張靜 單單單 劉翱搏 尚坤 支慧

消毒供應中心主要功能為各個科室提供無菌器材、輔料等醫(yī)療用品，但由于消毒供應中心日常工作繁忙，加以部分消毒供應中心相關人員不熟悉手術器械，無菌意識弱，常常出現(xiàn)消毒及滅菌不徹底、手術器械丟失、數(shù)目不合等不良事件[1-3]。醫(yī)療器械在疾病診斷及治療中的可靠性、有效性，直接關系患者生命健康，做好手術室器械消毒，提高滅菌質量，減少不良事件的發(fā)生是當前研究重點。常規(guī)手術器械管理僅由科室領導一人決定，并無其他人員參與，對器械管理關注度不夠，從而誘發(fā)一系列不良事件[4-5]。追蹤方法學主要針對發(fā)生不良事件，優(yōu)化流程，制定各類評級標準，以此提升護理管理質量[6]。賈少健等[7]研究證實，追蹤方法學結合精細化流程管理在保證介入手術儀器設備完好、預防醫(yī)學感染、改善護理質量等方面具有確切療效。值得注意的是，追蹤方法學多以文檔審查、現(xiàn)場檢查等常規(guī)手段為主，存在信息不及時、更新時效性差等問題，仍需探索新型手段[8-9]。APP系統(tǒng)的應用可為手術室無菌器械提供管理信息支持，利于處理醫(yī)療糾紛[10]。目前APP系統(tǒng)已應用于醫(yī)院掛號、重癥監(jiān)護室護理質量考評，但尚未見其在消毒供應中心中研究報道，本研究將追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)應用于手術室無菌器械消毒管理，在改善消毒質量、減少不良事件發(fā)生方面取得顯著效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年8月—2018年8月醫(yī)院實施常規(guī)管理的1 028件手術器械作為對照組，2018年9月—2019年9月實施追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)的984件手術器械作為觀察組。 納入條件：功能完好；外形完整；近3年購買手術器械。排除條件：非手術室器械；外形不完整；購買時間超過3年。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準（2016-013）。對照組器械來源：137件急診科，242件頜面外科，365件外科手術室，284件種植門診手術室；觀察組器械來源：131件急診科，231件頜面外科，350件外科手術室，272件種植門診手術室。消毒供應中心消毒人員20名，手術室醫(yī)生27名，手術室護士44名；女性68名，男性23名；年齡20~45歲，平均32.51±5.66歲；文化程度：大專22名，本科41名，研究生28名。3年間消毒供應中心工作人員、手術室醫(yī)生及護士無變動。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)管理，由科室領導進行統(tǒng)一管理，首先參照器械清洗及消毒質量標準嚴格執(zhí)行清洗、消毒措施，即清洗機清洗儀器后，清點儀器，包裝消毒，送回儀器室；其次調整手術器械位置，如根據(jù)專業(yè)分類或滅菌日期依次放置手術器械，滅菌日期先長期后近期，以免到期后重復滅菌；每日向專家組組長分發(fā)手術器械，做好登記及配送工作；最后及時更換損害或過期手術器械，根據(jù)手術需求及時增加或減少手術器械。

1.2.2 觀察組 實施追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)，具體操作如下：

（1） 組建手術室無菌器械APP系統(tǒng)管理小組：由1名護理部主任擔任組長，指定4名具有強責任心、經驗豐富、高學歷職稱護士入組，以個案分析、情景模擬訓練等途徑進行系統(tǒng)培訓，待其熟練追蹤方法學概念、優(yōu)勢、流程等培訓內容后方可上崗；同時給予組內成員固定身份條形碼，進行任何操作前需先登錄APP系統(tǒng)，掃描身份條形碼。

（2）收集數(shù)據(jù)：選擇病情復雜且需采取手術器械患者進行全面追蹤，實地訪查手術期間所用器械，詳細記錄手術器械使用流程圖，即無菌室-手術室-護士交接、醫(yī)生使用-手術器械預處理-清洗工作站-運送-消毒供應中心-運送-手術室無菌間，詢問手術室醫(yī)生、護士、消毒供應中心人員各自交接過程中感受及建議，如手術室醫(yī)生建議加強手術器械消毒、滅菌，及時更換損壞手術器械；將上述內容保存于APP系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。

（3）發(fā)現(xiàn)問題：分析手術器械使用過程可能存在問題，組織小組成員進行頭腦風暴，最終歸納為培訓不到位、手術器械質控標準不完善、手術器械標識及責任劃分不明確等問題。

（4）實施：每2周舉辦1次交流培訓會，30～40 min/次，共舉辦4次。第1次交流培訓會內容為規(guī)范器械清洗、消毒、包裝、質控相關措施；第2次主要內容是回顧上期內容，并講解既往出現(xiàn)問題及消毒措施重難點，如遇到外來器械時，由醫(yī)院消毒供應中心（central sterile supply department，CSSD）統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌，按照滅菌日期及使用頻率擺放；對于新購置器械，需嚴格按照說明書滅菌消毒；第3次主要內容是引導科室相關人員描述在此過程中遇到的問題及解決方法，如張護士：“每日檢查期間，我發(fā)現(xiàn)多個手術器械滅菌時間擺放錯誤，立即進行調換，并對臨近或已經到期手術器械進行消毒、滅菌”；第4次為歸納總結，以“公告”形式上傳至APP系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫；完善手術器械質控標準及管理流程，如器械回收期間，嚴格執(zhí)行雙人當面查驗，查驗內容為品名、數(shù)目、使用狀況，經APP系統(tǒng)掃描身份條形碼登記；清洗操作均于配備硅膠乳頭清洗框中進行，以防器械碰撞損傷；對于損壞精密儀器，于APP系統(tǒng)上傳相關信息，如損壞程度、時間及使用情況，必要時更換；將手術器械拍照、編號上傳至APP系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，并根據(jù)風險程度劃分為第一類手術器械、第二類手術器械、第三類手術器械，作出顏色標識，分別為藍色、紅色及黃色；制定手術器械管理制度，施行專人專項管理，即指定3名護士分別管理第一類、第二類、第三類手術器械，每周進行清點、檢查、維護、保養(yǎng)、登記，以最大限度降低手術器械故障率，保證手術器械安全運轉；制定無懲罰手術器械不良事件報告制度，深入分析不良事件產生原因，明確關鍵點，進行針對性干預，如手術器械配套錯誤，首先進行面對面交流，了解其對各個手術器械配套認知，發(fā)現(xiàn)其對手術器械配套認知低下，且操作不熟練，據(jù)此施行干預措施，以圖文結合方式介紹各個手術器械配套方法，并進行現(xiàn)場演練及指導，直至其熟悉手術器械配套。

1.3 觀察指標

（1）兩組手術室無菌器械消毒質量合格率[11]：包含清洗質量、包裝質量、滅菌質量、發(fā)行質量、登記。

（2）兩組手術室無菌器械不良事件發(fā)生率[12]：包含零部件丟失、零部件損壞、供應不及時、配套錯誤。

（3）兩組手術室無菌器械管理質量：以醫(yī)院自擬手術室無菌器械管理質量問卷從存放狀況、數(shù)量、有效期管理、交接等4個維度評價，各維度評分范圍為0～25分，滿分100分，分值越高手術室無菌器械管理質量越高。

（4）消毒供應中心人員無菌知識：選用醫(yī)院自行設計無菌知識考核問卷評估，分為理論考核和操作考核兩個分問卷，理論考核包含是非題、名字解釋、選擇題、問答題，滿分100分，操作考核包含無菌操作前準備、外科洗手、消毒鋪巾、穿無菌衣、戴無菌手套，滿分100分，得分越高無菌知識掌握程度越好。經預實驗，本量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.901，2個維度α系數(shù)值均＞0.79，折半信度系數(shù)為0.898。

（5）兩組手術室醫(yī)生及護士滿意度：參照楊瓊等[13]制定醫(yī)生及護士滿意度問卷從器械性能、準備及使用情況等方面進行調查，總分100分，70分及以上為滿意，69分及以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示， 組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術室無菌器械消毒質量合格率比較

觀察組手術室無菌包裝質量、清洗質量、滅菌質量、登記、發(fā)行質量合格率較對照組高，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術室無菌器械消毒質量合格率比較

2.2 兩組手術室無菌器械不良事件發(fā)生率比較

干預后， 觀察組手術室無菌器械不良事件發(fā)生率低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表2。

表2 兩組手術室無菌器械不良事件發(fā)生率比較

2.3 手術室無菌器械管理質量評分比較

干預后，觀察組手術室無菌器械數(shù)量、有效期管理、交接、存放狀況評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表3。

表3 兩組手術室無菌器械管理質量評分比較(分)

2.4 消毒供應中心人員無菌知識考核評分比較

干預后 觀察組消毒供應中心人員理論及操作考核評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 消毒供應中心人員無菌知識考核評分比較(分)

2.5 手術室醫(yī)生及護士滿意情況比較

觀察組手術室醫(yī)生及護士對手術室無菌器械滿意人數(shù)高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）,見表5。

表5 手術室醫(yī)生及護士滿意情況比較

3 討論

近年來，手術種類及手術室無菌器械數(shù)量、種類逐漸增多，研究表明，手術室無菌器械消毒、包裝、清洗等工作質量與患者生命健康密切相關，做好手術室無菌器械消毒管理工作十分重要[14-16]。常規(guī)手術室器械管理模式雖具有一定適用價值，但也存在不足之處，如管理人員缺乏專業(yè)知識，滅菌意識差，無法嚴格執(zhí)行醫(yī)院消毒供應指南消毒、滅菌標準，進而增加醫(yī)院感染風險，影響手術效果[17-18]。

隨著信息科技快速發(fā)展，醫(yī)院信息化逐漸向信息化系統(tǒng)方向發(fā)展，如APP系統(tǒng)，利用自動化技術、現(xiàn)代信息技術，結合管理手段提高管理質量。馬瓊等[19]研究表明，智能器械回收信息系統(tǒng)的應用可減少手術室與CSSD器械交接特殊時間段不良事件發(fā)生，提高器械交接質量。亦有研究表明，微信平臺等APP系統(tǒng)能提高精密儀器管理質量，降低風險事件發(fā)生[20]。上述研究均提示APP系統(tǒng)在器械管理中具有一定作用。追蹤方法學為新引進護理管理手段，強調以患者為中心，在全流程中分析手術室無菌器械管理缺陷，加強各個環(huán)節(jié)管理與監(jiān)督，旨在降低不良事件發(fā)生率，提高護理管理質量[21-23]。既往追蹤方法學的研究多集中于醫(yī)院感染管理質量控制、危重病人護理質量管理及內科個案護理查房。周萍等[24]學者將追蹤方法學應用于泌尿外科腔鏡器械管理，結果發(fā)現(xiàn)其能有效改善手術期間使用內窺鏡設備完好率，延長使用壽命，減少不良事件發(fā)生?；谏鲜鲅芯?，本研究創(chuàng)新性結合APP系統(tǒng)及追蹤方法學，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組零部件丟失、損壞、配套錯誤發(fā)生率僅為3.15%，明顯低對照組。以往文獻報道，手術器械質控標準不完善、手術器械標識不清晰、培訓不到位均是導致不良事件發(fā)生危險因素[25-29]。追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)針對上述危險因素施行干預，如定期無菌知識培訓，能提高無菌知識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院消毒供應指南消毒、滅菌標準，提高手術器械清潔率；加強手術器械登記、顏色及編號標識管理、制定無懲罰手術室無菌器械不良事件報告制度，有助于減少手術器械零部件損壞、丟失，提高手術器械使用率及完好率，以此提升醫(yī)療工作質量。同時給予每名護士身份條形碼及手術器械編號，便于通過記錄及標識追查工作過程中歷史狀況，明確原因及責任，在工作中約束和監(jiān)督各崗位工作人員規(guī)范操作，達到工作質量的持續(xù)改進。

與常規(guī)管理不同的是，追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)間隔2周舉行1次交流培訓會，有助于豐富消毒供應中心人員無菌操作知識，加以每次交流會主題由易到難，易于消毒供應中心人員接受，可充分調動消毒供應中心人員工作積極性及主動性。本研究通過自制無菌知識考核問卷評估消毒供應中心人員理論及操作考核評分，分別為79.52±5.61分、77.48±6.37分，可見消毒供應中心人員無菌知識水平呈中高等水平，充分佐證追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)有利于提高消毒供應中心人員無菌知識。值得注意的是，既往研究中多傾向于理論知識的報道，關于操作知識的報道較少[30-31]，而本研究從理論、操作兩個方面進行評價，不僅能準確了解消毒室供應人員無菌知識掌握情況，且能幫助患者正確應用手術室無菌器械，減少零部件損壞、配套錯誤等不良事件，保證手術順利進行，提高手術室醫(yī)生對手術室無菌器械滿意度，同時APP系統(tǒng)的應用能幫助護士快速定位所需物品，縮短手術室護士非護理操作時間，節(jié)約物力、人力投入，提高工作效率及其對手術室無菌器械滿意度。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術室醫(yī)生及護士對手術室無菌器械滿意度高于對照組，說明追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)可提高手術室醫(yī)生及護士對手術室無菌器械滿意度。

綜上所述，追蹤方法學框架下的APP系統(tǒng)應用于手術室無菌器械消毒管理，可改善手術室無菌器械消毒質量及管理質量，減少不良事件發(fā)生，提高手術室醫(yī)生及護士器械應用滿意度。同時最終方法學為過程管理方法，實施關鍵在于領會標準，抓好落實，形成常態(tài)化、一致性及質量持續(xù)改進，且評估者需保持相對專業(yè)及穩(wěn)定。