黎柳，喻劍華

基于“脾統(tǒng)四臟”辨治艾滋病

黎柳1，2，喻劍華2

1.浙江中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310023；2.杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州 310023

臨床上，艾滋病患者常首先表現(xiàn)為脾胃受損，繼而累及他臟氣血陰陽。本文從脾胃升清降濁和主思藏意，以及脾胃與腸道菌群的共同作用等方面闡述“脾統(tǒng)四臟”與艾滋病腸道菌群調(diào)節(jié)的密切關系，認為“脾統(tǒng)四臟”對艾滋病的治療具有指導意義，而調(diào)節(jié)腸道菌群可作為其突破點，為此提出益氣健脾等法、脾與他臟同治思路，可為臨床治療艾滋病提供借鑒。

脾統(tǒng)四臟；艾滋病；腸道菌群；中醫(yī)藥療法

隨著人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染人數(shù)的不斷增加，艾滋病已成為嚴重威脅我國的重要公共衛(wèi)生問題。盡管西醫(yī)抗病毒治療為控制HIV感染者的病毒載量提供了有效方法，使艾滋病成為一種可控的慢性疾病，死亡率明顯下降，但存在全身炎癥反應和免疫激活狀態(tài)，以及非艾滋病相關并發(fā)癥[1-2]。而中西醫(yī)結(jié)合治療對本病在減少并發(fā)癥、提高療效及生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢[3]，尤其中醫(yī)脾胃因素在艾滋病病情的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起重要作用[4]。中醫(yī)脾胃理論內(nèi)涵深刻，其中“脾統(tǒng)四臟”是對脾的重要作用及脾與四臟關系的高度概括。茲結(jié)合腸道菌群闡述“脾統(tǒng)四臟”理論在艾滋病中的運用，以期對相關治療提供新思路。

1 “脾統(tǒng)四臟”理論

《靈樞?本神》有“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，《素問?玉機真藏論篇》“脾脈者，土也，孤臟以灌四旁者也”，脾屬土，居人體中心位置，是氣血精微生化源泉，澆灌濡養(yǎng)他臟。故《雜病源流犀燭?脾病源流》認為“脾胃氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟不能自生，凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉”，即脾胃氣血充足，四臟方有所依；脾胃功能失常，他臟必將不安，故言脾統(tǒng)四臟。其內(nèi)涵包括三方面：①脾胃為氣血精微生化之源泉，其他臟腑皆依賴脾胃運化供給；②作為氣機升降之樞紐，脾胃對氣機調(diào)節(jié)可影響他臟；③脾胃受損必累及他臟，脾健則四臟健，脾衰則四臟衰[5]。

當代國醫(yī)大師顏德馨教授對“脾統(tǒng)四臟”理論亦有深刻體會，指出脾胃為水谷之海，主運化水谷，化生氣血，以滋化源；脾胃主運化水飲，水濕痰飲的形成皆責于脾[6]。顏氏善用蒼術、白術調(diào)治脾胃，以健脾燥濕治本臟之疾又可調(diào)治他臟。如蒼術煎湯治療濕溫口甜[7-8]；而對再生障礙性貧血，常加二術以促進生化[9]。國醫(yī)大師張琪教授亦十分重視“脾統(tǒng)四臟”理論的運用，認為脾胃氣血虛弱則他臟虛弱，故治病先治脾，其所提以脾治心系疾病即源于此[10]。蔡淦教授亦擅長運用“脾統(tǒng)四臟”理論治療肺系、心系疾病等，并指導臨床治療內(nèi)傷雜病[11-12]。

2 對艾滋病病機的認識

艾滋病是感染HIV引起的傳染性疾病，HIV攻擊人體免疫系統(tǒng)，破壞CD4＋T淋巴細胞，使人體易發(fā)生機會性感染，甚至并發(fā)惡性腫瘤，死亡率較高。結(jié)合臨床表現(xiàn)，當代學者將艾滋病歸屬中醫(yī)學“疫病”“伏氣溫病”“虛勞”等范疇，認為是感受“疫毒”之邪及正氣不足的內(nèi)外因共同作用所致[13]，正邪盛衰的變化決定是否發(fā)病[14]，病性以正虛邪實為主[15]。正虛主要包括脾胃氣虛、陰虛、腎虛等，而以脾胃氣虛為主[13]。

謝世平等[16]統(tǒng)計我國艾滋病中醫(yī)證型的文獻研究發(fā)現(xiàn)，艾滋病的基本證型以脾氣虛、脾腎兩虛、脾肺氣虛等多見。證候研究顯示，脾虛證是HIV感染/艾滋病患者最主要的證型之一，艾滋病可能首先損傷脾，在不同病期、不同治療方案等因素影響下，證候病位可繼而向肺、肝、心、腎演變[17]。

總之，艾滋病首先損傷脾胃，繼而累及他臟陰陽氣血虧虛，故調(diào)治脾胃應貫穿治療始終[17-18]。

3 “脾統(tǒng)四臟”與艾滋病腸道菌群相關性

3.1 腸道菌群是治療艾滋病的突破點

腸道菌群被譽為“第二基因組”，其種類多樣，生理狀態(tài)下，腸道菌群環(huán)境穩(wěn)定，腸道黏膜與內(nèi)源性腸道菌群相互形成一個黏膜防御屏障。研究顯示，腸道是HIV增殖的主要靶點，也是CD4+T細胞破壞的主要部位[19]。HIV感染人體后，選擇性地入侵CD4+T淋巴細胞并合成膜蛋白抗原糖蛋白（gp）120，且與未感染的CD4+T淋巴細胞結(jié)合形成融合細胞，從而導致細胞膜通透性改變、細胞溶解及凋亡，最終破壞腸道黏膜屏障上皮細胞的防御作用[20]。

HIV感染會導致腸道菌群比例失調(diào)，并引起免疫激活，可造成腸道免疫反應異常。研究顯示，HIV可破壞腸道黏膜免疫屏障及腸道微環(huán)境平衡，使腸道菌群結(jié)構(gòu)改變[21-22]；HIV感染者的腸道菌群比未感染者的多樣性降低，如擬桿菌屬含量降低，而擬桿菌屬占比與CD4+T細胞數(shù)目呈正相關[23]。HIV感染后，腸道菌群的改變和移位是導致全身炎癥持續(xù)存在的重要原因，且影響免疫重建和疾病進展。目前，關于腸道菌群和HIV相關的研究進展總結(jié)均表示二者關系密切，腸道菌群有望成為艾滋病治療的新靶點[24-25]。

3.2 “脾統(tǒng)四臟”理論與腸道菌群相關性

3.2.1 脾胃與腸道菌群

首先，①脾主升清，胃主降濁，一升一降，納運相濟，生化水谷精微。《素問?陰陽應象大論篇》有“清氣在下，則生飧泄”，若脾胃升降功能失職，清氣在下，可出現(xiàn)泄瀉、腸道菌群失調(diào)，因此，臨床從脾論治艾滋病相關性腹瀉可取得滿意療效[26]；動物實驗也顯示，采用大黃煎汁制備的脾虛小鼠模型存在顯著的微生態(tài)失調(diào)，腸道乳酸桿菌和雙歧桿菌均有不同程度下降[27]。②脾主思藏意，思慮過度等情志因素可傷脾并影響腸道菌群，而腸道菌群紊亂亦可影響人的情志。研究表明，腸道菌群紊亂可通過神經(jīng)、免疫、代謝等途徑影響大腦精神的功能，且表明“菌群-腸-腦軸”在代謝和行為中有重要作用[28]。其次，脾胃為氣血生化之源，具有運化水谷精微功能，而腸道菌群可產(chǎn)生有利于人體消化吸收的酶及小分子物質(zhì)[29]，可見脾胃功能與腸道菌群功能在消化吸收、代謝及免疫等方面有相通之處。另外，在臨床表現(xiàn)方面，腸道菌群紊亂可出現(xiàn)納差、消瘦、便溏、便秘等癥狀，屬典型的脾胃功能失調(diào)表現(xiàn)。

總之，脾胃健運是腸道菌群平衡協(xié)調(diào)的基礎，而平衡的腸道菌群環(huán)境是脾胃正常發(fā)揮功能的重要因素和體現(xiàn)，二者關系緊密。

3.2.2 其他四臟與腸道菌群

人體是一個有機整體，五臟六腑密切相關。脾統(tǒng)四臟，脾為后天之本以充養(yǎng)四臟，故不僅表現(xiàn)為脾與腸道菌群的密切相關性，亦可表現(xiàn)為其他四臟與腸道菌群密切相關。①肺與大腸：肺屬手太陰經(jīng)，大腸屬手陽明經(jīng)，肺與大腸所屬的經(jīng)絡循行相連構(gòu)成表里相通關系；肺主通調(diào)水道、主治節(jié)，而大腸主津，二者共同參與調(diào)節(jié)津液代謝，生理上緊密相關，病理上相互影響。②心與小腸：心與小腸相表里，二者功能上相互促進，小腸的受盛化物、泌別清濁有賴心陽溫煦，而小腸消化吸收和維持水液正常代謝可使清者通過脾上輸心肺。③腎與大小腸：腎主水，而大腸主津、小腸主液，腎與大小腸在調(diào)節(jié)水液代謝功能上密切相關，且大小腸功能的發(fā)揮有賴腎氣推動及腎陽溫煦和氣化?，F(xiàn)代研究表明，腎病患者的腸道菌群會發(fā)生顯著變化[30]。④肝與大小腸：肝主疏泄，可調(diào)節(jié)氣血津液的輸布，即可調(diào)節(jié)大小腸津液輸布。

4 “脾統(tǒng)四臟”理論在艾滋病腸道菌群的治療中運用

基于“脾統(tǒng)四臟”，臨床可通過多種治法恢復脾之運化，以充養(yǎng)他臟，利于艾滋病腸道菌群恢復平衡。①益氣健脾法，如四君子湯、參苓白術散、歸脾湯等補益脾氣，脾健則氣血足，生化之機旺盛。研究顯示，益氣健脾法可明顯提高艾滋病患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及自然殺傷細胞數(shù)量[31]。②燥濕運脾法，如平胃散、厚樸草果湯等，脾運健則運化復。③溫補脾陽法，如理中湯、小建中湯等可溫中陽以散寒邪，健脾以復其功。④消積導滯法，如保和丸、枳實導滯丸等，通過消食化積，以恢復脾胃運化和大腸傳導之功。⑤實脾利水法，脾虛則不能制水，故當實脾以制水，如防己茯苓湯、實脾飲等。

“脾統(tǒng)四臟”，脾病可累及他臟，故治脾亦即治他臟：⑴脾肺在氣津方面相互影響，清氣源于肺，而谷氣來于脾，二臟關乎氣的攝納和升降；肺主布散津液，而脾主運化水濕，二者與水液代謝相關。肺脾同病，方選六君子湯、參苓白術散、麥門冬湯等。⑵脾肝間相互影響涉及氣血津液，脾之運化與肝之疏泄功能異常，病理表現(xiàn)為肝脾不和，方選當歸芍藥散、逍遙散、越鞠丸、痛瀉要方、小建中湯等。⑶心脾同病與氣血津液皆相關，心脾病理變化常表現(xiàn)為心脾兩虛或痰飲凌心，方選歸脾湯、苓桂術甘湯、姜術湯、半夏丸等。⑷脾腎間有多層互相促進關系：①脾化谷氣，腎化元氣，故二臟與氣的生化密切相關；②脾之水谷精微為化血之原料，此過程需腎陽氣化，故二臟關乎血之生化；③脾主運化水濕而腎主水，體內(nèi)水液代謝依賴脾之運化和腎陽氣化；④后天之脾與先天之腎相互依賴，相互資生，相互促進。脾腎同病，常表現(xiàn)為脾腎陽虛，方選附子理中丸、四逆湯、健固湯等。以上諸法皆以復其脾胃之功為中心，脾復則他臟得以充養(yǎng)，腸道菌群協(xié)調(diào)平衡。因此，以“脾統(tǒng)四臟”理論為依據(jù)、以脾胃證候為診療依據(jù)、以恢復脾胃健運為診療目標、以脾胃為中心的中醫(yī)立法遣方用藥體系可應用于艾滋病腸道菌群調(diào)節(jié)的治療中，并能有效提高艾滋病的治療效果及患者生存質(zhì)量。

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Syndrome Differentiation and Treatment for AIDS Based on “Spleen Governs Four Organs”

LI Liu1,2,YU Jianhua2

In clinical practice, AIDS often begins with damage to the system of spleen and stomach and then affect qi, blood, yin and yang in other organs. This article discussed the close relationship between the “spleen governs four organs” and the regulation of AIDS intestinal flora, and proposed that this theory has a guiding role in the treatment of AIDS from the following aspects: the function of spleen and stomach ascending lucidity and descending turbidity, and function of spleen dominating thought and will, common role of spleen and stomach and intestinal flora and so on. In addition, the regulation of intestinal flora can be used as the breakthrough point, so the method of invigorating qi and strengthening spleen and the idea of treating spleen and other organs together were proposed to provide references for the clinical treatment of AIDS.

spleen governs four organs; AIDS; intestinal flora; TCM therapy

R259.129.1

A

1005-5304(2021)08-0012-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202009169

浙江省自然科學基金數(shù)理醫(yī)學會聯(lián)合基金項目（LSY19H190001）

喻劍華，E-mail：yujhmc@126.com

（收稿日期：2020-09-12）

（修回日期：2021-02-16；編輯：梅智勝）