周玉枝 陳鳳朱 黃浩 羅艷 潘艷

作者單位: 350001 福建省福州市，福建省老年醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）屬于體外血液凈化技術(shù)，指24 h或接近24 h內(nèi)連續(xù)模仿腎小球?yàn)V過，借助彌散、對流、和吸附的形式實(shí)現(xiàn)清除溶質(zhì)的效果。CRRT在治療期間所維持的血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，可維護(hù)穩(wěn)態(tài)的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，現(xiàn)階段主要用于救治危重患者[1]。但由于CRRT的復(fù)雜操作、專業(yè)技術(shù)及影響因素會相互作用，非計(jì)劃性下機(jī)已經(jīng)成為臨床實(shí)行CRRT期間所面對的共性問題，由此耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，影響臨床治療效果[2]。鑒于此，為降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī)，確保連續(xù)性和安全性地實(shí)行CRRT治療，本研究分析CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因。

1 臨床病例

選取2018年3月—2020年2月福建省老年醫(yī)院行CRRT治療的44例76例次非計(jì)劃性下機(jī)患者為觀察對象 ，男20例，女24例。年齡75~86歲，平均80.13±3.27歲。膿毒癥25例次，多臟器功能障礙綜合癥20例次，急性腎損傷10例次，重癥急性胰腺炎8例次，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂9例次，慢性腎功能衰竭2例次，肝性腦病2例次。

2 非計(jì)劃性下機(jī)的主要原因

跨膜壓過高和濾器凝血為CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)的主要原因，占比85.52%，其他依次為較高的動(dòng)脈壓力、回輸壓力及輸入壓力、專業(yè)知識水平及責(zé)任心低、空氣進(jìn)入管路、不穩(wěn)定的生命體征及額外損失量超過機(jī)器最大限制量。見表1。

表1 76例次CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 原因分析與護(hù)理

3.1 跨膜壓過高

3.1.1 原因分析

（1）個(gè)體因素：于ICU內(nèi)實(shí)行CRRT的患者身體狀態(tài)普遍較差，在不同類型基礎(chǔ)疾病影響下，伴有較高的血液黏稠度。若患者伴有躁動(dòng)癥狀，會導(dǎo)致移位、彎曲血管通路，增高跨膜壓，最終所呈現(xiàn)的結(jié)果是因?yàn)V器凝血而停機(jī)。

（2）抗凝方式：有些醫(yī)護(hù)人員并未透徹了解連續(xù)性腎臟替代治療中各種壓力的監(jiān)測，無法及時(shí)依據(jù)壓力變化情況對抗凝劑的用量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，導(dǎo)致濾器凝血，因增加跨膜壓而停機(jī)。部分患者因未采取體外抗凝的CRRT，雖按照醫(yī)囑進(jìn)行生理鹽水沖管，但仍會發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)，其主要不利因素是因靜脈壺血凝塊堵塞通路[3]。

（3）實(shí)踐期間存在的問題：在安裝管路期間因未緊密連接各接頭，會在治療期間進(jìn)入空氣，在這期間未預(yù)防患者出現(xiàn)低體溫，采取CRRT機(jī)上的加溫設(shè)備加溫置換液或血液，置換液更換時(shí)會進(jìn)入少量空氣，CRRT治療期間過快的沖管速度也會導(dǎo)致濾器內(nèi)的空氣排不盡，增加血液與空氣的接觸，明顯增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 護(hù)理措施

（1）預(yù)沖管路：管路中常因氣泡引發(fā)凝血情況，因此，在安裝CRRT機(jī)管路期間需確保緊密連接各處接頭，預(yù)防治療期間進(jìn)入空氣。采取6250單位肝素稀釋液聯(lián)合500 ml生理鹽水預(yù)沖管路，在此期間對濾器輕輕拍打，隨預(yù)沖液排出氣泡。完成預(yù)沖后在條件允許的情況下肝素稀釋液中浸泡管路30 min，促使濾器和管道中少量吸附肝素，有效降低濾器凝血發(fā)生率。

（2）減少血液空氣的接觸：CRRT治療期間，更換置換液時(shí)應(yīng)注意預(yù)防進(jìn)入空氣，生理鹽水沖洗管路時(shí)，應(yīng)注重減緩血泵速度，預(yù)防過快的血泵速度有空氣進(jìn)入；同時(shí)，護(hù)理人員需于床邊堅(jiān)守，防止輸入液體后管路中進(jìn)入空氣。另外，沖管時(shí)，應(yīng)預(yù)防因未熟練操作而進(jìn)行不必要停機(jī)。在治療期間應(yīng)注重嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整動(dòng)靜脈壺液面，預(yù)防濾器凝血[4]。

（3）合理選擇置換液稀釋方法：稀釋法的實(shí)施可使被處理的血液得到提前稀釋，降低血液黏稠度，預(yù)防發(fā)生濾器凝血，延遲適應(yīng)濾器時(shí)間。治療期間盡可能降低輸血速度或減少輸入血制品，并在輸血期間減少濾器凝血，加快血泵轉(zhuǎn)速。有研究表明[13]，在體外循環(huán)靜脈端輸血期間借助加壓袋，可使濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

3.2 較高的動(dòng)脈壓力、回輸壓力及輸入壓力

3.2.1 原因分析

（1）導(dǎo)管內(nèi)形成血栓：相關(guān)研究表明，形成導(dǎo)管血凝塊與血液凈化間隔時(shí)間和導(dǎo)管留置時(shí)間有相關(guān)性，消耗越長時(shí)間，越容易形成血栓。若科室有幾例患者同時(shí)實(shí)行CRRT治療，而又不具備充足的機(jī)器，會導(dǎo)致CRRT間隔時(shí)間明顯增加，從而增加發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）未有效封管[5]：在完成CRRT治療后，若未采取有效的封管技術(shù)或未及時(shí)封管，如無充足的封管液量、未將導(dǎo)管管腔充滿，會導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)有死腔留置，或在未將封管液注射完之前將管道夾閉，會導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)流入血液。應(yīng)采用生理鹽水于未封管前進(jìn)行管腔清洗，但若所采用的手法不是脈沖式手法，將會導(dǎo)致血液殘留，影響導(dǎo)管功能，出現(xiàn)增高動(dòng)脈壓力、回收壓力及輸入壓力等情況。

（3）引血不暢：處于不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管位置，在開始運(yùn)轉(zhuǎn)血泵，尤其是處于較大血流速，導(dǎo)管側(cè)孔于負(fù)壓情況下會于血管壁緊貼，血液經(jīng)導(dǎo)管未流出從而有抽吸現(xiàn)象產(chǎn)生，導(dǎo)致管路或?yàn)V器內(nèi)集中多血性泡沫，促使形成血凝塊，或機(jī)器頻繁報(bào)警，血泵會停止運(yùn)行，最終引發(fā)凝血。與此同時(shí)，患者頻繁更換體位，且有煩躁不安表現(xiàn)時(shí)，也會降低血流量，引發(fā)導(dǎo)管貼壁[6]。CRRT治療期間，若未做好保暖工作，且未加溫機(jī)器，患者易出現(xiàn)低體溫，從而無法維持血流通暢，引發(fā)凝血狀態(tài)。

3.2.2 護(hù)理措施

（1）合理安排CRRT時(shí)間：若有多個(gè)患者需于相同時(shí)間實(shí)施CRRT治療，應(yīng)與醫(yī)生及時(shí)溝通，合理安排CRRT治療時(shí)間，盡可能地縮短多次CRRT 治療間隔時(shí)間，防止導(dǎo)管內(nèi)形成血栓[7-8]。

（2）預(yù)防濾器凝血：實(shí)行CRRT治療重點(diǎn)為預(yù)防體外循環(huán)凝血，護(hù)理人員應(yīng)正確評估患者，按照醫(yī)囑抽血檢查血小板值和凝血酶原時(shí)間，詳細(xì)觀察管路是否伴有堵管或有無凝血現(xiàn)象，從而判斷濾器管路是否伴有凝血，采取有效方案合理調(diào)整抗凝方法和用藥劑量[9]。完成CRRT治療后，需采取10~20 ml生理鹽水于動(dòng)靜脈管路進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，沖洗附壁血液，再采取肝素原液正壓封管，完成注射肝素原液前夾管，盡可能于管腔根部置入夾子[10]。

（3）導(dǎo)管評估：開始實(shí)行CRRT治療前，對導(dǎo)管情況認(rèn)知評估，先使用5 ml無菌注射器完全抽取出封管液，使用20 ml無菌注射器進(jìn)行快速抽吸，若20 ml注射器可于6 s內(nèi)充滿血液，則表示每分鐘可達(dá)到200 ml的血流量，保證治療期間的血流速要求被滿足。若未通暢抽吸導(dǎo)管，需對具體原因詳細(xì)分析，并實(shí)行針對性措施，可經(jīng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或呈其他體位，確保導(dǎo)管貼壁情況得到良好改善，應(yīng)在保證滿足需求后在與體外循環(huán)管路相連接[11-13]。

（4）加強(qiáng)保暖：治療期間應(yīng)對患者做好保暖措施，除利用加溫設(shè)備外，還可通過適宜溫度的環(huán)境、暖風(fēng)機(jī)及加蓋棉被等增加患者舒適度，防止患者因寒顫而引發(fā)血管收縮，對血流量造成不利影響。

3.3 生命體征不平穩(wěn)

3.3.1 原因分析 ①有效減少循環(huán)血量。患者未良好控制原發(fā)病，導(dǎo)致處于較差的身體狀況，無法穩(wěn)定心血管功能，且對血容量變化處于較差的耐受性，逐漸減少循環(huán)血量。②服用大劑量血管活性藥物，可維持穩(wěn)定的生命體征[14]。③治療期間處于過快的血流速度，單位時(shí)間內(nèi)過大的超濾量也會引發(fā)低血壓。

3.3.2 護(hù)理措施

（1）護(hù)理評估：實(shí)行CRRT前需詳細(xì)評估患者液體平衡情況和生命體征，合理設(shè)置超濾總量及超濾率，保證維持充足血量。特殊情況下應(yīng)按照醫(yī)囑對血管活性藥物、劑量做好相應(yīng)調(diào)整，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[15-16]。

（2）密切觀察生命體征：開始治療期間應(yīng)將血泵轉(zhuǎn)速緩慢提高，一般初始劑量在每分鐘50~80 ml，于15 min左右緩慢向適量血流速提升，密切觀察患者生命體征期間，并重點(diǎn)觀察高血壓變化情況，盡早發(fā)現(xiàn)患者是否伴有低血壓先兆，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)處理。與此同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP），特殊情況下還要對全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積進(jìn)行監(jiān)測，如有異常情況出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，做好針對性處理，并調(diào)整CRRT的治療參數(shù)和相應(yīng)模式[17]。

（3）高水平實(shí)施液體管理：采取CRRT期間，隨著清除血清肌酐、尿素氮，明顯降低血漿滲透壓，使得細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入水分，減少有效循環(huán)血量，需依據(jù)患者病情特征，在上機(jī)后將膠體于早期階段輸入，以便于提升膠體滲透壓，預(yù)防出現(xiàn)低血壓。

4 小結(jié)

CRRT非計(jì)劃性下機(jī)中關(guān)鍵影響因素為驟升跨膜壓和過濾器凝血，CRRT是否治療成功會直接影響患者的臨床療效和預(yù)后情況。護(hù)理人員作為CRRT的操作者，需熟練掌握操作技術(shù)和相關(guān)理論，于治療期嚴(yán)密監(jiān)測，具有高度責(zé)任心，正確處理各種報(bào)警，依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)和病情特征，對CRRT治療參數(shù)、治療模式及抗凝方式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確保順利完成CRRT，降低發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)的可能性，提升患者及其家屬護(hù)理滿意度。