桂玉芳 張維霞 吳晶晶

白血病發(fā)病急，病情復(fù)雜，變化快，護(hù)理難度較大[1-2]。但查閱中國知網(wǎng)、萬方、維普、Cochrane、Mediline數(shù)據(jù)庫等平臺(tái)，目前對(duì)白血病的專業(yè)護(hù)理指標(biāo)缺乏針對(duì)性。本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行框架構(gòu)建，良好的結(jié)構(gòu)與過程可促進(jìn)理想結(jié)果的發(fā)生概率，且護(hù)理人員可依據(jù)結(jié)果，直觀地評(píng)價(jià)質(zhì)量，清楚地了解患兒病情現(xiàn)狀，護(hù)理針對(duì)性更強(qiáng)[3-4]。本研究依次進(jìn)行了文獻(xiàn)查閱、訪問、初步構(gòu)建、專家函詢等方法，結(jié)合兩輪專家函詢結(jié)果，采用層次分析法完成了白血病患兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，為每個(gè)指標(biāo)的收集方法、名稱都進(jìn)行了詳細(xì)界定，從而增加實(shí)用性，為該病的臨床護(hù)理提供科學(xué)的理論指南，改善疾病結(jié)局，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

小組成員包括醫(yī)療專家和護(hù)理專家共14名，其中，高級(jí)職稱5名，中級(jí)職稱9名。課題小組的職責(zé)如下：負(fù)責(zé)搜索白血病患兒護(hù)理的相關(guān)國內(nèi)外參考文獻(xiàn)與病例資料，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，根據(jù)資料編撰白血病患兒的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)初稿；根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定專家問卷，遴選相關(guān)領(lǐng)域的專家，通過郵寄或電子郵件向?qū)＜野l(fā)放問卷，統(tǒng)一回收后整理并匯總專家意見，根據(jù)專家意見修改或增刪護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條目；小組集中討論，結(jié)合專家意見最終形成白血病患兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

搜集國內(nèi)外關(guān)于白血病患兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的中英文參考文獻(xiàn)，運(yùn)用中英關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、CBM、Cochrane、Mediline、Web of Science。中文檢索詞：“急性白血病、白血病患兒、血液內(nèi)科、血液腫瘤、白血病護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量”。英文檢索詞：“Acute leukemia, children with leukemia, hematology, blood tumor, leukemia nursing, nursing quality”。初步檢索到4200篇參考文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量并剔除不合格者，最終納入54篇 。

1.3 半結(jié)構(gòu)式訪問

遴選某三甲醫(yī)院血液腫瘤科醫(yī)師3名，護(hù)士10名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談內(nèi)容包括“白血病患兒的恢復(fù)可以用哪些指標(biāo)來評(píng)判；白血病患兒的護(hù)理效果會(huì)被哪些因素所影響；護(hù)理過程中的難點(diǎn)與重點(diǎn)是什么；護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量可以用哪些指標(biāo)評(píng)判；當(dāng)前白血病患兒的護(hù)理工作中還存在哪些問題”。由課題小組2名成員對(duì)訪談進(jìn)行錄音記錄，供日后集中討論分析。

1.4 專家函詢

專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷；中級(jí)以上職稱；10年以上血液科治療或護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。專家人數(shù)一般20~50名，根據(jù)本研究需要，邀請(qǐng)了35名專家參與問卷調(diào)查。共進(jìn)行2輪專家咨詢，形式為電子問卷發(fā)放。問卷內(nèi)容：①專家個(gè)人信息：姓名、年齡、職稱、學(xué)歷及工作年限等；②研究目的及背景：為白血病患兒的臨床護(hù)理工作提供科學(xué)客觀的理論指南；③專家評(píng)定量表，包括各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)名稱及標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建依據(jù)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，不重要計(jì)1分，一般重要計(jì)2分，比較重要計(jì)3分，重要計(jì)4分，非常重要計(jì)5分。每條指標(biāo)后設(shè)置修改意見欄以供專家提出意見?；厥諉柧砗?，由小組成員匯總專家意見，根據(jù)專家對(duì)各指標(biāo)的重要性評(píng)分計(jì)算各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)（CV）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0數(shù)據(jù)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。專家積極性以問卷回收率及有效率表示；專家權(quán)威程度（Cr）以判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）表示；各指標(biāo)的權(quán)重根據(jù)專家重要性賦值計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況、積極性與專家權(quán)威程度

（1） 35名專家基本情況：年齡45~58歲，平均年齡51.5±6.5。學(xué)歷：本科23名，碩士10名，博士2名。職稱：副高級(jí)12名，中級(jí)21名，高級(jí)2名。工作年限：10~15年 18名，＞15年 17名。

（2）積極性：第1輪共發(fā)放專家問卷35份，有效回收問卷31份，有效回收率為88.57%。第2輪共發(fā)放專家問卷31份，有效回收問卷31份，有效回收率為100%。

（3）專家權(quán)威程度：兩輪專家熟悉程度系數(shù)Cs分別為0.84和0.83，判斷依據(jù)系數(shù)Ca分別為0.88及0.89，通過Cr=(Cs+Ca)/2得出，兩輪函詢專家的權(quán)威程度Cr分別為0.86和0.86。當(dāng)Cr＞0.8時(shí)則說專家權(quán)威性較高。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重

基于課題搜集到的參考文獻(xiàn)及專家反饋意見，課題小組集中討論，最終形成一個(gè)涵蓋3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，7個(gè)二級(jí)指標(biāo)及21個(gè)三級(jí)指標(biāo)（結(jié)構(gòu)指標(biāo)1個(gè)，過程指標(biāo)6個(gè)，結(jié)果指標(biāo)14個(gè)）的白血病患兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。各項(xiàng)指標(biāo)CV及權(quán)重見表1。

表1 各指標(biāo)CV及權(quán)重

3 討論

課題組以基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架，檢索國內(nèi)外與白血病患兒相關(guān)的參考文獻(xiàn)，構(gòu)建了白血病患兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的初稿，進(jìn)一步通過半結(jié)構(gòu)式訪問、兩輪專家函詢及層次分析法，完成了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建。一級(jí)指標(biāo)分為結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果；二級(jí)指標(biāo)通過對(duì)一級(jí)指標(biāo)質(zhì)量的定義與分類分為了病區(qū)環(huán)境，病情評(píng)估等7個(gè)指標(biāo)；圍繞患兒的身體恢復(fù)情況、病情進(jìn)展情況及心理狀況等護(hù)理特點(diǎn)細(xì)分了21個(gè)三級(jí)指標(biāo)。每一個(gè)指標(biāo)的構(gòu)建都有明確的依據(jù)及來源，以便臨床實(shí)踐運(yùn)用[5-6]。為增加研究結(jié)果的可行性與權(quán)威性，課題組遴選了35名相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行函詢，所有專家來自三甲醫(yī)院、10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，因而專家意見及各指標(biāo)的重要性賦值的可信度較高，兩輪專家權(quán)威系數(shù)均為0.86，說明專家咨詢結(jié)果可靠性高。課題組匯總專家意見并采用層次分析法，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重， 最終得出一套可信度高、科學(xué)客觀的白血病患兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。本研究各指標(biāo)CV值均＜0.20，且處于0.04~0.13的范圍內(nèi)，說明咨詢專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)的波動(dòng)性較小，意見集中，具有較高的一致性；權(quán)重值中，結(jié)果指標(biāo)為0.617，說明專家更重視白血病患兒護(hù)理的結(jié)果。

結(jié)構(gòu)質(zhì)量是護(hù)理工作質(zhì)量的基本保障[7-8]。半結(jié)構(gòu)式訪問中，病房環(huán)境對(duì)白血病患兒的影響定為1個(gè)二級(jí)指標(biāo)。血液科病房的環(huán)境與空氣質(zhì)量是患兒病情治療的基礎(chǔ)，病房空氣污染等環(huán)境問題均可明顯增大患兒感染概率，而隨時(shí)保持病區(qū)潔凈、嚴(yán)格清潔消毒，可有效降低患兒的感染發(fā)生率[9-10]。過程質(zhì)量是護(hù)理工作的流程與具體操作[11]。本研究包括病情評(píng)估與護(hù)理措施2個(gè)二級(jí)指標(biāo)。由于白血病一般病情進(jìn)展較快，治療過程中則需要根據(jù)患兒的臨床癥狀或生命體征判斷其病情進(jìn)展，進(jìn)而提供相應(yīng)的護(hù)理措施，達(dá)到良好的輔助治療作用。

護(hù)理人員對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估行預(yù)見性護(hù)理對(duì)改善患兒癥狀十分重要[12-13]，據(jù)調(diào)查，超過一半的白血病患兒會(huì)出現(xiàn)感染或出血等并發(fā)癥，防控患兒出血及感染是整個(gè)護(hù)理工作的重中之重，可有效遏制患兒的病情發(fā)展[14-15]。結(jié)果質(zhì)量是對(duì)整個(gè)護(hù)理工作的綜合反映，本研究中結(jié)果質(zhì)量包含4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即護(hù)理意外事件、醫(yī)院感染、并發(fā)癥及身心健康?；純涸谝陨?個(gè)二級(jí)指標(biāo)中的表現(xiàn)，可充分反映護(hù)理服務(wù)在防控患兒出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥中起到的關(guān)鍵作用[16]。除此之外，患兒入院時(shí)與化療時(shí)、出院時(shí)身心健康會(huì)出現(xiàn)一定差異性，本研究將其其納入進(jìn)行觀察。因此以上二級(jí)指標(biāo)可以作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，專家函詢法、半結(jié)構(gòu)式訪問以及層次分析法等完成了白血病患兒護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，從各個(gè)層面更全面且精確地評(píng)判了醫(yī)院護(hù)理工作的質(zhì)量，具有較高的可信度及客觀性。但本研究僅停留在理論層面，還需進(jìn)一步納入更多專家并運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，以評(píng)估其可行性及準(zhǔn)確性。