楊小蘭 周劍梅 鄒麗蓉 戴秀亮

隨著輔助生殖技術(shù)(assis- ted reproductive technique,ART)的不斷發(fā)展成熟， 高齡婦女或不孕癥患者對(duì)ART醫(yī)療輔助手段需求增加[1-3]。ART技術(shù)通過醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)卵子、精子或胚胎進(jìn)行人為操作以實(shí)現(xiàn)妊娠[4-5]。報(bào)道指出[6]，我國(guó)輔助生殖醫(yī)療存在資源緊張狀況，門診量急劇增加與床位供不應(yīng)求形成反差。另一方面，患者除承受疾病與社會(huì)諸方壓力外，還對(duì)ART治療過程較復(fù)雜的就診流程、較長(zhǎng)周期及人工取卵手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)認(rèn)知嚴(yán)重匱乏[7-8]。所以對(duì)患者尤其是初次就診夫婦采取階段性健康教育，針對(duì)ART技術(shù)各階段治療特點(diǎn)，給予靈活、多樣、有效的宣教極為重要[9]。此外，僅通過醫(yī)護(hù)人員自我感知、觀察判斷，難以準(zhǔn)確掌握患者對(duì)心理疏導(dǎo)與健康知識(shí)真實(shí)需求，不利于健康教育開展[10]。因此，本研究利用“互聯(lián)網(wǎng)+輔助生殖”理念下的信息化階段性健康教育，對(duì)提高患者的認(rèn)知水平、改善遵醫(yī)行為，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院生殖中心2018年3月—2019年2月因女方輸卵管原因就診行ART治療患者72例為對(duì)照組；選擇2019年3月—2020年3月因女方輸卵管原因接受ART治療的72例患者作為觀察組。納入條件：原發(fā)性不孕或繼發(fā)性不孕；首次在醫(yī)院生殖中心接受ART治療或距上次診斷時(shí)間間隔超過1年；年齡30～45歲；認(rèn)知理解與溝通交流能力正常；可接受并理解使用智能手機(jī)；自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：合并糖尿病、心臟病或精神類疾?。恢匾R床資料缺失；由于多種原因中途退出本次調(diào)查研究。對(duì)照組：年齡25~46歲，平均33.82±3.91歲；初中及以下25例，高中23例，本科及以上24例；家庭收入<5000元/（月·人）27例，>5000元/（月·人）45例；不孕病程3~37個(gè)月，平均11.90±2.84個(gè)月。觀察組：年齡26~47歲，平均33.71±3.52歲；初中及以下28例，高中22例，本科及以上22例；家庭收入<5000元/（月·人）29例，>5000元/（月·人）43例；不孕病程2~38個(gè)月，平均11.56±3.01個(gè)月。兩組患者年齡、文化程度、家庭收入、不孕病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

由中心專業(yè)調(diào)查人員采用問卷式調(diào)查，問卷內(nèi)容包括基本資料，如年齡、職業(yè)、不孕年限、文化程度、家庭收入、身體狀況、試管嬰兒次數(shù)；各階段心理狀況，如對(duì)術(shù)中出血、疼痛擔(dān)憂，術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)成功率擔(dān)憂。

1.3 健康宣教干預(yù)方法

兩組患者用藥、卵泡監(jiān)測(cè)、取卵、體外受精-胚胎移植、黃體應(yīng)用均由相同醫(yī)生執(zhí)行，實(shí)驗(yàn)室操作人員也為同一批次[11]。

1.3.1 對(duì)照組 基于健康知識(shí)認(rèn)知調(diào)查結(jié)果，實(shí)施常規(guī)健康宣教模式，內(nèi)容包括：①發(fā)放紙質(zhì)個(gè)體化健康輔助手冊(cè)，對(duì)患者與家屬健康宣教。②成立“ART取卵治療前健康教育微信群”，定期解答孕婦和家屬自促排卵至移植的相關(guān)疑惑，始終使其共同參與。③科室大廳循環(huán)播放治療內(nèi)容與方法，組織專家開展講座，每周2~3次，30 min/次，以PPT圖文形式教授助孕知識(shí)。④取卵與移植前1周，由專業(yè)操作人員向患者與家屬演示取卵與移植針手術(shù)全過程，講解手術(shù)設(shè)備、過程及胚胎生長(zhǎng)發(fā)育狀況，增強(qiáng)夫婦信心。⑤指導(dǎo)患者與家庭音樂放松訓(xùn)練與心理疏導(dǎo)。⑥鼓勵(lì)夫婦彼此交流，并與其他成功治療家庭經(jīng)驗(yàn)交流，實(shí)現(xiàn)信息共享。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取信息化下階段式健康教育模式干預(yù)，具體方案如下：

1.3.2.1 建立助孕夫婦信息管理系統(tǒng) 依據(jù)助孕夫婦ART助孕周期治療狀況實(shí)際特點(diǎn)，構(gòu)建具有資料存儲(chǔ)、預(yù)約掛號(hào)、身份核查、病例定位、四階段健康教育、問醫(yī)生等多項(xiàng)服務(wù)功能的助孕夫婦信息管理系統(tǒng)，患者、醫(yī)護(hù)人員可手機(jī)下載APP，注冊(cè)后分別登陸各自獨(dú)立賬戶與密碼，設(shè)定不同權(quán)限進(jìn)入對(duì)應(yīng)模塊。共包括以下5大模塊：

（1）基本信息模塊：內(nèi)容有助孕夫婦雙方性別、年齡、身份證號(hào)、民族、文化程度、聯(lián)系方式（電話、微信、QQ號(hào)、E-mail等）、職業(yè)、門診號(hào)等。

（2）身份核查模塊：助孕夫婦首次就診，建立電子病歷檔案同時(shí)留存雙方合影照片、雙方指紋、簽名筆跡，并將雙方身份證、結(jié)婚證、準(zhǔn)生證等掃描存儲(chǔ)于信息系統(tǒng)。

（3）健康教育信息模塊：分為4個(gè)分支，即初診及檢查環(huán)節(jié)、治療及扳機(jī)環(huán)節(jié)、取卵取精及移植環(huán)節(jié)、黃體支持及失敗人群環(huán)節(jié)。通過查看流程圖、播放錄音與觀看視頻多種形式了解4個(gè)階段對(duì)應(yīng)內(nèi)容，即①獲取醫(yī)療環(huán)境介紹、ART治療適應(yīng)證、治療流程、術(shù)前檢查項(xiàng)目、意義與步驟、內(nèi)容、心理疏導(dǎo)小技巧等；②患者促排卵治療與扳機(jī)治療中藥物作用機(jī)制、注意事項(xiàng)，患者取精、取卵與胚胎培養(yǎng)具體操作、配合要點(diǎn)，影響胚胎質(zhì)量主要因素、大概時(shí)間狀態(tài)；③移植胚胎時(shí)機(jī)、胚胎移植術(shù)前要點(diǎn)匯總、卵泡監(jiān)測(cè)重要意義；④術(shù)后注意事項(xiàng)、黃體酮應(yīng)用意義、關(guān)于孕期與分娩健康生活方式知識(shí)。

（4）治療信息模塊：內(nèi)容包括夫婦雙方每次ART周期治療選取確定的長(zhǎng)方案/短方案/微刺激等，以及紅色顯示的詳細(xì)用藥、取卵個(gè)數(shù)、胚胎移植個(gè)數(shù)、術(shù)中是否出血、填塞紗布等過程信息，便于動(dòng)態(tài)了解核對(duì)?；颊呖蛻舳藷o修訂功能，醫(yī)生端需特點(diǎn)權(quán)限特殊情況下可修訂。

（5）助孕結(jié)局信息追蹤模塊：尿試紙結(jié)果為陰性或陽(yáng)性，結(jié)果對(duì)應(yīng)狀態(tài)可點(diǎn)擊，剩余1項(xiàng)為顯示灰色。陽(yáng)性者，顯示內(nèi)容“胚胎移植后第14天抽血，第28天陰道超聲檢查判定患者是否宮腔有胎囊、胎芽與胎心”，同時(shí)“懷孕3個(gè)月后建立產(chǎn)科病例，分娩結(jié)束追蹤嬰兒出生狀況（性別、體質(zhì)量、單胎或雙胎/多胎）”。陰性者，顯示：停藥、下次解凍以及ART周期治療時(shí)長(zhǎng)等。

1.3.2.2 信息化下的分階段健康教育 分診臺(tái)護(hù)士自患者入院起指導(dǎo)下載手機(jī)APP，接受信息化下分階段健康教育。

（1）第一階段：①預(yù)約掛號(hào)：患者可提前7 d在APP查看預(yù)約門診號(hào)，就診當(dāng)日自行支付掛號(hào)費(fèi)并按預(yù)約時(shí)間就診。②點(diǎn)擊“健康教育信息模塊”的“初診及檢查環(huán)節(jié)”分支查看術(shù)前檢查安排與注意事項(xiàng)，檢查結(jié)果自動(dòng)通過APP信息推送。

（2）第二階段：①滾動(dòng)首頁(yè)，促排卵治療注意事項(xiàng)內(nèi)容（如藥物注射、飲食、生活、心理調(diào)適等）在APP首頁(yè)滾動(dòng)顯示，便于患者點(diǎn)擊查看。②點(diǎn)擊“健康教育信息模塊”的“治療及扳機(jī)環(huán)節(jié)”分支觀看夜針時(shí)間、注射后驗(yàn)hCG尿板、取卵取精術(shù)前操作等視頻教育或科普文章。

（3）第三階段：①問醫(yī)生，患者每日3次免費(fèi)在線咨詢醫(yī)師，包括取精/取卵手術(shù)流程、術(shù)后注意事項(xiàng)、安胎藥使用指導(dǎo)、胚胎培養(yǎng)方面、移植術(shù)后生活與心理調(diào)適等問題。②點(diǎn)擊“健康教育信息模塊”的“取卵取精及移植環(huán)節(jié)”分支查看關(guān)鍵環(huán)節(jié)中心制作的對(duì)應(yīng)科普教育課件（短視頻、錄音等形式）。

（4）第四階段：點(diǎn)擊“健康教育信息模塊”的“黃體支持及失敗人群環(huán)節(jié)”分支，提供線上心理咨詢師語(yǔ)音心理安撫，推送下次復(fù)診安排，并指導(dǎo)驗(yàn)孕成功后安胎藥、飲食等注意事項(xiàng)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）ART認(rèn)知水平：依據(jù)以往研究對(duì)象設(shè)計(jì)4個(gè)階段健康知識(shí)掌握度量表評(píng)分，各階段評(píng)分范圍0~100分，評(píng)分高低與認(rèn)知水平呈正相關(guān)。該量表內(nèi)容效度為0.81，內(nèi)部一致性Cronbach’sα為0.84。

（2）遵醫(yī)行為依從率：采取自制調(diào)查問卷對(duì)患者遵醫(yī)囑用藥(6項(xiàng))、合理飲食(5項(xiàng))、按時(shí)復(fù)診(4項(xiàng))3個(gè)方面進(jìn)行遵醫(yī)行為評(píng)估，各維度評(píng)分范圍“完全依從”至“偶爾依從”分別記“3分”至“1分”，依從率=（完全依從例數(shù)+偶爾依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）ART 治療相關(guān)指標(biāo)：隨訪并詳細(xì)記錄兩組患者優(yōu)胚率、臨床妊娠成功例率指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各階段ART認(rèn)知水平評(píng)分比較

健康宣教干預(yù)后，觀察組患者第一至第四階段ART認(rèn)知水平評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者各階段ART認(rèn)知水平評(píng)分情況比較（分）

2.2 兩組患者遵醫(yī)行為依從率比較

健康宣教干預(yù)后，觀察組患者遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、按時(shí)復(fù)診等遵醫(yī)行為依從率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為依從率比較

2.3 兩組患者優(yōu)胚率和妊娠成功率比較

觀察組患者優(yōu)胚率和妊娠成功率均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者優(yōu)胚率和妊娠成功率比較

3 討論

ART是指利用人工授精、胚胎移植等技術(shù)為不孕不育家庭解決妊娠困難過程[11-12]。由于全球高不孕不育病發(fā)占比與我國(guó)“二孩政策”落實(shí)、高齡助孕需求逐漸增加。ART操作復(fù)雜、周期長(zhǎng)、專業(yè)性較強(qiáng)，要求助孕夫婦高配合度。調(diào)查國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)表示[13-14]多數(shù)患者對(duì)ART了解途徑僅限于網(wǎng)絡(luò)、媒體等非準(zhǔn)確信息，因而群體對(duì)于ART取卵前錯(cuò)誤認(rèn)知糾正，在提升臨床配合度，改善臨床妊娠成功率十分重要。本次研究醫(yī)護(hù)患關(guān)注重點(diǎn)問題差異進(jìn)行調(diào)查，指出我院醫(yī)患雙方存在溝通不足，心理疏導(dǎo)與健康知識(shí)教育重點(diǎn)針對(duì)性欠缺等問題[15]。國(guó)外研究也支持在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)過程同時(shí)進(jìn)行健康教育與心理干預(yù)，實(shí)施后患者與家庭遵醫(yī)行為明顯提升，臨床妊娠率升至56.4%。

以往術(shù)前醫(yī)護(hù)人員多采取發(fā)放健康教育手冊(cè)、播放ART與人工取卵手術(shù)視頻資料、張貼宣傳畫、舉辦講座講解典型成功與失敗病例等作為術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)合術(shù)后答疑，開設(shè)24 h咨詢電話等手段[16]。隨著臨床實(shí)踐分析與文獻(xiàn)查閱，此次總結(jié)了不孕癥或高齡孕婦患者存在病種特殊、群體年輕化、心理焦慮化，ART助孕就診療護(hù)各階段信息需求差異性，不同階段內(nèi)容與程度動(dòng)態(tài)變化性等特征。為滿足患者個(gè)體化服務(wù)需求，基于互聯(lián)網(wǎng)思維與全球ART醫(yī)療資源背景，還利用APP在線就診、檢查、線上課堂宣教、問醫(yī)等模式，貫穿于階段式健康教育整個(gè)護(hù)理過程，以期達(dá)到更好配合不孕夫婦相關(guān)療護(hù)、心理疏導(dǎo)。

結(jié)果顯示，觀察組患者4個(gè)階段ART認(rèn)知水平評(píng)分均高于對(duì)照組；觀察組患者遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、按時(shí)復(fù)診等3個(gè)維度遵醫(yī)行為依從率均優(yōu)于對(duì)照組，這與國(guó)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本吻合。由于多數(shù)患者對(duì)ART相關(guān)知識(shí)、就診流程了解程度低，而自身獲取知識(shí)規(guī)范性差，信息需求滿意度偏低，導(dǎo)致患者疾病應(yīng)對(duì)與心理應(yīng)激反應(yīng)不良[17]，因而本次分階段健康教育將認(rèn)知干預(yù)分為4大階段，同時(shí)重點(diǎn)提供自行設(shè)計(jì)便于取卵前備孕APP，向用戶提供自初診檢查、治療及扳機(jī)、取卵取精及移植以及黃體支持及失敗人群多環(huán)節(jié)助孕有效針對(duì)認(rèn)知，涉及多個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，同時(shí)具備用藥、生活習(xí)慣與就醫(yī)指導(dǎo)的提醒設(shè)置。其次，“快速問醫(yī)生”模塊功能，便于患者與家庭及時(shí)獲取醫(yī)療困惑與建議解答和反饋，APP首頁(yè)的滾動(dòng)模塊推送ART整個(gè)過程課程與相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，進(jìn)一步改善患者認(rèn)知水平。

遵醫(yī)行為發(fā)生率與患者疾病知識(shí)認(rèn)知程度和治療依從性密切相關(guān)。ART中心由于門診特殊性，除工作時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員與患者接觸少，借助信息化下階段式健康教育模式，使醫(yī)護(hù)人員掌握每位患者所處階段，患者實(shí)現(xiàn)在線接受咨詢、用藥注意事項(xiàng)、飲食及其他生活問題健康教育的需求，定期專人統(tǒng)計(jì)APP咨詢問題與回復(fù)率，持續(xù)改進(jìn)并設(shè)立對(duì)手機(jī)使用不熟練患者及家庭宣教指導(dǎo)。服務(wù)項(xiàng)目滿足優(yōu)化診斷流程、線上檢驗(yàn)報(bào)告查看、專家建議咨詢、藥物治療與身體調(diào)理，便于患者全方位掌握自身健康狀況與ART所處階段，結(jié)果顯示，觀察組患者優(yōu)胚率98.61%和妊娠成功率95.83%，均高于對(duì)照組的86.11%、84.72%。

綜上所述，采取信息化下階段式健康教育模式可有效改善患者對(duì)ART助孕患者認(rèn)知水平，提升遵醫(yī)行為及臨床妊娠成功率，確保手術(shù)順利進(jìn)行與康復(fù)。