黃素儉 黃小娟 陳碧玲 吳青芹 宋丹雯 李妹

糖尿病腎病屬糖尿病者微血管并發(fā)癥，其嚴(yán)重性使之成為患者走向終末期腎病之首要病因[1]，維持性血液透析是該類糖尿病并發(fā)癥者的最重要疾控治療途徑[2]，可通過對發(fā)病者血液毒素之有效清除而實現(xiàn)促胰島素分泌效應(yīng)，最終改善病癥[3]，隨著糖尿病發(fā)病率在我國的逐年升高，糖尿病腎病維持性血液透析者數(shù)量與占比亦隨之上升[4-5]，長時間血液透析可引發(fā)血液糖分丟失，使低血糖反應(yīng)風(fēng)險增加[6]。楊俐嫻等[7]研究者指出，低血糖事件與糖尿病腎病血液透析患者死亡率增加具有相關(guān)性，提高糖尿病腎病維持性血液透析者自護(hù)能力有助于低血糖的有效預(yù)防，但常規(guī)教育具有簡單、機(jī)械化的缺陷，難以促成患者低血糖預(yù)防知信行水平的提升，對血糖管理極為不利[8]。我院采用問題導(dǎo)引－目標(biāo)鏈接式護(hù)理對糖尿病腎病血液透析者開展低血糖預(yù)防教育，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年1—6月于我院行血液透析治療的糖尿病腎病者90例作研究對象，納入條件：滿足2型糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)，24 h尿蛋白定量等于大于300m g，認(rèn)知溝通功能正常；排除條件：并存腦心肝病變，精神障礙，惡性腫瘤，嚴(yán)重感染，糖尿病酮癥酸中毒，文盲?；颊咧心?9例，女41例。平均年齡45.96±3.77歲。平均透析時間26.81±3.27個月。小學(xué)10例，初中22例，高中30例，大專及以上28例。按組間透析時間、年齡、文化程度具有可比性的原則，將患者分為觀察組和對照組。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 接受低血糖預(yù)防常規(guī)教育，血液透析治療時由責(zé)任護(hù)士就低血糖風(fēng)險、危害性、防范知識等做口頭講解，血液透析間歇期通過電話進(jìn)行低血糖預(yù)防提醒。

1.2.2 觀察組 接受問題導(dǎo)引－目標(biāo)鏈接式護(hù)理干預(yù)，以責(zé)任護(hù)士-患者及家屬面對面干預(yù)方式進(jìn)行，具體實施方式如下：

（1）問題導(dǎo)引：責(zé)任護(hù)士通過方向明確的護(hù)患溝通及頭腦風(fēng)暴法，獲知患者血液透析過程中所面臨自護(hù)疑難問題與障礙并逐一列出，協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)與認(rèn)同其疾病管理偏差失誤問題，如飲食不當(dāng)、鍛煉缺乏、血糖自我監(jiān)測不足等，引領(lǐng)患方高度重視其問題所在，分析各類問題可能導(dǎo)致的后果，以問題為導(dǎo)引促使患者尋求問題解決的意愿與行為。

（2）目標(biāo)鏈接： ①行為改變目標(biāo)鏈接。責(zé)任護(hù)士自個體化低血糖風(fēng)險因素出發(fā)，有意識地引導(dǎo)患者通過同伴教育活動、科普資料查閱、專家咨詢等方式，主動鏈接出有利于解決低血糖風(fēng)險問題的健康行為，如堅持科學(xué)飲食、正確應(yīng)用胰島素、運(yùn)動時機(jī)及量次的安全合理設(shè)計等，肯定地告知患者，如能形成穩(wěn)定的上述健康行為習(xí)慣，則可實現(xiàn)較好的低血糖預(yù)防效果，引領(lǐng)患者將之做為行為改為目標(biāo)。②目標(biāo)達(dá)成方案鏈接。明確各健康行為具體實施細(xì)節(jié)，結(jié)合護(hù)理對象自身實際，鼓勵患者自行鏈接出適用的低血糖預(yù)防方案，如：血液透析治療第2~3 h屬低血糖高發(fā)風(fēng)險時段，每次血液透析前計劃性地攝入少量食物；透析治療前30 min給予葡萄糖注射液（50%）靜注，以患者血糖值為據(jù)合理化定量輸入；于血液透析間歇期開展散步、瑜伽、太極等有助于身心舒緩的運(yùn)動項目等。③目標(biāo)達(dá)成計劃鏈接。鼓勵患者以其目標(biāo)達(dá)成方案為基準(zhǔn)，設(shè)計具體明確的目標(biāo)達(dá)成計劃，形成文字版行為計劃書，一式兩份，患者與責(zé)任護(hù)士各自留存一份，患者每日將完成與進(jìn)展情況填寫于計劃書中，整理成冊。

（3）計劃實施督導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士以文字版行為計劃書為基礎(chǔ)擬訂計劃實施督導(dǎo)護(hù)理方案，在血液透析治療期時，責(zé)任護(hù)士對計劃內(nèi)容完成情況行現(xiàn)場觀察督導(dǎo)評價指正，在血液透析治療間歇期內(nèi)，責(zé)任護(hù)士按需選擇電話、微信、家訪等方式就計劃完成情況與進(jìn)展實施評估督導(dǎo)及鼓勵支持，連續(xù)干預(yù)三個月。

1.3 評價方法

（1）自護(hù)能力：參考王海燕[9]等的相關(guān)研究成果，自行設(shè)計糖尿病腎病維持性血液透析自護(hù)能力評定量表，含飲食、運(yùn)動、監(jiān)測、低血糖預(yù)防4個能力維度的評定，合計條目20個，均賦為1~4分，總分值20~80分，分值愈高提示自護(hù)水準(zhǔn)愈高。

（2）低血糖發(fā)生率。觀察期內(nèi)（干預(yù)3個月）以血糖儀所測得手指末梢血糖值為準(zhǔn)，小于等于3.9 mmol/L 時判定為低血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者自護(hù)能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05)）；干預(yù)后，觀察組患者自護(hù)能力評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力評分比較（分）

2.2 兩組患者觀察期內(nèi)低血糖發(fā)生率比較

觀察組患者觀察期內(nèi)低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察期內(nèi)低血糖發(fā)生率比較

3 討論

低血糖在糖尿病腎病血液透析并發(fā)癥中的發(fā)生率僅次于高血壓與低血壓[10]，多種因素均可成為糖尿病腎病維持性血液透析者低血糖并發(fā)癥誘因，如：營養(yǎng)不良、透析過程中對胰島素的未徹底化清除、應(yīng)用無糖透析液以及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，劉巧艷等[1]、趙賽娜[11]研究者指出，糖尿病腎病者如能于血液透析期間維持血糖于6.1~7.0 mmol/L范疇則可實現(xiàn)較好的低血糖預(yù)防效應(yīng)，而良好血糖控制效果的獲取，離不開糖尿病腎病患者高度有效的自我管理行為，需要相關(guān)領(lǐng)域人員探索更具積極適用性的健康行為教育引導(dǎo)方式來促升糖尿病腎病維持性血液透析者自護(hù)水準(zhǔn)。

本研究采用問題導(dǎo)引－目標(biāo)鏈接式護(hù)理對糖尿病腎病血液透析者開展低血糖預(yù)防教育管理，以改變患者不利于低血糖預(yù)防的健康行為問題為導(dǎo)向，通過精心設(shè)計的引導(dǎo)方式，使護(hù)患間就低血糖預(yù)防問題展開充分溝通互動，責(zé)任護(hù)士充分發(fā)揮專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者知識技能優(yōu)勢，準(zhǔn)確把控引領(lǐng)方向，協(xié)助患者步入低血糖危害性認(rèn)同-相關(guān)健康管理行為價值領(lǐng)悟-健康行為改變目標(biāo)確認(rèn)-適用性具體化健康管理行為選擇-可行性目標(biāo)達(dá)成計劃擬定與執(zhí)行的積極行為改變通道之中，使問題發(fā)現(xiàn)-目標(biāo)明確-行動落實成為患者自發(fā)真實渴求，提升健康行為改變目標(biāo)向?qū)嶋H健康行動的轉(zhuǎn)化度，患者可目標(biāo)清晰、堅定持久地朝向健康管理目標(biāo)努力前行，護(hù)理人員則適時提供障礙攻克協(xié)助與健康行為實踐督導(dǎo)，最終成功提升了糖尿病腎病者自我管理水平，如表1數(shù)據(jù)所示，觀察組糖尿病腎病維持性血液透析者干預(yù)后自護(hù)能力評分明顯高于對照組。

表2顯示，觀察組觀察期內(nèi)低血糖發(fā)生率明顯低于對照組，提示問題導(dǎo)引－目標(biāo)鏈接式護(hù)理模式有助于降低糖尿病腎病維持性血液透析者低血糖發(fā)生率。究其原因，常規(guī)護(hù)理模式下以護(hù)理為導(dǎo)向，患者被動順從護(hù)理安排，對自身健康問題認(rèn)知模糊，對健康行為認(rèn)同度較低，健康行為轉(zhuǎn)變低效被動。問題導(dǎo)引－目標(biāo)鏈接式護(hù)理模式的應(yīng)用，促使患者就健康問題鏈接出健康行為改變目標(biāo)、改變方案與改變計劃，協(xié)助患者更全面深度地了解自身血糖管理缺陷問題，構(gòu)建起清晰明確血糖管理行為改變目標(biāo)，并據(jù)自身實際情況選擇更具適用性的低血糖防范策略與更具可行性的策略落實計劃，并在護(hù)理人員近遠(yuǎn)程連續(xù)性督導(dǎo)指正支持下，構(gòu)建與維系有助于低血糖預(yù)防的生活習(xí)慣與行為模式，將血糖控制于較為理想的水平，進(jìn)而在較高程度上預(yù)防血液透析期低血糖事件發(fā)生率。