任俏

鎖骨下臂叢中神經(jīng)分布密集,鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯對于前臂以及手部等上肢關(guān)節(jié)以下部位能起到較好的神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛效果,且阻滯起效較快,是上肢手術(shù)中常用的麻醉方法［1］。近年來,隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的可視化穿刺極大的提高了穿刺定位的準(zhǔn)確性,改善了鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的成功率,同時有效減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率［2,3］。但是超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯仍然存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險,其中膈肌麻痹就是其常見的并發(fā)癥之一［4］。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,在膈肌麻痹在超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的發(fā)生率高達(dá)70%。膈肌是機(jī)體重要的呼吸肌,承擔(dān)著60%以上的呼吸肌功能［5］。在發(fā)生膈肌麻痹后,往往會影響患者的通氣功能,造成呼吸困難,影響患者的手術(shù)安全。因此鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用過程中膈肌麻痹也是臨床不得不考慮的因素。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)定位方法和手術(shù)入路的不同有多種阻滯方式,其中喙突旁入路是臨床鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯手術(shù)的經(jīng)典入路,其具有定位簡便,體外要求低的特點。但是喙突旁入路存在一定的血管損傷和氣胸的風(fēng)險［6,7］。而肋鎖間隙入路是一種新型定位手術(shù)入路。有研究發(fā)現(xiàn)［8］,肋鎖間隙的臂叢神經(jīng)束和血管的位置相對恒定,變異率低,且臂叢結(jié)構(gòu)更表淺,可以作為超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的新位點。近年來,肋鎖間隙入路在超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中的可行性已被臨床所證實,其定位更簡單,能縮短超聲掃查的時間,且起效更迅速。但是關(guān)于肋鎖間隙入路對膈肌麻醉程度的影響相關(guān)研究報道比較少,本次研究對比了肋鎖間隙入路和喙突旁入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯對膈肌麻痹程度的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月～2021 年4 月期間本院收治的74 例行前臂手術(shù)的患者作為研究對象,采用抽簽法將患者隨機(jī)分為觀察組和參照組,每組37 例。參照組中男20 例,女17 例；年齡24～64 歲,平均年齡(44.7±6.9)歲；身高152～183 cm,平均身高(168.6±5.6)cm；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.4～26.7kg/m2,平均BMI(23.8±1.9)kg/m2；麻醉風(fēng)險等級(ASA)分布情況：Ⅰ級14 例,Ⅱ級23 例。觀察組中男21 例,女16 例；年齡25～65 歲,平均年齡(44.9±6.7)歲；身高150～181 cm,平均身高(168.3±6.1)cm；BMI 19.2～26.9 kg/m2,平均BMI(23.6±1.8)kg/m2；ASA 等級分布情況：Ⅰ級13 例,Ⅱ級24 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行前臂手術(shù)治療；手術(shù)用時預(yù)估2 h 左右；ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～65 歲；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神系統(tǒng)疾病；無法配合穿刺；存在嚴(yán)重的心肺功能障礙；藥物過敏；既往有膈神經(jīng)損傷史；穿刺局部有感染癥狀或存在皮膚破損；存在凝血功能障礙。

1.2 方法 兩組患者均在超聲引導(dǎo)下采用30 ml 的0.375%羅哌卡因進(jìn)行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。在入室后均連接相關(guān)監(jiān)護(hù)設(shè)備,監(jiān)測其血壓、血氧飽和度以及心電圖,開放外周靜脈通路,并注入咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜,給藥劑量為0.02 mg/kg?；颊唧w位選取仰臥位,頭可偏向健側(cè),將術(shù)側(cè)手臂放置于腹部上方,保持手臂的放松。選取西門子公司的Acuson Sequioa 512 型彩超診斷儀,探頭頻率在5～12 Mhz。

參照組采用喙突旁入路進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。將探頭置于喙突內(nèi)下方,對臂叢神經(jīng)進(jìn)行橫斷面掃描,辨認(rèn)臂叢神經(jīng)的3 個神經(jīng)束、腋動靜脈血管以及胸大、小肌的位置,做好穿刺局部的消毒,采用22G 的穿刺針從探頭近頭側(cè)以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺進(jìn)針,以腋動脈后方的后束為針尖的靶目標(biāo)位置。調(diào)整進(jìn)針角度,確認(rèn)針頭位置,注射15 ml 的0.375%羅哌卡因進(jìn)行局麻,然后適當(dāng)退針,使針尖置于腋動脈外側(cè)束附近,再注入15 ml 的0.375%羅哌卡因。

觀察組則采用肋鎖間隙入路進(jìn)行超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯。讓患者盡量將手臂外展90°,將超聲探頭置于鎖骨中點上方,依次向尾端進(jìn)行滑動掃描,分辨臂叢神經(jīng)的3 個神經(jīng)束、腋動靜脈血管、鎖骨下肌以及胸大肌的位置,接著微調(diào)探頭,向頭側(cè)傾斜使得臂叢神經(jīng)束能清晰的顯示在腋動脈外側(cè)周圍,接著滑動探頭觀察頭靜脈和胸肩峰動脈的位置,運用平面內(nèi)技術(shù),以22G 的穿刺針從外向內(nèi)進(jìn)針,以內(nèi)側(cè)束附近為針尖的靶目標(biāo)位置,回抽無血,將30 ml 的0.375%羅哌卡因一次性注入完成阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的麻醉操作時間、阻滯起效時間以及阻滯維持時間,并根據(jù)M 型超聲對兩組患者在阻滯30 min 后深呼吸和平靜呼吸狀態(tài)下膈肌麻痹程度進(jìn)行具體評估。其中麻醉操作時間、阻滯起效時間以及阻滯維持時間分別指從定位到藥物注射完成的時間、藥物注射完成至感覺消失的時間、藥物注射完成至感覺重新恢復(fù)的時間。膈肌麻痹程度根據(jù)阻滯前、阻滯30 min 后的膈肌移動度的變化進(jìn)行評定,采用2～5 MHz 的探頭置于右側(cè)的腋前線與鎖骨中線之間,聲窗選取肝臟位置,慢慢調(diào)整探頭尋找膈肌穹窿的至高點,使用M 模式,保持采樣線垂直于膈肌線,進(jìn)行測定不同呼吸狀態(tài)下的膈肌移動度,重復(fù)測定三次取均值。其中阻滯30 min 后的膈肌移動度下降達(dá)到75%視為完全麻痹；下降達(dá)到25%,但不足75%為部分麻痹；否則視為未麻痹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用軼和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較 兩組阻滯維持時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),觀察組的麻醉操作時間(5.12±1.09)min、阻滯起效時間(15.46±1.95)min,短于參照組的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較(,min)

表1 兩組患者的神經(jīng)阻滯效果比較(,min)

注：與參照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的膈肌麻醉情況比較 兩組平靜呼吸下的膈肌麻痹程度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組深呼吸下的膈肌麻痹程度優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的膈肌麻醉情況比較［n(%)］

3 討論

膈神經(jīng)麻痹是鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的常見并發(fā)癥,這是由于膈神經(jīng)的發(fā)出部位與臂叢神經(jīng)的發(fā)出部位比較接近,而兩者的走行又相鄰,因此在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時局麻藥注射后在阻滯臂叢神經(jīng)的同時也容易擴(kuò)散到副膈神經(jīng)或者主干膈神經(jīng),造成膈神經(jīng)的部分麻痹或完全麻痹［9］。膈肌在維持人體呼吸功能中起著關(guān)鍵性的作用,膈肌麻痹會影響患者的呼吸功能,降低其肺通氣量,對于一些肥胖以及存在心肺功能障礙的患者,會使其發(fā)生胸悶氣喘,甚至呼吸困難,影響患者手術(shù)的安全性［10］。因此鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時除了要獲得較好的臂叢神經(jīng)阻滯效果,還需關(guān)注膈肌麻痹的發(fā)生情況。膈肌麻痹發(fā)生的除了與局麻藥物的用量有關(guān)外,與鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中不同的阻滯路徑也有一定的關(guān)系［11］。喙突旁入路是鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的經(jīng)典入路,而肋鎖間隙入路則是一種新的手術(shù)入路方式,本次研究對以上兩種手術(shù)入路在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中的效果及對膈肌麻痹的影響進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,兩組阻滯維持時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),觀察組的麻醉操作時間(5.12±1.09)min、阻滯起效時間(15.46±1.95)min,短于參照組的(6.79±1.13)、(19.13±2.22)min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此證明兩種不同入路的超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯均能起到較好的麻醉效果,阻滯維持時間長,其中相較而言肋鎖間隙入路的操作簡便,阻滯起效更快,與既往研究［12］結(jié)論一致。分析這可能是由于肋鎖間隙位于鎖骨中點深面后方,臂叢神經(jīng)的3 個神經(jīng)束在此匯集并緊密的集中排列于腋動脈的外側(cè),解剖結(jié)構(gòu)表淺,解剖學(xué)基礎(chǔ)穩(wěn)定,且此間的臂叢神經(jīng)相對距離變異率低,超聲的顯像清晰,穿刺定位容易,且集中的單次注射藥物,局麻藥物即能迅速在集中的臂叢神經(jīng)3 個神經(jīng)束之間擴(kuò)散開,因此阻滯起效更快［13］。而喙突旁入路中,臂叢神經(jīng)在超聲顯像中并沒有完整清晰的顯示,定位時存在一定的不確定性,且需要對腋動脈后方的后束以及腋動脈外側(cè)束進(jìn)行兩點注射,操作時間相對較長。而在膈肌麻痹的影響方面,本次研究結(jié)果顯示,觀察組深呼吸下的膈肌麻痹程度優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果驗證了錢玉瑩等［14］的研究,顯示肋鎖間隙入路對膈肌麻痹的影響程度高于喙突旁入路,分析可能是由于喙突旁入路中注射平面與環(huán)狀軟骨的水平距離比較遠(yuǎn),且注射點偏外側(cè),膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)之間的距離偏遠(yuǎn),因此局麻藥物不易擴(kuò)散到膈神經(jīng),因此膈肌麻痹的發(fā)生幾率較低。肋鎖間隙入路時進(jìn)針方向向內(nèi),注射平面與右側(cè)的膈神經(jīng)之間距離較近,在注射時藥物容易擴(kuò)散進(jìn)入鎖骨下肌,從而阻滯副膈神經(jīng),增加膈肌部分麻醉的風(fēng)險［15］。但本次研究的樣本量偏少,因此結(jié)果可能存在偏差,還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述,肋鎖間隙入路和喙突旁入路超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯均能起到較好的麻醉效果,肋鎖間隙入路的阻滯起效快,但是對膈肌麻痹的影響程度較小。