王 高 蒙玉號 邱朝鴻 蘇 璟 石圣鵬

(融水苗族自治縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西融水苗族自治縣 545300)

中耳膽脂瘤是耳鼻咽喉科的常見病，其治療以手術(shù)為主[1]。上鼓室膽脂瘤是中耳膽脂瘤的一種類型，病變范圍較局限，患耳鼓膜緊張部通常結(jié)構(gòu)完整，聽力相對較好，手術(shù)的目標是徹底清除病灶，避免疾病復(fù)發(fā)，最大限度地保留或提高聽力?！吨卸着R床分類和手術(shù)分型指南(2012)》[2]明確指出，Bondy改良乳突根治術(shù)是治療中耳病變的主要術(shù)式之一，適用于膽脂瘤病變局限于上鼓室并向鼓竇乳突發(fā)展，而中鼓室良好、聽骨鏈完整無需重建的患者。Bondy改良乳突根治術(shù)屬于開放性手術(shù)，手術(shù)操作方便，病灶清除徹底，但因切除外耳道后壁，中耳腔的容積變小，形成了新的淺鼓室，使鼓膜有效振動面積變小，聽力改善不理想[3]。上鼓室膽脂瘤患者行Bondy改良乳突根治術(shù)后通常還要行耳甲腔成形術(shù)，術(shù)后外耳道喪失正常形態(tài)和自凈功能，需定期清理痂皮，且乳突創(chuàng)面肉芽增生，愈合時間延長，可能再度感染流膿。近幾年來我們在Bondy改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上，采用耳后帶蒂肌骨膜瓣軟壁式修復(fù)外耳道治療上鼓室膽脂瘤，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2018年3月至2020年6月收治的32例(32耳)上鼓室膽脂瘤患者的臨床資料。納入標準：患者患耳有反復(fù)流膿(或不流膿)、聽力不同程度下降病史；純音測聽檢查提示傳導(dǎo)性聾或混合性聾，耳內(nèi)鏡檢查顯示上鼓室內(nèi)陷囊袋及膽脂瘤，鼓膜松弛部穿孔，緊張部正常；符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會2012年制訂的中耳炎分類標準中中耳膽脂瘤的診斷標準；術(shù)前薄層CT檢查證實病變位于上鼓室，或者同時累及鼓竇，但未侵犯乳突，術(shù)中觀察確認膽脂瘤病變均局限于上鼓室，術(shù)中探查聽骨鏈完整，中、下鼓室無病變，咽鼓管通暢。排除既往有患耳手術(shù)史或合并其他疾病患者。將患者隨機分成觀察組和對照組，各16例。對照組男10例、女6例，年齡14～65(36.42±9.32)歲，病程3～15(9.25±1.15)年，氣骨導(dǎo)差為(20.83±6.73)dB，氣導(dǎo)聽閾 (28.13±10.52)dB HL；觀察組男9例、女7例，年齡16～68(35.76±9.24)歲，病程5～19(9.31±1.12)年，氣骨導(dǎo)差為(19.72±5.62)dB，氣導(dǎo)聽閾 (29.22±9.61)dB HL。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)由同一術(shù)者進行。常規(guī)耳后做“C”形切口，切開皮膚、皮下組織，取相對較大顳肌筋膜做鼓膜修補材料。

1.2.1 對照組 采用經(jīng)典的Bondy改良乳突根治術(shù)，取顳肌筋膜以內(nèi)置法修補鼓膜，并做耳甲腔成形術(shù)，將外耳道皮瓣向后鋪于乳突腔內(nèi)，用碘仿紗條填塞術(shù)腔及外耳道，縫合耳后切口。

1.2.2 觀察組 在Bondy改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合耳后帶蒂肌骨膜瓣軟壁式重建外耳道。具體方法：分別沿顳線及乳突尖水平做深達乳突皮質(zhì)表面的切口，分離骨膜，在外耳道后壁做一帶蒂“U”形肌骨膜瓣，向前方掀起肌骨膜瓣至外耳道后壁，于距鼓環(huán)6 mm處做平行于骨性外耳道后壁的切口，顯微鏡下將外耳道鼓膜瓣向前下方翻開，并用一小棉片壓迫固定。上撐開器充分顯露骨性外耳道后壁及鼓膜，從篩區(qū)磨骨切開鼓竇，向前開放上鼓室，使乳突輪廓化，斷橋，在徹底清除病變的同時，盡量保留骨性外耳道后上壁。清理上鼓室、鼓竇膽脂瘤和肉芽組織，探查中、下鼓室無病變后，用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔2次，取顳肌筋膜以內(nèi)置法修補鼓膜，將外耳道皮膚鼓膜瓣復(fù)位，耳后肌骨膜瓣置于已削低的骨性外耳道后壁乳突側(cè)及植入顳肌筋膜內(nèi)側(cè)，乳突腔內(nèi)填滿含地塞米松的明膠海綿以固定肌骨膜瓣，復(fù)位外耳道后壁皮膚，用可吸收縫線在皮膚切口縫兩針，外耳道內(nèi)填塞碘仿紗條，乳突腔放置引流管，縫合耳后切口，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗生素治療5 d，7 d后耳后切口拆線，2周后取出術(shù)腔及外耳道填塞的碘仿紗條，并定期換藥。

1.4 觀察指標 隨訪6～12個月，檢測患者0.5～4 kHz的聽閾值，分別記錄術(shù)前及術(shù)后末次隨訪的聽力檢測結(jié)果，計算氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差值，評估患者聽力情況。記錄隨訪期間鼓膜愈合及膽脂瘤復(fù)發(fā)情況。比較兩組術(shù)后干耳時間和術(shù)后6個月干耳發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)與百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較 術(shù)前，兩組患者的氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后，對照組患者的氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，觀察組氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差下降顯著，且明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差比較 (x±s)

2.2 鼓膜愈合及膽脂瘤復(fù)發(fā)情況 隨訪期間兩組患者鼓膜均愈合，觀察組全部患者外耳道形態(tài)正常，無內(nèi)陷，鼓膜半透明或略渾濁；對照組5例鼓膜不同程度內(nèi)陷。兩組均無膽脂瘤復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)后干耳時間及術(shù)后6個月干耳發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后干耳時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后6個月干耳發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后干耳時間及術(shù)后6個月干耳發(fā)生率比較

3 討 論

對于中耳乳突病變患者，在徹底清除病灶的同時，最大限度地保留中耳及外耳道解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，維持或者提高患者聽力已成為治療的共識[4-5]。上鼓室局限性膽脂瘤通常采用經(jīng)典的Bondy改良乳突根治術(shù)式[6]，其通過切除外耳道后壁、鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，中鼓室獨立成腔并經(jīng)咽鼓管與外界通氣引流，形成乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道口開放的術(shù)腔[2]。該術(shù)式可以為術(shù)者提供較大的術(shù)野，確保徹底清除病灶，且術(shù)后可早期發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)情況，再感染率低。但術(shù)中將顳肌筋膜直接鋪于上鼓室內(nèi)側(cè)壁，鼓膜移植物與聽小骨及上鼓室內(nèi)壁粘連，導(dǎo)致鼓室含氣容積縮小。中耳鼓室容量變化模型分析認為，中耳鼓室容量減小，聽力損失增加[7]。同時手術(shù)切除外耳道及上鼓室外側(cè)壁，術(shù)后外耳道和乳突形成一大腔，失去外耳道對部分聲波的共振作用[8]，且術(shù)腔易結(jié)痂及感染，需要定期清理，干耳時間慢，給患者帶來極大不便。此外，由于乳突腔擴大，原耳道口相對變小，需行耳甲腔成形術(shù)，術(shù)后留下欠美觀的外耳道口，且易產(chǎn)生耳鳴及眩暈[9-10]。

本研究在Bondy改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上，采用耳后帶蒂肌骨膜瓣修復(fù)外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁，使外耳道與乳突腔分開，形成新的鼓室，術(shù)后中耳鼓室含氣容積較傳統(tǒng)Bondy改良乳突根治術(shù)大。該術(shù)式在解剖學(xué)上保留鼓溝和外耳道的完整性，維持中耳正常的通氣引流，解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上更接近一個正常中耳[11]，可有效提高聽力。本研究結(jié)果顯示，對照組手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差均無明顯改變，能保留原有的聽力；觀察組術(shù)后氣導(dǎo)聽閾與氣骨導(dǎo)差均顯著下降(均P<0.05)，聽力提高明顯。觀察組術(shù)后干耳時間顯著短于對照組，術(shù)后6個月干耳發(fā)生率顯著高于對照組(均P<0.05)。隨訪期間兩組患者均無膽脂瘤復(fù)發(fā)，觀察組患者的軟壁外耳道雖然是軟組織重建，但愈合后并不軟，外耳道后上壁形態(tài)良好，無內(nèi)陷，鼓膜半透明或略渾濁，而對照組5例鼓膜不同程度內(nèi)陷。

綜上所述，Bondy改良乳突根治術(shù)聯(lián)合軟壁式外耳道重建技術(shù)，是開放術(shù)式向完壁術(shù)式的轉(zhuǎn)變，其既能徹底清除病灶，避免復(fù)發(fā)，又可保留外耳道皮膚完整性，術(shù)后保證一定的中耳鼓室含氣容量，聽力恢復(fù)良好，具有創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)迅速、聽力提高、干耳率高且干耳時間短等優(yōu)點。但是，根據(jù)膽脂瘤的囊袋內(nèi)陷形成學(xué)說[12]，軟壁式耳道成形術(shù)后是否再發(fā)膽脂瘤，仍有待進一步的長期臨床觀察。