唐麗萍 齊鳳楠 張錦錦

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種致命性的疾病，具有較高的病死率，主要歸因于其嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能衰竭（MOF）[1-2]。有研究顯示腸屏障功能的損害會促進(jìn)局部和全身感染的發(fā)生[3-4]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以更好地維持腸黏膜的功能和結(jié)構(gòu)，降低炎性介質(zhì)和有毒產(chǎn)物的移位[5-6]。因此，早期維持腸屏障功能對于降低病死率和改善預(yù)后至關(guān)重要。但有研究提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)會導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓升高，使腸管及腸壁血管受壓、缺血、壞死[7]。而輸注速度被證實會直接影響患者腹內(nèi)壓[8]。本研究通過臨床對照實驗，觀察三種速度輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液對重癥胰腺炎腹內(nèi)壓、早期營養(yǎng)耐受情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年1月—2021年1月60例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象。納入條件：確診為重癥急性胰腺炎；遵醫(yī)囑需給予腸內(nèi)營養(yǎng)者；年齡≥18歲；預(yù)計住院時間≥7 d；腹內(nèi)壓<12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；知情同意者。排除條件：入院48 h出院或死亡；腹內(nèi)壓無法測量者；有精神疾病患者。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為低速組、中速組、高速組，每組20例。低速組男13例，女7例；年齡49.15±8.61歲；病程8.35±3.30 d；干預(yù)前腹內(nèi)壓9.28±1.25 mmHg。中速組男15例，女5例；年齡48.45±9.10歲；病程7.95±3.90 d；干預(yù)前腹內(nèi)壓9.35±1.28 mmHg。高速組男11例，女9例；年齡47.5±7.26歲；病程8.40±3.57 d；干預(yù)前腹內(nèi)壓9.33±1.37 mmHg。三組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 輸注方法

患者入院后均給予常規(guī)治療和護(hù)理，待患者生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，24~48 h內(nèi)采用鼻空腸法實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)液使用混懸液百普力(荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)，500 ml/瓶)。根據(jù)階梯式能量代謝測定結(jié)果動態(tài)修改膳食計劃，常規(guī)每日115 kJ/kg熱量,0.25~0.39 g/kg氮，每日總量500~1500 ml，溫度37~38 ℃。初始輸注速度均為30 ml/h，低速組以每4 h增加10 ml的速度增加輸注的速度，20 h后增至最高值80 ml/h保持持續(xù)輸注；中速組以每4 h增加15 ml的速度增加輸注的速度，16 h后增高至最高值80 ml/h保持持續(xù)輸注；高速組以每4 h增加20 ml的速度增加輸注的速度，12 h后增高至最高值80 ml/h保持持續(xù)輸注。給予腸內(nèi)營養(yǎng)過程中需密切觀察，若出現(xiàn)嘔吐，輕度檢查管道是否移位，重度降低輸注速度并給予藥物治療；若出現(xiàn)腹內(nèi)壓12~15 mmHg或輕度腹脹，保持原輸注速度并進(jìn)一步觀察，腹內(nèi)壓16~25 mmHg或中度腹脹，降低輸注速度并給予藥物治療，腹內(nèi)壓>25 mmHg或重度腹脹，立即停止輸注并進(jìn)行腹部檢查；若出現(xiàn)腹瀉，輕中度保持原輸注速度并密切觀察，重度可酌情給予藥物治療；若出現(xiàn)胃潴留量超過1000 ml/12 h，應(yīng)先進(jìn)行腹部X線檢查，鼻腸管位置移位進(jìn)行重新插管，鼻胃管未移位檢查鼻腸管回抽內(nèi)容物中葡萄糖含量，根據(jù)癥狀給予胃動力藥物；若出現(xiàn)胃腸道出血，量小嚴(yán)密觀察，量大應(yīng)立即停止輸注；若出現(xiàn)誤吸應(yīng)立即停止輸注腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腹內(nèi)壓：使用間接測量法，通過測量膀胱內(nèi)的壓力反應(yīng)腹腔壓力，囑者取平臥位，排空膀胱，尿管內(nèi)注入無菌生理鹽水25 ml，30~60 s后尿管與測壓管之間處于相同水平，以腋中線為零點，當(dāng)患者處于呼氣末時準(zhǔn)確讀取水柱高度并記錄。由責(zé)任護(hù)士分別在干預(yù)前和干預(yù)后8 h、16 h、20 h進(jìn)行測量。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受：由責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察患者有無出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血等情況并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0和Excel2016進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，三組間均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組重癥急性胰腺炎腹內(nèi)壓比較

2例患者輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液過程中病情發(fā)生惡化，經(jīng)搶救無效死亡，未能完成腸內(nèi)營養(yǎng)的治療，低速組納入19例，中速組納入20例，高速組納入19例。在治療后8 h、16 h、20 h，低速組腹內(nèi)壓均低于中速組和高速組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 三組重癥急性胰腺炎腹內(nèi)壓比較

2.2 三組重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況比較

腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低速組最低10.53%，高速組最高52.63%，三組喂養(yǎng)不耐受情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率隨輸注速度加快而增加，見表2。

表2 三組重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況比較

3 討論

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種重型疾病，由于其易引起胰腺分泌功能紊亂，導(dǎo)致高分解代謝狀態(tài)，易消耗大量能量，引起營養(yǎng)不良，發(fā)生率高達(dá)53.3%[10]，故給予早期營養(yǎng)支持是非常重要的。但有研究顯示，輸注速度與腹內(nèi)壓具有相關(guān)性，輸注速度越快，患者腹內(nèi)壓升高越明顯[7]。腹內(nèi)壓的升高易引發(fā)腹腔臟器水腫，腹腔積液、積氣，胃腸功能紊亂甚至引發(fā)胃腸衰竭[11]。低速遞增輸注營養(yǎng)液對腸道黏膜和血管的沖擊較小，且可延長輸液時間，給予機(jī)體適應(yīng)的時間，可降低腹內(nèi)壓升高的風(fēng)險。本研究低速組中每4 h增加10 ml遞增速度輸注營養(yǎng)液的腹內(nèi)壓處于穩(wěn)定狀態(tài)，中速組每4 h增加15 ml和高速組每4 h增加20 ml的腹內(nèi)壓均有上升趨勢，低速組低于中速組和高速組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本研究初始輸注速度為30 ml/h,而有研究提示30 ml/h輸注速度可能對患者產(chǎn)生一定影響，20 ml/h輸注速度對患者影響較小[7]，故未來可進(jìn)一步對初始輸注速度進(jìn)行研究。低速遞增輸注營養(yǎng)液耐受性較好。據(jù)統(tǒng)計重癥急性胰腺炎患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高達(dá)58.7%[8]，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生會影響營養(yǎng)的消化和吸收，加劇營養(yǎng)不良的發(fā)生。喂養(yǎng)不耐受是指給予腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生嘔吐、腹脹、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血等胃腸不良反應(yīng)，而使患者無法得到每日目標(biāo)能量[12]。本研究低速組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為10.53%，遠(yuǎn)低于高速組52.63%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，鄧寶群等[11]研究顯示腹內(nèi)壓升高也會增加喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，低速遞增輸注營養(yǎng)能降低腹內(nèi)壓，可能是低速組耐受性好的原因之一。有研究提出腹內(nèi)壓<13 mmHg時可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的可能性較低[7]。故輸注營養(yǎng)液的過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腹內(nèi)壓和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況，同時給予胃黏膜保護(hù)劑、腸道益生菌等輔助藥物保護(hù)胃腸道功能。

綜上所述，重癥急性胰腺炎采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，建議低速遞增腸內(nèi)營養(yǎng)液（初始輸注速度為30 ml/h，每4 h增加10 ml，達(dá)到80 ml/h后維持輸注），能有效防止腹內(nèi)壓的升高和喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生，提高患者耐受性和安全性。本研究也存在不足之處，樣本量太小，且未進(jìn)行嚴(yán)格的樣本量計算，未來還需要更多大樣本隨機(jī)對照試驗證明和制定科學(xué)有效的干預(yù)方案。