范文吉 倪文瓊 石紅麗

高血壓腎病是由原發(fā)性高血壓引起的小動(dòng)脈硬化，分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥[1-2]。由于血管內(nèi)的壓力較高，蛋白質(zhì)往往漏出到尿液中[3]，破壞腎臟的濾網(wǎng)系統(tǒng)，若長(zhǎng)時(shí)間血壓控制不穩(wěn)，腎臟結(jié)構(gòu)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的破壞，則逐漸由慢性腎衰竭演變?yōu)檩^為嚴(yán)重的尿毒癥，其中蛋白尿、微量白蛋白尿與患者死亡率呈正相關(guān)[4-5]。目前臨床上主要使用藥物治療高血壓腎病，但是長(zhǎng)期依賴降壓藥會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，造成腎衰竭，加重病情的發(fā)展。因而本研究采用基于腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療高血壓腎病，觀察其緩解腎功能、全身炎癥反應(yīng)及血壓控制的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：患有原發(fā)性高血壓；經(jīng)尿常規(guī)檢查確診為高血壓腎病。排除條件：對(duì)維拉帕米有既往過(guò)敏史；入組前已進(jìn)行藥物治療；合并腎病綜合征、慢性腎小球腎炎等慢性腎臟疾??；繼發(fā)性高血壓。選取2018年7月—2019年7月來(lái)我院接受檢查治療的高血壓腎病患者240例，按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組120例。對(duì)照組中男50例，女70例；年齡72~83歲，平均75.0±3.0歲；病程：6個(gè)月~10年，平均4.0±2.0年。觀察組中男30例，女90例；年齡75~85歲，平均74.0±2.0歲；病程：10個(gè)月~9年，平均4.0±1.0年。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情，并簽署同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予維拉帕米鼻飼喂服，一般有效劑量每天不超過(guò)480 mg，第1次為40~80 mg，每天服用3~4次，以控制血壓。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，入院24~48 h后置入胃腸營(yíng)養(yǎng)管開(kāi)始鼻飼飲食。具體用量根據(jù)病情及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)而定，一般按“BEE×應(yīng)激系數(shù)”或30~35 kcal/（kg·d）計(jì)算。若患者平時(shí)從事體力勞動(dòng)、消瘦明顯，能量攝入取上限35 kcal/(kg·d)。由于個(gè)體腹內(nèi)壓不同，體質(zhì)量按理想體質(zhì)量計(jì)算，理想體質(zhì)量（kg）＝身高（cm）-105。如果正常飲食攝入不能達(dá)到要求，可采用加餐的方法，變成一日5~6餐。正常滴速為每小時(shí)100~125 ml（開(kāi)始時(shí)滴速宜慢），每天一般4000 kcal(1 kcal=4.185 kJ)，以適應(yīng)機(jī)體對(duì)能量需求的增加。對(duì)初次胃腸道喂養(yǎng)的患者，初始劑量每天為1000 kcal，2~3 d內(nèi)逐漸增加至需要量2000 kcal。當(dāng)腹內(nèi)壓≤15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)每小時(shí)泵入速度逐漸增量直至目標(biāo)小時(shí)喂養(yǎng)量500 kcal；當(dāng)腹內(nèi)壓在16~20 mmHg時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維持當(dāng)前量1500 kcal；當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。睡前測(cè)量血壓，通知醫(yī)師，調(diào)整用量。

兩組患者均給予以下臨床護(hù)理：①疾病健康教育，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者與家屬詳細(xì)闡述疾病相關(guān)知識(shí)，以專題講座、發(fā)放健康手冊(cè)或建立宣傳欄等形式，讓患者及家屬對(duì)疾病有充分的了解，提高患者的依從度和配合度，治療期間嚴(yán)格按照醫(yī)囑定時(shí)定量服用藥物，不隨意更改藥物或者藥物劑量。②心理護(hù)理，高血壓腎病屬于慢性疾病，需要長(zhǎng)時(shí)間按照醫(yī)囑服藥才能將血壓控制在正常范圍。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會(huì)患者如何放松心情，讓患者保持良好的身心狀態(tài)。③飲食護(hù)理，高血壓腎病患者的飲食是很特殊的，需要根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果制定針對(duì)性的飲食方案，嚴(yán)格控制對(duì)蛋白質(zhì)、脂肪與碳水化合物的攝入量，治療期間禁食辛辣刺激性的食物，保持戒煙戒酒。④行為護(hù)理，根據(jù)患者精神狀態(tài)和身體指標(biāo)調(diào)整活動(dòng)方案，合理的休息并指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腎功能：干預(yù)前后，抽取靜脈血5 ml，留取24 h尿液，采用生化檢測(cè)儀器檢測(cè)血清尿素（BUN）、血清肌酐（Scr）、微量白蛋白（mAlb）。

（2）炎癥因子相關(guān)指標(biāo)：分別在患者治療前及干預(yù)1個(gè)療程后在清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心后分離血清，置于-20 ℃冰箱保存待檢，采用化學(xué)發(fā)光法（試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所）檢測(cè)，血清炎癥細(xì)胞因子白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑及儀器使用說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能比較

干預(yù)前兩組腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組BUN、Scr、mAlb均明顯改善，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腎功能表指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后炎癥因子比較

干預(yù)前，兩組患者IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者炎癥因子水平均有明顯改善，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后炎癥因子功能比較

2.3 兩組干預(yù)前后舒張壓及收縮壓比較

干預(yù)前，兩組患者血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者收縮壓和舒張壓都有明顯的改善，其中觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后舒張壓及收縮壓比較（mmHg）

3 討論

高血壓腎病通常是由于血壓長(zhǎng)期未得到良好控制或惡性高血壓而損害腎臟的結(jié)構(gòu)和功能，入球小動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈節(jié)段性透明變性會(huì)直接導(dǎo)致血管自我調(diào)節(jié)能力下降，部分腎單位處于高壓力高灌注的狀態(tài)。腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸升高，增加體內(nèi)清蛋白的流失，導(dǎo)致腎組織逐漸缺血、萎縮，加重了腎臟的負(fù)擔(dān)[7]。高血壓腎病患者需要長(zhǎng)期維持血壓穩(wěn)定，接受藥物的治療，以此維持腎臟的功能，常用的藥物有卡托普利、硝苯地平、維拉帕米等[8]。選擇有效、合理的治療是控制血壓，保護(hù)腎臟功能的重點(diǎn)，具有重要的臨床意義。

單純藥物治療不能有效控制血壓[9-10]，長(zhǎng)期依賴降壓藥會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，造成腎衰竭，加重病情的發(fā)展，因而從根源改變血流速度，改變患者生活方式以及給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)控制血壓也十分重要[11]。根據(jù)年齡、體質(zhì)量、既往史、疾病的發(fā)展程度制定合理的飲食計(jì)劃，在用藥的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以此維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，不會(huì)損害腸黏膜屏障，保證腸道固有菌群正常生長(zhǎng)，從而促進(jìn)身體恢復(fù)[12]。

本研究中，觀察組基于腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在有充分依據(jù)的基礎(chǔ)上，給予充足的能量，可減少蛋白質(zhì)消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，但大量能源物質(zhì)攝入易導(dǎo)致高糖血癥、高滲性并發(fā)癥和脂肪肝等一系列嚴(yán)重后果，應(yīng)避免過(guò)量供給。維拉帕米通過(guò)抑制體內(nèi)醛固酮分泌，達(dá)到降低血壓效果，合理的飲食配合腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前有所降低，減輕了對(duì)腎臟的損害[13]。進(jìn)一步說(shuō)明了應(yīng)用聯(lián)合治療的方案能夠降低體內(nèi)免疫反應(yīng)的發(fā)生，改善其生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。結(jié)果顯示，干預(yù)前觀察組腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組BUN、Scr、mAlb水平明顯低于對(duì)照組，更好改善了腎功能（P<0.05）。兩組患者在干預(yù)后炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α含量較干預(yù)前均有所改善，觀察組患者炎癥因子明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。經(jīng)過(guò)治療，兩組患者收縮壓和舒張壓都有明顯控制，但觀察組的血壓控制效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，基于腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)高血壓腎病患者緩解腎功能損害療效顯著，可降低炎癥反應(yīng)及較好地控制血壓。