彭志勇 劉為民 高潛 張煥長(zhǎng) 梁政河

IH 是老年人的常見(jiàn)病,且老年患者發(fā)生嵌頓和絞窄的風(fēng)險(xiǎn)較高,嚴(yán)重危及其生命安全［1］。外科手術(shù)是治療IH 最有效的手段,所以老年患者應(yīng)在身體條件可耐受的情況下進(jìn)行手術(shù)治療［2］。李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療腹股溝疝應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方法,具有操作簡(jiǎn)單、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛感小的優(yōu)點(diǎn),適用于老年IH 患者［3］。而TAPP 是近年來(lái)新興的術(shù)式,具有手術(shù)視野開(kāi)闊、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)速度快、疼痛感小、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)［4］。目前,臨床上對(duì)于老年IH 患者應(yīng)選擇哪種術(shù)式治療尚未達(dá)成共識(shí)。故本研究旨在探討這兩種手術(shù)方式在老年IH 中的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年9 月在本院治療的104 例老年IH 患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014 年的《成人腹股溝疝診療指南》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)體格檢查以及B 超或CT 等影像學(xué)檢查明確診斷為IH；③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有重要器官疾?。虎诿绹?guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)＞Ⅲ級(jí)；③存在腹部手術(shù)史、腹腔炎癥；④合并凝血功能障礙；⑤雙側(cè)腹股溝疝、絞窄性疝和嵌頓性疝；⑥存在手術(shù)禁忌證。將患者隨機(jī)分為A 組和B 組,每組52 例。A 組中男50 例,女2 例；年齡60～77 歲,平均年齡(69.19±5.27)歲。B 組男51 例,女1 例；年齡60～82 歲,平均年齡(69.42±5.51)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 組采用TAPP 治療,患者行全身麻醉,常規(guī)消毒,臍下開(kāi)放法作1 cm 的切口,建立氣腹,氣腹壓力為13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺Trocar,置入腹腔鏡探查,觀(guān)察并判斷疝囊情況,包括疝囊大小、疝內(nèi)容物、疝囊與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系、疝的類(lèi)型。于兩側(cè)平臍腹直肌外緣分別穿刺5 mm Trocar,于疝內(nèi)環(huán)口上方的臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘將腹膜切開(kāi),分離內(nèi)側(cè)Retzius 間隙、外側(cè)Bogros 間隙、疝囊。要求分離足夠的腹膜前間隙,范圍：內(nèi)側(cè)超過(guò)中線(xiàn)約1 cm,外側(cè)至髂前上棘,上方至聯(lián)合肌腱上方約3 cm,內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm,外下方將輸精管及生殖血管游離。分離過(guò)程中要注意腹股溝區(qū)的神經(jīng),避免損傷神經(jīng)。分離完成后,置入修剪成合適大小的補(bǔ)片,用可吸收線(xiàn)縫合關(guān)閉腹膜。仔細(xì)檢查腹腔無(wú)出血點(diǎn)后,關(guān)氣腹并放氣,拔除Trocar,逐層縫合皮膚。

B 組采用李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療,患者行硬膜外麻醉,于腹股溝區(qū)作6 cm 的斜形切口,將皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜切開(kāi),游離精索,尋找疝囊,完全剝離疝囊并向上高位游離至內(nèi)環(huán)口處。如果疝囊過(guò)大,則從疝囊中部截?cái)?將近端結(jié)扎,遠(yuǎn)端止血后不做任何處理。將聚丙烯補(bǔ)片修剪為合適大小來(lái)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口,補(bǔ)片在內(nèi)環(huán)口處剪一圓孔,讓精索可以通過(guò),然后縫合固定,下方要越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm 進(jìn)行縫合,外側(cè)與腹股溝韌帶進(jìn)行縫合,內(nèi)側(cè)與聯(lián)合肌腱間斷進(jìn)行縫合,上方以燕尾式進(jìn)行縫合,嚴(yán)格止血后,并將腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚依次縫合。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)妥善保護(hù)腹股溝區(qū)的神經(jīng),避免其損傷。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)前后SF-36 評(píng)分。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。采取VAS 判定患者術(shù)后24 h 疼痛程度,評(píng)分范圍為0～10 分,分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈［6］。術(shù)后并發(fā)癥主要包括慢性疼痛、切口感染、手術(shù)部位血清腫、尿潴留、腹部異物感等。于術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月采用SF-36 評(píng)分量表評(píng)估患者的生活質(zhì)量,評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越好［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較 A 組的術(shù)后24 h VAS 評(píng)分(1.26±0.24)分低于B 組的(2.48±0.32)分,手術(shù)出血量(10.29±4.51)ml 多于B 組 的(5.42±2.41)ml,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(79.94±7.13)min 長(zhǎng)于B 組的(52.65±5.88)min,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較()

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較()

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.31%低于B 組的36.54%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

2.3 兩組患者手術(shù)前后SF-36 評(píng)分比較 術(shù)前,兩組生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、生活活力、精神健康、總體健康評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月,兩組生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、生理職能、情感職能、生活活力、精神健康、總體健康評(píng)分均較術(shù)前升高,且A 組高于B 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后SF-36 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者手術(shù)前后SF-36 評(píng)分比較(,分)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05,與B 組術(shù)后6 個(gè)月比較,bP＜0.05

3 討論

IH 的臨床癥狀是腹股溝區(qū)出現(xiàn)時(shí)有時(shí)無(wú)的腫塊,隨著病情發(fā)展,腫塊變大,會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀,若不及時(shí)采取有效治療措施,患者可能出現(xiàn)腸壞死、休克、死亡等情況。

目前手術(shù)治療的方式有很多,李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和TAPP 都是老年IH 患者常選擇的術(shù)式。李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者身體狀態(tài)要求較低,患者無(wú)需全身麻醉,并且適應(yīng)癥廣,手術(shù)難度小,易于掌握,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短［8］。TAPP 是采取后入路方式進(jìn)入腹膜前間隙,避免對(duì)血管和神經(jīng)造成損傷,并且手術(shù)視野開(kāi)闊,可觀(guān)察雙側(cè)腹股溝區(qū),檢查出是否有隱匿性疝,同時(shí)進(jìn)行了腹橫筋膜的重建,更符合病因?qū)W和解剖學(xué)原理［9］。本研究結(jié)果顯示：TAPP 在術(shù)后24 h 疼痛程度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),安全性更佳,但手術(shù)出血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不具有優(yōu)勢(shì)。此外,術(shù)后6 個(gè)月TAPP 對(duì)老年IH 患者生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。

綜上所述,老年IH 患者行TAPP 治療的臨床效果及安全性肯定,雖然與李金斯坦無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相比,其手術(shù)出血量稍高,手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng),但在術(shù)后疼痛情況、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及生活質(zhì)量改善方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。