高群 張敏

原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由腦動(dòng)脈/局部血管發(fā)生異常病理生理變化，致使腦血管壁病態(tài)瘤樣突起而形成，屬于臨床較為常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率高達(dá)10%~20%[1]。動(dòng)脈瘤破裂后是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，常表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛劇烈、頸項(xiàng)強(qiáng)直或部分神經(jīng)功能損害癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷甚至死亡，屬于一種危害性極強(qiáng)的晚發(fā)性疾病[2]。手術(shù)是其主要治療手段，但術(shù)后仍然存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[3]?？梢娫缙谧R(shí)別、評(píng)估、診斷和預(yù)防術(shù)后患者潛在風(fēng)險(xiǎn)因素與危險(xiǎn)癥狀，對(duì)提高康復(fù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后與健康結(jié)局具有積極意義[4]。為此，本文將對(duì)原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，為臨床提出針對(duì)性改善措施，保障患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸提供參考性依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月醫(yī)院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者219例作為調(diào)查對(duì)象，將其中預(yù)后良好的201例患者作為對(duì)照組，預(yù)后較差及死亡的18例患者作為病例組。納入條件：經(jīng)磁共振血管成像、數(shù)字減影血管造影及計(jì)算機(jī)斷層掃描造影確診為原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；均無手術(shù)禁忌證；年齡＞18歲且認(rèn)知功能正常；無既往精神疾病史或心理障礙等；住院后均行血管內(nèi)治療，包括支架輔助栓塞或單純支架置入術(shù)；均自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心、肝、腎等嚴(yán)重器官質(zhì)性病變；患者存在凝血功能障礙；有明顯的認(rèn)知障礙者；入院時(shí)已伴有其他癥狀或處于感染潛伏期者；合并其他惡性腫瘤、急性感染或免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

查閱我院電子病例檔案，收集患者的一般資料，如年齡、性別、吸煙史、住院時(shí)間、高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤大小(<5 mm、5~15 mm、>15 mm)、動(dòng)脈瘤部位(大腦前、大腦后、后交通、前交通、頸內(nèi)、后循環(huán))、栓塞情況(完全栓塞、部分栓塞)、瘤頸情況(寬頸、窄頸)、Hunt-hess分級(jí)(Ⅰ級(jí)表示輕微癥狀、Ⅱ級(jí)表現(xiàn)頭痛或神經(jīng)麻痹癥狀、Ⅲ級(jí)表示意識(shí)模糊顱內(nèi)出血、Ⅳ級(jí)病情危急)[5]及CT Fisher分級(jí)(1級(jí)表示CT未見出血、2級(jí)表示CT發(fā)現(xiàn)彌漫性出血，未形成血塊、3級(jí)表示CT發(fā)現(xiàn)較厚血塊且垂直面厚度＞1mm、4級(jí)表示顱內(nèi)血腫或腦室內(nèi)積血)[6]等。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]

采用改良版Rankin評(píng)分量表對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行分級(jí)評(píng)判，0分表示為沒有任何不適癥狀；1分表示有不適癥狀但無缺失表現(xiàn)，能夠正常活動(dòng)；2分表示有輕度殘疾，生活能夠自理 ；3分表示中度殘疾，能夠行走；4分表示中重度殘疾，無法自主活動(dòng)；5分表示重度殘疾，絕對(duì)臥床需照護(hù)；6分表示死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。單因素分析中，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的多因素分析，采用Logistic回歸模型分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示 ，兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、瘤頸情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤大小、栓塞情況、Hunt-hess分級(jí)及CT Fisher分級(jí)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的多因素分析

以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后是否較差為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，高血壓、術(shù)后并發(fā)癥、Hunt-hess分級(jí)及CT Fisher分級(jí)均為影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者會(huì)因動(dòng)脈血管壁增厚、血管狹窄而引發(fā)顱內(nèi)缺血/出血、血液循環(huán)不暢等不良情況，甚至引起穿刺點(diǎn)出血、應(yīng)激性潰瘍、腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生[8]。大量臨床證實(shí)[9]，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并糖尿病患者白細(xì)胞的吞噬能力較弱，患者抵抗力下降，總體預(yù)后情況普遍較差。另有研究表明[10]，患者術(shù)后瘤體或瘤頸部分極易出現(xiàn)再通、殘頸或殘腔擴(kuò)大等現(xiàn)象，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來血管內(nèi)治療介入術(shù)雖有很大進(jìn)步和發(fā)展，但對(duì)介入治療破裂患者預(yù)后的影響因素仍不明確，因此對(duì)血管內(nèi)治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響因素分析具有重要意義。本研究經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，90例患者中，預(yù)后良好72例，預(yù)后較差16例，死亡2例，分別占比為80%、17.78%、2.22%，此結(jié)果與既往文獻(xiàn)相符[11]。多因素分析結(jié)果顯示：高血壓、術(shù)后并發(fā)癥、Hunt-hess分級(jí)及CT Fisher分級(jí)均為影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3.1 高血壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后影響

有研究表明[12]，顱內(nèi)出血后48 h內(nèi)，患者瘤體再破裂風(fēng)險(xiǎn)為10%左右，病死率高達(dá)5.5%。高血壓作為影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加患者心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，引起患者顱內(nèi)血管壁損傷及血流動(dòng)力學(xué)改變，造成動(dòng)脈血管管壁囊擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤破裂，影響預(yù)后發(fā)展。有研究證實(shí)[13]，高血壓與動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，與血流動(dòng)力學(xué)變化有直接關(guān)系。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后影響

本研究顯示，腦積水、腦梗死等術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后并發(fā)癥是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并糖尿病患者術(shù)后難以避免的問題，其中腦梗死和腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者致殘、致死的主要原因。有研究指出[14]，腦梗死是直接導(dǎo)致患者腦部供血區(qū)域血流量減少的主要原因，對(duì)腦組織造成不可逆損傷，影響預(yù)后發(fā)展。因此，應(yīng)盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及其降解產(chǎn)物，早期足量足療程使用尼莫地平，防止腦梗死的發(fā)生。據(jù)有關(guān)研究表明[15]，急性梗阻性腦積水是動(dòng)脈瘤患者術(shù)后最為常見的急性并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)15%~85%。因此，應(yīng)做到早期處理急性腦積水，及時(shí)采取分流管置入術(shù)，也可持續(xù)腰大池引流或腦室穿刺引流，防止病情惡化以改善預(yù)后情況。

3.3 Hunt-hess分級(jí)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后影響

Hunt-hess分級(jí)是評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要臨床指標(biāo)，能夠反應(yīng)出患者臨床癥狀及意識(shí)狀況，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇具有重要作用。有研究證實(shí)[16]，術(shù)前Hunt-hess分級(jí)與患者預(yù)后有著密切相關(guān)，分級(jí)越高則預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，Hunt-hess分級(jí)是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并糖尿病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究相符[17]。分析原因主要是Hunt-hess分級(jí)是依據(jù)患者意識(shí)水平對(duì)急劇局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征進(jìn)行識(shí)別，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和判斷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后發(fā)展，級(jí)別顯示越高則預(yù)示其預(yù)后越差。針對(duì)Ⅰ級(jí)輕微癥狀患者可在實(shí)施鎮(zhèn)靜和通便基礎(chǔ)上采取臥床措施，減少探視次數(shù)，避免咳嗽、打噴嚏及情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)再出血；針對(duì)Ⅱ級(jí)頭痛或神經(jīng)麻痹癥狀可在防止出血基礎(chǔ)上，評(píng)估頭痛部位、性質(zhì)及程度，向患者解釋頭痛原因，消除緊張情緒，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；Ⅲ級(jí)患者意識(shí)模糊顱內(nèi)出血，應(yīng)密切監(jiān)視患者生命體征變化及瞳孔大小、形態(tài)及對(duì)光的反應(yīng)靈敏度，優(yōu)先考慮顱內(nèi)再出血或腦疝形成可能性；Ⅳ級(jí)病情危急患者應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開給予呼吸機(jī)輔助呼吸，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，防止缺氧加重腦損傷，并及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾m正水電解質(zhì)紊亂。

3.4 CT Fisher分級(jí)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后影響

CT Fisher分級(jí)主要是依據(jù)動(dòng)脈瘤破裂出血后在CT上衡量出血量的重要指標(biāo)，是預(yù)測(cè)腦血管痙攣的預(yù)后因素。多項(xiàng)研究均證實(shí)[18]，CT Fisher分級(jí)是影響患者預(yù)后的重要性指標(biāo)，分級(jí)越高則表明預(yù)后越差。有學(xué)者通過對(duì)患者1年內(nèi)的隨訪發(fā)現(xiàn)[19]，CT Fisher分級(jí)對(duì)其預(yù)后影響最大，能夠準(zhǔn)確識(shí)別術(shù)后病情發(fā)展及嚴(yán)重程度。本研究也證實(shí)，CT Fisher分級(jí)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是隨著CT Fisher分級(jí)增高，患者顱內(nèi)出血量也會(huì)急劇上升，出血破入腦室后會(huì)造成腦血管痙攣、腦梗死及腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后情況。因此對(duì)于癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤或CT Fisher分級(jí)較低的患者，應(yīng)首先考慮血管內(nèi)栓塞治療；而對(duì)CT Fisher分級(jí)較高者可采取綜合性治療，優(yōu)先考慮患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)出血過多或腦血管痙攣嚴(yán)重者可在術(shù)后早期行腰大池引流術(shù)或腰椎穿刺置換腦脊液。

綜上所述，影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并糖尿病患者預(yù)后的因素較多，分析發(fā)現(xiàn)高血壓、術(shù)后并發(fā)癥、Hunt-hess分級(jí)及CT Fisher分級(jí)均為影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并糖尿病患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述因素應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)因素的排查和分析，并輔以針對(duì)性干預(yù)措施，提高手術(shù)治療效果和改善預(yù)后。