劉慧慧，劉建和，指導：程丑夫

程丑夫臨證“諸痛治肝”辨治經(jīng)驗

劉慧慧1，劉建和2，指導：程丑夫2

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

疼痛總的病機乃“不通則痛，不榮則痛”?！安煌▌t痛”可表現(xiàn)為由多種病因致氣機阻滯，進而引起氣血運行不暢，痹阻肢體筋脈；“不榮則痛”乃氣血虧虛，肢體筋脈失于濡養(yǎng)所致。治療宜遵循“通則不痛，痛則不通”。實證疼痛病機乃氣血不通，而肝主疏泄，可調(diào)節(jié)一身氣機，氣血的正常運行有賴肝司疏泄，故程丑夫教授臨證多基于“諸痛治肝”指導辨治。本文結(jié)合驗案介紹程教授運用“諸痛治肝”理論治療頭痛、胸痹心痛、胃痛等臨床經(jīng)驗。

名醫(yī)經(jīng)驗；程丑夫；諸痛治肝；頭痛；胸痹心痛；胃痛

程丑夫教授出生于中醫(yī)世家，擅長心腦血管疾病及內(nèi)科疑難雜病的治療。筆者通過跟師學習，體悟程教授靈活運用“諸痛治肝”思想辨治頭痛、胸痹心痛、胃痛等，茲結(jié)合案例介紹如下。

1 關于“諸痛治肝”

“諸痛治肝”出自《石室秘錄?單治法》，陳士鐸強調(diào)肝主痛，故諸痛宜治肝。根據(jù)“通則不痛，痛則不通”理論，氣血瘀滯或宿食停滯會導致不通，不通則引發(fā)疼痛，即不通則痛，故氣血瘀滯治當或行氣，或活血，或行氣活血兼施，宿食停滯當行氣消食導滯。而肝司疏泄，對全身氣機具有調(diào)節(jié)作用，所謂“調(diào)氣者，肝也”，氣行則血行通暢，氣行則宿食得消，即“通則不痛”。又《靈樞?經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃……布脅肋……與督脈會于巔……復從肝……上注肺”，所謂“經(jīng)絡所過，主治所及”，為調(diào)肝、治肝治療巔頂頭痛、胃痛、心痛提供理論基礎。據(jù)此，程師認為，“諸痛治肝”為治痛之要法，大凡頭痛、胃痛、心痛、腹痛、痹痛、筋骨痛，乃至癌痛，皆可采用治肝之法。

2 典型病例

案例1：患者，女，67歲，2020年3月4日初診。陣發(fā)性頭痛4年，活動后發(fā)作、呈陣發(fā)性，以頭頂部、雙顳側(cè)疼痛為主，深呼吸或吸氧后好轉(zhuǎn)，伴頭暈，疲倦乏力，精神較差，活動后易汗出，無盜汗，自覺手心發(fā)熱，納可。夜寐欠安，需用安定片方能睡5～6 h已有5年。二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。查：血壓110/75 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。顱腦CT及腦電圖無異常。既往有神經(jīng)官能癥及甲狀腺功能減退病史，規(guī)律服用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬肝郁。治以疏肝清熱止痛。方選丹梔逍遙散加減：牡丹皮10 g，梔子10 g，白術10 g，柴胡10 g，白芍15 g，薄荷6 g，當歸10 g，茯苓10 g，川芎10 g，藍布正15 g，全蝎3 g，貫葉金絲桃6 g，首烏藤15 g，黃芪15 g，甘草6 g，生姜6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年3月13日二診：頭痛頭暈減輕，發(fā)作頻率減少，持續(xù)時間縮短，停用鹽酸文拉法辛緩釋膠囊后頭痛可忍受，余同前。血壓115/72 mm Hg。證屬肝郁血虛，虛熱內(nèi)擾。方改丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減：知母10 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，白術10 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，當歸10 g，川芎10 g，藍布正15 g，全蝎3 g，酸棗仁15 g，貫葉金絲桃6 g，黃芪30 g，甘草6 g，首烏藤15 g。續(xù)服14劑。

2020年3月28日三診：頭痛頭暈、乏力明顯緩解，睡眠改善，精神尚可，仍活動后汗出，舌脈同前。查血壓120/82 mm Hg。守方繼服10劑后頭痛頭暈基本消失，余癥減輕。

按：《臨證指南醫(yī)案?頭痛》有“頭為諸陽之會……厥陰風火，乃能逆上作痛”，肝經(jīng)上達巔頂，故肝經(jīng)郁火易上擾清竅引發(fā)頭痛，《丹溪心法?頭痛》所謂“頭痛……痛甚者火多”。肝主疏泄，可調(diào)暢氣機，使人體氣血調(diào)和暢達，若肝失疏泄，致氣血逆亂上沖而頭痛。因此，頭痛與否有賴于肝主疏泄功能能否正常發(fā)揮。

本案主癥為頭痛，活動后發(fā)作，呈陣發(fā)性，以頭頂及雙顳側(cè)疼痛為主，結(jié)合舌脈，辨證當屬肝經(jīng)郁火上擾清竅，故方選丹梔逍遙散，加貫葉金絲桃疏肝解郁，川芎、藍布正祛頭風止痛，首烏藤養(yǎng)血安神，全蝎通絡止痛，諸藥合用以疏肝清熱止痛。二診時，患者頭痛頭暈較前減輕，仍夜寐欠安，手心熱，汗出較多，乃肝氣郁滯日久，氣血運行不暢，郁而化熱，證以肝郁血虛、虛熱內(nèi)擾、血不養(yǎng)心為主，遂以丹梔逍遙散疏肝解郁，合酸棗仁湯養(yǎng)血安神、清熱除煩，又乏力明顯，故重用黃芪。三診時，患者頭痛頭暈、乏力、睡眠均改善，守方續(xù)服善后。

案例2：患者，男，65歲，2020年5月12日初診。3年來反復胸悶痛、放射至肩背部，勞累后或情緒激動時發(fā)作，每次持續(xù)超過10 min，服用丹參滴丸及休息后胸悶痛稍減輕，伴活動后氣促，頸部脹痛，晨起口苦，納可，夜寐欠佳，二便可，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。血壓125/74 mm Hg。2019年7月曾在外院行冠脈造影示“左主干未見狹窄。左前降支：遠段狹窄75%，中段狹窄85%，左回旋支近端80%狹窄。右冠散在斑塊影，未見明顯狹窄”。心電圖平板運動試驗陽性。心電圖示：①竇性心律；②Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導聯(lián)的T波低平或倒置改變。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證為氣郁痰熱、心脈痹阻。治以疏肝理氣解郁、清熱化痰、活血通脈。方以柴陷丹參飲加減：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參10 g，木香6 g，黃芩10 g，黃連6 g，瓜蔞皮10 g，砂仁6 g，川芎10 g，丹參15 g，苦杏仁10 g，姜黃15 g，全蝎3 g，貫葉金絲桃6 g，炒酸棗仁15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2020年5月27日二診：胸悶痛緩解，發(fā)作頻率減少，仍活動后氣促，晨起口苦，頸痛，夜寐欠佳，易醒，舌紅，苔黃微膩，脈弦。血壓122/80 mm Hg。守方加忍冬藤15 g、首烏藤15 g。續(xù)服20劑。

2020年6月20日三診：胸悶明顯好轉(zhuǎn)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，近期胸痛未發(fā)作，活動后氣促減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，現(xiàn)頸部不適，舌脈同前。復查血壓130/76 mm Hg。守方加葛根15 g。續(xù)服14劑善后。

按：《素問?藏氣法時論篇》有“心病者，胸中痛……脅下痛，膺背肩胛間痛。”《諸病源候論?卒苦煩滿叉胸脅痛欲死候》：“邪氣迫于心絡……故煩滿；乍上攻于胸，或下引于脅?！毙乇允且环N陣發(fā)性疾病，其發(fā)作部位多為少陽經(jīng)循行之處，與少陽病發(fā)作特點相似，與厥陰肝、少陽膽腑關系密切。又《血證論?臟腑病機論》“木氣沖和條達……則血脈得暢”，心血運行是否通暢與肝膽氣機有關。肝失疏泄，致少陽經(jīng)氣失于舒展，氣滯血瘀，日久化火，灼津為痰，痰熱內(nèi)生，痰瘀交阻于心脈而發(fā)為胸痹心痛。肝與心乃母子關系，故肝之病變會累及心[1]，且《靈樞?雜病》有“心痛……刺足厥陰”，故《石室秘錄》提出“諸痛治肝”“心痛治肝”觀點。

程師結(jié)合本案患者癥狀及舌脈，辨為氣郁痰熱、心脈痹阻證，處以柴陷丹參飲為主方，即小柴胡湯合小陷胸湯、丹參飲，其中小柴胡湯針對氣滯以疏肝理氣，小陷胸湯針對痰熱以清熱化痰，丹參飲針對血瘀以活血化瘀，全方共奏疏肝理氣解郁、清熱化痰、活血通脈之效。初診，程師以柴陷丹參飲為主方，配全蝎、姜黃活血通絡止痛，川芎、苦杏仁活血行氣止痛，貫葉金絲桃疏肝解郁，炒酸棗仁養(yǎng)心安神，諸藥合用，則氣滯得散，痰熱得消，瘀血得化。二診時，患者胸悶痛緩解，仍頸痛、夜寐欠佳，故守方加忍冬藤增強通絡止痛之功，首烏藤增加寧心安神之效。三診時，患者胸悶明顯緩解，且近期胸痛未發(fā)作，程師考慮痰濁、瘀血壅滯日久可化熱傷陰，遂守方加葛根生津養(yǎng)陰止渴。

案例3：患者，男，47歲，2020年3月12日初診。3年來，反復胃痛胃脹，自喉至劍突下堵塞感，偶有反酸、打嗝，伴厭油感，納差，夜寐尚安，大便稍溏，小便可，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈弦。查血壓110/72 mm Hg。胃鏡示：慢性淺表性胃炎（胃竇、胃角糜爛），幽門螺桿菌+。病理檢查報告示：胃竇中度慢性淺表性胃炎，輕度萎縮改變。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，證屬肝胃氣滯。治以疏肝理氣、和胃止痛。方選柴胡疏肝散加減：柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，枳殼10 g，陳皮6 g，白芍10 g，延胡索10 g，木香6 g，炒雞內(nèi)金6 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2020年3月20日二診：自喉至劍突下堵塞感消失，胃脘痛減輕，仍胃脹、以下午及餐后明顯，偶有打嗝，口干，口苦，無反酸，無厭油及惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。血壓112/76 mm Hg。乃氣郁日久化熱，陽明熱壅，胃氣上逆。守方加蒲公英15 g、黃連6 g。繼服14劑。

2020年4月8日三診：胃脘痛明顯好轉(zhuǎn)，口干苦減輕，稍胃脹，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查血壓120/74 mm Hg。守方去黃連以免傷胃。續(xù)服14劑善后。

按：胃的主要生理特性是通與降，通降失和則胃病，無論虛實均以胃氣壅滯不通為共同特征，故臨證常以通降和胃為一般治法，而通法離不開行氣、降氣。由于肝主疏泄，調(diào)暢氣機，故脾胃功能協(xié)調(diào)必賴肝氣條達?！额愖C治裁?胃脘痛論治》“因肝乘胃而脘痛者……當辛酸制木”，明確提出脾胃從肝論治。肝的疏泄功能使氣機調(diào)暢，有助于脾升胃降協(xié)調(diào)，從而促進脾胃的運化功能，調(diào)理肝膽疏泄是治療脾胃病的關鍵。因此，胃病的治療宜肝胃同治，甚至胃病治肝。《沈氏尊生書?胃病源流?胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚”主要體現(xiàn)“木旺乘土”和“土虛木乘”，提示肝主疏泄，可協(xié)調(diào)氣機升降。若肝失疏泄，肝氣太過而乘脾胃，導致脾胃升降功能失調(diào)，則發(fā)胃痛；而若脾胃虧虛，也會導致土虛木乘。《素問?至真要大論篇》“厥陰之勝……胃脘當心而痛”，認為肝郁氣滯，不能疏泄脾土，或肝氣過盛克脾犯胃，以致脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰濁中阻上逆而發(fā)胃痛?？梢?，胃脘痛與肝氣過盛，肝失疏泄，氣機升降失司，最終導致脾胃氣機升降失常有關。由于肝胃不和是導致胃痛的主要病機之一，故程師認為胃痛多應從肝論治，肝主疏泄正常，則氣機得暢，胃氣通降功能正常發(fā)揮，疼痛則減。本案以胃痛胃脹為主訴，自喉至劍突下堵塞感，結(jié)合癥狀及舌脈，程師辨為肝胃氣滯證，因此選用柴胡疏肝散為主方，配延胡索、木香加強行氣止痛，炒雞內(nèi)金健脾消食和胃，諸藥合用，使肝之氣機得暢，胃痛自消。二診時，胃脘痛減輕，自喉至劍突下堵塞感消失，仍口干口苦，程師認為乃氣郁日久化熱所致，故守方加黃連、蒲公英清熱。三診時，諸癥減輕，故守方去黃連以免苦寒傷胃。

總之，程師認為，“諸痛治肝”為治痛之要法，不僅適用于上述痛證，還可用于多種痛證，如腹痛、痹痛、筋骨痛等，臨床運用廣泛且療效好，值得借鑒。

[1] 王發(fā)渭,許成勇,周杉京,等.從心肝失調(diào)論治冠心病[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2015,22(10)：104-106.

Experience of Syndrome Differentiation and Treatment of Cheng Choufu in Treating Diseases from “Treating Liver for All Pains”

LIU Huihui1, LIU Jianhe2, Instructor: CHENG Choufu2

The pathogenesis of pain-related diseases is “pain if it is not unblocked, and pain if it is not nurtured”. “Pain if it is not unblocked” can be manifested as the blockage of qi due to various causes, which in turn leads to poor circulation of qi and blood, and obstructs the muscles and veins of the limbs. As a result, “pain if it is not nurtured” can be caused by deficiency of qi and blood, and loss of nourishing body muscles and veins, and the treatment should follow “no pain if it is unblocked, and no pain if it is nurtured”. The pathogenesis of excess pain-related diseases is the poor circulation of qi and blood. The liver controls the qi and regulates the qi in the body. The normal operation of qi and blood depends on the normal function of the liver. Therefore, Professor Cheng Choufu uses the idea of “treating the liver for all pains” to treat excess pain-related diseases in clinical practice. This article explored the clinical experience of Professor Cheng Choufu in treating headache, chest pain and heartache, stomach pain and other diseases with the theory of “treating the liver for all pains” by combining with the medical cases.

experience of famous doctors; Cheng Choufu; treating the liver for all pains; headache; chest pain; stomach pain

R249.8

A

1005-5304(2021)08-0134-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202010017

湖南省自然科學基金（2018JJ6038）；湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目（201703）；湖南省重點實驗室開放基金計劃項目（2014XNFZ03）；湖南省教育廳科學研究項目（19C1434）；湖南省學位與研究生教育改革研究項目（2019JGYB163）；湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學國內(nèi)一流建設學科（201810）

劉建和，E-mail：ljhtcm1@163.com

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（收稿日期：2020-10-04）

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（修回日期：2020-12-22；編輯：梅智勝）