活動工作方案(2017-2019年)》等，基層衛(wèi)生投入明顯增加，基層衛(wèi)生資源配置有了較為顯著的改善。但從上述的分析可以看出，衛(wèi)生投入方向主要是基于一次性財政投入帶來的床位、設(shè)備數(shù)量增加(圖3)，需要靠長期投入的衛(wèi)生人力(圖1)，尤其是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師等資源的投入由于體制和機制問題，增加緩慢(2015-2019年基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師增長了19.6%，但醫(yī)院則增長了25.9%)，由此帶來服務能力不足、資源使用效率不高，從而導致基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合評分與優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源相比，差距巨大。基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源從與需求之間的匹配角度而言是明顯短缺的，這也是在熱點分析中出現(xiàn)“冷點區(qū)”的原因之一。

(二)優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚明顯，但輻射能力有限

眾多的研究表明，經(jīng)濟發(fā)展水平是醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的主要影響因素，經(jīng)濟發(fā)展水平越高，衛(wèi)生資源的投入也越高，主要原因是經(jīng)濟發(fā)展導致的馬太效應[8]，盡管也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展后，區(qū)域經(jīng)濟差異縮小，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的差異也在縮小[9]，但實際上，福建各區(qū)域經(jīng)濟在2015-2019年發(fā)展的差距在擴大，人均GDP的差距從2015年的5.23倍擴大到2019年的5.74倍[10-11]。本研究從優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局、空間綜合評價以及熱點分析三個層面均可以看出，優(yōu)質(zhì)性醫(yī)療衛(wèi)生資源在福州、廈門中心城區(qū)集聚，形成“熱點區(qū)”；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚后的輻射能力有限，除了漳州、泉州的部分區(qū)域外，三明、寧德、龍巖、龍巖和莆田等地區(qū)受益并不大。最主要的原因還是這幾年來，隨著縣級公立醫(yī)院建設(shè)力度的加大，縣級公立醫(yī)院服務能力有了明顯的增強[12]，但省、市級醫(yī)院的學科建設(shè)上的短板還比較明顯，省級醫(yī)學中心還沒有真正形成，“領(lǐng)頭雁”的作用還難以形成。

四、福建省醫(yī)療衛(wèi)生資源空間布局調(diào)整建議

(一)優(yōu)先重視衛(wèi)生人力資源配置

以執(zhí)業(yè)醫(yī)師為代表的衛(wèi)生人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生資源中最重要的資源，直接關(guān)系到居民健康的公平獲得、醫(yī)療服務水平的提高以及醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的優(yōu)化等[13]，福建省衛(wèi)生人力資源配置歷來處于較低的水平，2019年福建省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.6人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為2.5人，分別位列全國第26名和22名(全國平均數(shù)分別為7.3人和2.8人)[14]，與我省經(jīng)濟發(fā)展水平極不相稱。與此同時，省內(nèi)醫(yī)師資源還存在明顯的分布不均衡現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源的分布不均衡現(xiàn)象尤為突出。建議從增強崗位吸引力和增加醫(yī)師資源供給兩個方面著力。即通過繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，創(chuàng)新人才使用評價機制，建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬體系、績效體系、人才引進與評價體系等，增強崗位吸引力；適當增加醫(yī)學院校數(shù)量和擴大醫(yī)學專業(yè)的招生規(guī)模，尤其是碩士、博士的招生規(guī)模；高度重視基層衛(wèi)生人才短板，在49個基本財力保障縣的基礎(chǔ)上，各縣(市、區(qū))可以根據(jù)需要申請定向醫(yī)學生招生指標；具有碩士學位授予權(quán)的高校可進一步提高醫(yī)學定向生獲得本校專業(yè)碩士學位定向培養(yǎng)資格的比例，畢業(yè)后在協(xié)議機構(gòu)就業(yè)，服務期順延。

(二)制定區(qū)域間差異化衛(wèi)生資源投入政策

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出：“縣和市域內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務半徑合理布局，實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務；省級及以上分區(qū)域統(tǒng)籌配置，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，基本實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化，省域內(nèi)人人享有均質(zhì)化的危急重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務”。從本研究的結(jié)果看來，無論是基礎(chǔ)性資源還是優(yōu)質(zhì)性資源，均在福州、廈門形成“熱點區(qū)”，也即福州和廈門兩個設(shè)區(qū)市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對充分。要實現(xiàn)綱要提出的要求，建議福州和廈門兩地在總量控制的前提下，對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源加以優(yōu)化、整合和提升，醫(yī)療衛(wèi)生資源可適度往非中心城區(qū)疏散，重點做好高水平醫(yī)療平臺建設(shè)，增強向全省的輻射能力；龍巖、三明等地區(qū)的基礎(chǔ)性醫(yī)療衛(wèi)生資源相對較充足，但供需不平衡較為突出，重點可以加強能力建設(shè)，尤其是基層衛(wèi)生服務能力和縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的建設(shè)；南平、漳州、寧德三地重點在于補短板，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，尤其是以縣域為基礎(chǔ)的縣域內(nèi)衛(wèi)生資源投入；泉州、莆田兩個設(shè)區(qū)市將重點放在區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，提升市級醫(yī)療服務能力。

(三)繼續(xù)鞏固基層衛(wèi)生機構(gòu)

2019年新冠肺炎疫情發(fā)生后，由于基層服務能力不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診分流作用沒有發(fā)揮，短時間大醫(yī)院出現(xiàn)“醫(yī)療擠兌”，就醫(yī)秩序混亂，從而加劇了醫(yī)院的負擔[15]；2020年底開始，全國多個地區(qū)出現(xiàn)新冠肺炎疫情，與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力薄弱關(guān)系密切。在后疫情時代，作為衛(wèi)生健康服務體系網(wǎng)底的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，只有不斷加強建設(shè)，其作用才能充分得以發(fā)揮。因此，要不斷鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的成果，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入力度，持續(xù)提升基層衛(wèi)生服務能力。

(四)鼓勵社會資本在衛(wèi)生健康資源的投入

社會資本辦醫(yī)是構(gòu)建多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，也是滿足人民群眾不平衡不充分的衛(wèi)生健康服務需求的重要載體。社會資本辦醫(yī)，對衛(wèi)生資源的投入具有重要的補充作用。建議不斷拓寬社會資本辦醫(yī)的空間，除了落實現(xiàn)有的社會資本辦醫(yī)政策外，鼓勵社會資本辦醫(yī)重點發(fā)展特色專科、高端服務及個性化診所，不斷滿足群眾的需求。