李爽 蘭天

重癥肺部感染是由多種細(xì)菌混合感染或致病力較強的細(xì)菌或耐藥菌引起的一種進(jìn)展性肺部炎癥,死亡率較高,多數(shù)患者入院時伴有休克或呼吸衰竭,常需入院ICU 行機械通氣治療。資料顯示,44%～83%的重癥肺部感染患者入住ICU 時即需立即行機械通氣,超過50%的患者處于感染性休克狀態(tài)［1］。保證患者的呼吸道通暢十分關(guān)鍵,而最大的問題是深部支氣管積聚著大量分泌物,不僅會引起眾多刺激物質(zhì)的蓄積而促發(fā)系列級聯(lián)反應(yīng)［2］,還會影響機械通氣的效果。本研究旨在探討纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療ICU 重癥肺部感染的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月～2019 年6 月 本院98 例ICU 重癥肺部感染患者,排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU≤72 h 者；②合并慢性肝腎功能衰竭者；③合并肺結(jié)核、肺不張及肺癌者；④有纖維支氣管鏡禁忌者；⑤孕婦及哺乳者。將患者隨機分為研究組和對照組,各49 例。對照組男26 例,女23 例；年齡25～75 歲,平均年齡(51.78±13.58)歲。研究組男29 例,女20 例；年齡21～74 歲,平均年齡(49.63±12.04)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入住ICU 后均采用多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)護(hù),行機械通氣、抗感染、呼吸道管理、維持電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等。研究組在此基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療,器械為Olympus CLK-4 纖維支氣管鏡,在直視下經(jīng)氣管導(dǎo)管插入鏡體,觀察雙側(cè)支氣管,先留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗,然后向支氣管腔注入生理鹽水15～20 ml 進(jìn)行灌洗,保留 2 min后用 45～75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)負(fù)壓吸引,重復(fù)操作,直至灌洗液澄清,灌洗完畢后依據(jù)所留取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)所得到的菌株及其藥敏結(jié)果,選擇合適的抗生素與生理鹽水配伍形成20 ml 液體進(jìn)行注射治療,1 次/d,1 周為1 個療程,每次治療1～2 個療程。對照組不采取纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者PCT、IL-8、TNF-α 水平,機械通氣時間、ICU 入住時間及28 d 死亡率,臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］：臨床癥狀與體征消失,實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常,動脈氣血分析顯示動脈血氧分壓(PaO2)＞80 mm Hg,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＜50 mm Hg,胸片浸潤影消失,分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性為顯效；臨床癥狀與體征基本消失,實驗室指標(biāo)明顯改善,PaO2為70～80 mm Hg,PaCO2為50～70 mm Hg,胸片浸潤影大部分消失為有效；未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后血清炎癥因子水平比較 治療后,研究組PCT、IL-8、TNF-α 水平均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后血清炎癥因子水平比較(,pg/ml)

表1 兩組患者治療后血清炎癥因子水平比較(,pg/ml)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間及28 d 死亡率比較 研究組機械通氣時間為(6.37±1.02)d,ICU 入住時間及為(8.75±1.53)d,28 d 死亡率為2.0%(1/49)；對照組機械通氣時間為(9.14±1.57)d,ICU 入住時間及為(11.94±1.47)d,28 d 死亡率為4.1%(2/49)；研究組機械通氣時間、ICU 入住時間均明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組28 d 死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間及28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

表2 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間及28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

重癥肺部感染屬于ICU 內(nèi)常見的危重癥,進(jìn)展快,常在短時間內(nèi)由局部感染演變?yōu)槿硇愿腥?死亡率較高。資料顯示,社區(qū)獲得性重癥肺炎的死亡率達(dá)21%～58%,而院內(nèi)獲得性重癥肺炎的死亡率達(dá)30%～70%［3］。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分高、不恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥静呗院透腥拘孕菘耸菍?dǎo)致重癥肺部感染死亡的主要危險因素。

重癥肺部感染的核心治療為抗感染治療,而由于細(xì)菌刺激肺組織分泌大量黏液,患者的自主排痰能力減弱,可造成大量分泌物聚集在深部支氣管,加劇氣道阻塞,進(jìn)一步降低肺通氣與換氣功能。有學(xué)者提出,重癥肺部感染的治療應(yīng)以抗感染、清除呼吸道分泌物為主［2］。

隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,纖維支氣管鏡肺泡灌洗已成為重癥肺部感染患者臨床治療中越來越重要的措施,其最直接的作用是能夠徹底清除肺部及氣管分泌物,改善肺通氣與換氣功能,效率較吸痰管吸痰大大提高,并且還避免了對氣道黏膜的損傷［4］；此外還方便鏡下留取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗,為選擇敏感抗生素提供重要的指導(dǎo)。研究表明,纖維支氣管鏡灌洗能夠有效將積聚在肺葉、肺段的分泌物清除,并能稀釋炎性介質(zhì),減少炎性介質(zhì)對肺組織的損傷,消除氣道阻塞,改善呼吸力學(xué)［4］。血清PCT 是反映機體感染狀況的敏感指標(biāo),常用于重度細(xì)菌感染疾病的輔助診斷,無論是判斷病情嚴(yán)重程度還是預(yù)測預(yù)后均有較高的效能。研究表明,血清PCT 對老年重癥肺炎預(yù)后的敏感度、特異度和曲線下面積(AUC)分別達(dá)81%、92%和0.92［5］。IL-8 和TNF-α 均為重要的促炎因子,可募集大量的炎癥因子引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)。研究表明,IL-8 水平升高可能是肺組織中性粒細(xì)胞脫落顆粒或呼吸爆發(fā)反應(yīng)的征兆［6］。

綜上所述,對ICU 重癥肺部感染患者采取纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療可加快病情好轉(zhuǎn),提升臨床療效,顯著改善血清炎性因子水平。