周玉枝 陳鳳朱 黃浩 羅艷 潘艷
作者單位: 350001 福建省福州市,福建省老年醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科
連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)屬于體外血液凈化技術(shù),指24 h或接近24 h內(nèi)連續(xù)模仿腎小球?yàn)V過,借助彌散、對流、和吸附的形式實(shí)現(xiàn)清除溶質(zhì)的效果。CRRT在治療期間所維持的血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定,可維護(hù)穩(wěn)態(tài)的機(jī)體內(nèi)環(huán)境,現(xiàn)階段主要用于救治危重患者[1]。但由于CRRT的復(fù)雜操作、專業(yè)技術(shù)及影響因素會(huì)相互作用,非計(jì)劃性下機(jī)已經(jīng)成為臨床實(shí)行CRRT期間所面對的共性問題,由此耽誤最佳治療時(shí)機(jī),影響臨床治療效果[2]。鑒于此,為降低CRRT非計(jì)劃性下機(jī),確保連續(xù)性和安全性地實(shí)行CRRT治療,本研究分析CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因。
選取2018年3月—2020年2月福建省老年醫(yī)院行CRRT治療的44例76例次非計(jì)劃性下機(jī)患者為觀察對象 ,男20例,女24例。年齡75~86歲,平均80.13±3.27歲。膿毒癥25例次,多臟器功能障礙綜合癥20例次,急性腎損傷10例次,重癥急性胰腺炎8例次,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂9例次,慢性腎功能衰竭2例次,肝性腦病2例次。
跨膜壓過高和濾器凝血為CRRT 非計(jì)劃性下機(jī)的主要原因,占比85.52%,其他依次為較高的動(dòng)脈壓力、回輸壓力及輸入壓力、專業(yè)知識(shí)水平及責(zé)任心低、空氣進(jìn)入管路、不穩(wěn)定的生命體征及額外損失量超過機(jī)器最大限制量。見表1。
表1 76例次CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果
3.1.1 原因分析
(1)個(gè)體因素:于ICU內(nèi)實(shí)行CRRT的患者身體狀態(tài)普遍較差,在不同類型基礎(chǔ)疾病影響下,伴有較高的血液黏稠度。若患者伴有躁動(dòng)癥狀,會(huì)導(dǎo)致移位、彎曲血管通路,增高跨膜壓,最終所呈現(xiàn)的結(jié)果是因?yàn)V器凝血而停機(jī)。
(2)抗凝方式:有些醫(yī)護(hù)人員并未透徹了解連續(xù)性腎臟替代治療中各種壓力的監(jiān)測,無法及時(shí)依據(jù)壓力變化情況對抗凝劑的用量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,導(dǎo)致濾器凝血,因增加跨膜壓而停機(jī)。部分患者因未采取體外抗凝的CRRT,雖按照醫(yī)囑進(jìn)行生理鹽水沖管,但仍會(huì)發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī),其主要不利因素是因靜脈壺血凝塊堵塞通路[3]。
(3)實(shí)踐期間存在的問題:在安裝管路期間因未緊密連接各接頭,會(huì)在治療期間進(jìn)入空氣,在這期間未預(yù)防患者出現(xiàn)低體溫,采取CRRT機(jī)上的加溫設(shè)備加溫置換液或血液,置換液更換時(shí)會(huì)進(jìn)入少量空氣,CRRT治療期間過快的沖管速度也會(huì)導(dǎo)致濾器內(nèi)的空氣排不盡,增加血液與空氣的接觸,明顯增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。
3.1.2 護(hù)理措施
(1)預(yù)沖管路:管路中常因氣泡引發(fā)凝血情況,因此,在安裝CRRT機(jī)管路期間需確保緊密連接各處接頭,預(yù)防治療期間進(jìn)入空氣。采取6250單位肝素稀釋液聯(lián)合500 ml生理鹽水預(yù)沖管路,在此期間對濾器輕輕拍打,隨預(yù)沖液排出氣泡。完成預(yù)沖后在條件允許的情況下肝素稀釋液中浸泡管路30 min,促使濾器和管道中少量吸附肝素,有效降低濾器凝血發(fā)生率。
(2)減少血液空氣的接觸:CRRT治療期間,更換置換液時(shí)應(yīng)注意預(yù)防進(jìn)入空氣,生理鹽水沖洗管路時(shí),應(yīng)注重減緩血泵速度,預(yù)防過快的血泵速度有空氣進(jìn)入;同時(shí),護(hù)理人員需于床邊堅(jiān)守,防止輸入液體后管路中進(jìn)入空氣。另外,沖管時(shí),應(yīng)預(yù)防因未熟練操作而進(jìn)行不必要停機(jī)。在治療期間應(yīng)注重嚴(yán)密觀察,及時(shí)調(diào)整動(dòng)靜脈壺液面,預(yù)防濾器凝血[4]。
(3)合理選擇置換液稀釋方法:稀釋法的實(shí)施可使被處理的血液得到提前稀釋,降低血液黏稠度,預(yù)防發(fā)生濾器凝血,延遲適應(yīng)濾器時(shí)間。治療期間盡可能降低輸血速度或減少輸入血制品,并在輸血期間減少濾器凝血,加快血泵轉(zhuǎn)速。有研究表明[13],在體外循環(huán)靜脈端輸血期間借助加壓袋,可使濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。
3.2.1 原因分析
(1)導(dǎo)管內(nèi)形成血栓:相關(guān)研究表明,形成導(dǎo)管血凝塊與血液凈化間隔時(shí)間和導(dǎo)管留置時(shí)間有相關(guān)性,消耗越長時(shí)間,越容易形成血栓。若科室有幾例患者同時(shí)實(shí)行CRRT治療,而又不具備充足的機(jī)器,會(huì)導(dǎo)致CRRT間隔時(shí)間明顯增加,從而增加發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。
(2)未有效封管[5]:在完成CRRT治療后,若未采取有效的封管技術(shù)或未及時(shí)封管,如無充足的封管液量、未將導(dǎo)管管腔充滿,會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)有死腔留置,或在未將封管液注射完之前將管道夾閉,會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)流入血液。應(yīng)采用生理鹽水于未封管前進(jìn)行管腔清洗,但若所采用的手法不是脈沖式手法,將會(huì)導(dǎo)致血液殘留,影響導(dǎo)管功能,出現(xiàn)增高動(dòng)脈壓力、回收壓力及輸入壓力等情況。
(3)引血不暢:處于不當(dāng)?shù)膶?dǎo)管位置,在開始運(yùn)轉(zhuǎn)血泵,尤其是處于較大血流速,導(dǎo)管側(cè)孔于負(fù)壓情況下會(huì)于血管壁緊貼,血液經(jīng)導(dǎo)管未流出從而有抽吸現(xiàn)象產(chǎn)生,導(dǎo)致管路或?yàn)V器內(nèi)集中多血性泡沫,促使形成血凝塊,或機(jī)器頻繁報(bào)警,血泵會(huì)停止運(yùn)行,最終引發(fā)凝血。與此同時(shí),患者頻繁更換體位,且有煩躁不安表現(xiàn)時(shí),也會(huì)降低血流量,引發(fā)導(dǎo)管貼壁[6]。CRRT治療期間,若未做好保暖工作,且未加溫機(jī)器,患者易出現(xiàn)低體溫,從而無法維持血流通暢,引發(fā)凝血狀態(tài)。
3.2.2 護(hù)理措施
(1)合理安排CRRT時(shí)間:若有多個(gè)患者需于相同時(shí)間實(shí)施CRRT治療,應(yīng)與醫(yī)生及時(shí)溝通,合理安排CRRT治療時(shí)間,盡可能地縮短多次CRRT 治療間隔時(shí)間,防止導(dǎo)管內(nèi)形成血栓[7-8]。
(2)預(yù)防濾器凝血:實(shí)行CRRT治療重點(diǎn)為預(yù)防體外循環(huán)凝血,護(hù)理人員應(yīng)正確評(píng)估患者,按照醫(yī)囑抽血檢查血小板值和凝血酶原時(shí)間,詳細(xì)觀察管路是否伴有堵管或有無凝血現(xiàn)象,從而判斷濾器管路是否伴有凝血,采取有效方案合理調(diào)整抗凝方法和用藥劑量[9]。完成CRRT治療后,需采取10~20 ml生理鹽水于動(dòng)靜脈管路進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,沖洗附壁血液,再采取肝素原液正壓封管,完成注射肝素原液前夾管,盡可能于管腔根部置入夾子[10]。
(3)導(dǎo)管評(píng)估:開始實(shí)行CRRT治療前,對導(dǎo)管情況認(rèn)知評(píng)估,先使用5 ml無菌注射器完全抽取出封管液,使用20 ml無菌注射器進(jìn)行快速抽吸,若20 ml注射器可于6 s內(nèi)充滿血液,則表示每分鐘可達(dá)到200 ml的血流量,保證治療期間的血流速要求被滿足。若未通暢抽吸導(dǎo)管,需對具體原因詳細(xì)分析,并實(shí)行針對性措施,可經(jīng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或呈其他體位,確保導(dǎo)管貼壁情況得到良好改善,應(yīng)在保證滿足需求后在與體外循環(huán)管路相連接[11-13]。
(4)加強(qiáng)保暖:治療期間應(yīng)對患者做好保暖措施,除利用加溫設(shè)備外,還可通過適宜溫度的環(huán)境、暖風(fēng)機(jī)及加蓋棉被等增加患者舒適度,防止患者因寒顫而引發(fā)血管收縮,對血流量造成不利影響。
3.3.1 原因分析 ①有效減少循環(huán)血量?;颊呶戳己每刂圃l(fā)病,導(dǎo)致處于較差的身體狀況,無法穩(wěn)定心血管功能,且對血容量變化處于較差的耐受性,逐漸減少循環(huán)血量。②服用大劑量血管活性藥物,可維持穩(wěn)定的生命體征[14]。③治療期間處于過快的血流速度,單位時(shí)間內(nèi)過大的超濾量也會(huì)引發(fā)低血壓。
3.3.2 護(hù)理措施
(1)護(hù)理評(píng)估:實(shí)行CRRT前需詳細(xì)評(píng)估患者液體平衡情況和生命體征,合理設(shè)置超濾總量及超濾率,保證維持充足血量。特殊情況下應(yīng)按照醫(yī)囑對血管活性藥物、劑量做好相應(yīng)調(diào)整,維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)[15-16]。
(2)密切觀察生命體征:開始治療期間應(yīng)將血泵轉(zhuǎn)速緩慢提高,一般初始劑量在每分鐘50~80 ml,于15 min左右緩慢向適量血流速提升,密切觀察患者生命體征期間,并重點(diǎn)觀察高血壓變化情況,盡早發(fā)現(xiàn)患者是否伴有低血壓先兆,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,做好相應(yīng)處理。與此同時(shí),嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP),特殊情況下還要對全心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容積進(jìn)行監(jiān)測,如有異常情況出現(xiàn),應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,做好針對性處理,并調(diào)整CRRT的治療參數(shù)和相應(yīng)模式[17]。
(3)高水平實(shí)施液體管理:采取CRRT期間,隨著清除血清肌酐、尿素氮,明顯降低血漿滲透壓,使得細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入水分,減少有效循環(huán)血量,需依據(jù)患者病情特征,在上機(jī)后將膠體于早期階段輸入,以便于提升膠體滲透壓,預(yù)防出現(xiàn)低血壓。
CRRT非計(jì)劃性下機(jī)中關(guān)鍵影響因素為驟升跨膜壓和過濾器凝血,CRRT是否治療成功會(huì)直接影響患者的臨床療效和預(yù)后情況。護(hù)理人員作為CRRT的操作者,需熟練掌握操作技術(shù)和相關(guān)理論,于治療期嚴(yán)密監(jiān)測,具有高度責(zé)任心,正確處理各種報(bào)警,依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)和病情特征,對CRRT治療參數(shù)、治療模式及抗凝方式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,確保順利完成CRRT,降低發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)的可能性,提升患者及其家屬護(hù)理滿意度。