鄧忠天 鄒蘭科 陳麗娜

(梧州市紅十字會醫(yī)院呼吸內科，廣西梧州市 543000)

下呼吸道感染常見的病原微生物有支原體、病毒、細菌等，表現(xiàn)為支氣管炎、肺部炎癥、支氣管擴張等病癥，癥狀主要有咳嗽、咳痰、呼吸困難等。病原學診斷對于指導下呼吸道感染的治療至關重要[1]，只有準確診斷出引起感染的病原體，才能正確使用抗生素，有效避免抗生素的不合理使用或濫用。精準的病原學診斷可縮短病程、降低治療成本。目前，更多的是通過采集血液、胸腔積液、痰液、支氣管肺泡灌洗液等樣本進行下呼吸道感染病原微生物診斷[2-4]。本研究采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗和無菌吸痰管采集患者感染部位的分泌物，分別通過定性培養(yǎng)和定量培養(yǎng)進行病原學診斷。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月1日至2020年3月31日在我院就診的92例下呼吸道感染患者。納入標準：(1)經(jīng)檢查確診為下呼吸道感染；(2)培養(yǎng)標本未受污染；(3)年齡18～69歲，可耐受纖維支氣管鏡檢查。排除標準：(1)嚴重精神疾病患者；(2)合并其他部位感染者；(3)具有支氣管操作禁忌證者，如活動性大咯血、氣管重度狹窄等。研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 (1)利用一次性無菌吸痰管(蘇州市百世康醫(yī)療器械有限公司)采集痰液標本：將有真空控制裝置的錐頭接至臨床中心負壓引導管，吸痰的導管端送入患者嘴內并插入氣管中，無菌吸痰管末端連接無菌痰液收集器收集痰液標本。采集到的標本立刻送檢驗室檢測，然后對合格的標本進行細菌培養(yǎng)。(2)纖維支氣管鏡肺泡灌洗：利用纖維支氣管鏡 (日本奧林巴斯BF-1TQ170型)進行樣本采集，先行支氣管灌洗，收集灌洗液，進行痰培養(yǎng)。具體步驟如下：纖維支氣管鏡事先消毒，患者取仰臥位，采用2%利多卡因噴霧對咽喉及鼻腔等部位進行局麻，纖維支氣管鏡經(jīng)口腔或鼻插入，連接DRE型可控式吸痰管(寶雞市德爾醫(yī)療器械制造有限責任公司)，支氣管鏡到達采樣區(qū)后，插入保護性支氣管肺泡灌洗導管，進入采樣支氣管的亞段，向氣囊內注入約為1.5 mL氣體，氣囊充盈并成功封堵亞段支氣管腔。向灌洗腔道內注入37 ℃滅菌生理鹽水30～50 mL，沖掉遠端聚乙二醇塞，反復沖洗3～5次，記錄液體回收量 (回收率≥40%、總生理鹽水量≤300 mL)。每次灌洗后，采用50～80 mmHg負壓間斷點吸，并將回收灌洗液置于常溫無菌容器內，立即送檢，進行細菌培養(yǎng)。

1.2.2 病原菌鑒定與藥敏試驗 將合格痰標本和肺泡灌洗液標本進行病原菌培養(yǎng)，采用全自動微生物分析儀鑒定病原菌，采用K-B紙片瓊脂擴散法判斷藥物敏感性。根據(jù)美國臨床試驗室標準化協(xié)會/美國臨床實驗室標準化委員會2013年標準進行結果判讀[5-6]。中國醫(yī)學菌株保存中心提供質控菌株：銅綠假單胞菌(ATCC 27855)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、鮑氏不動桿菌(ATCC 19606)、表皮葡萄糖球菌(ATCC 12228)、金黃色葡萄糖球菌(ATCC 25923)等。

1.3 觀察指標 對比兩種采集方法的標本合格率、病原菌的陽性檢出率及分布情況。合格標本判斷：鱗狀上皮細胞數(shù)量在10個或以下/低倍視野，中性粒細胞數(shù)量在25個或以上/低倍視野為合格，反之為不合格[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩種采集方法的標本合格率及病原菌陽性檢出率比較 纖維支氣管鏡肺泡灌洗的標本合格率為97.83%(90/92)，高于無菌吸痰管吸痰的70.65%(65/92)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.584，P<0.001)。纖維支氣管鏡肺泡灌洗的病原菌陽性檢出率為86.67%(78/90)，高于無菌吸痰管吸痰的47.69%(31/65)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.470，P<0.001)。

2.2 下呼吸道感染標本的病原菌分布情況 無菌吸痰管吸痰的31例陽性患者共檢出56株病原菌，其中革蘭陰性菌占比為58.93%；纖維支氣管鏡肺泡灌洗的78例陽性患者共檢出101株病原菌，其中革蘭陰性菌占比為66.34%。兩組革蘭陰性菌均以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。見表1。

表1 下呼吸道感染標本的病原菌分布情況

2.3 兩種采集方法的一致率分析 使用兩種采樣方法對同一患者進行采樣，其中一種方法標本不合格則被納入檢出細菌不一致。最終兩種采集方法的一致率為44.57%(41/92)，其中陽性結果28例，陰性結果13例。

3 討 論

對下呼吸道感染分泌物標本的采集方法較多，無菌吸痰是臨床最常用的方法之一。但由于無菌吸痰需要使用到無菌吸痰管，受限于吸痰管的長度，難以采集到亞段支氣管病灶的分泌物[8-9]。無菌吸痰管在采集標本的過程中需要經(jīng)過大氣道， 這些地方往往存在定植菌，會對樣本造成一定的污染，影響結果判讀，這也是無菌吸痰培養(yǎng)在診斷病原菌方面特異度和靈敏度較低的原因之一。纖維支氣管鏡肺泡灌洗相對于無菌吸痰法，可準確到達下呼吸道感染病灶[10]，在操作過程中不易受雜菌的污染，能準確獲取病原學標本，標本合格率和病原菌的診斷率都很高，提高了病原菌診斷的特異度和靈敏度，為準確選擇抗生素提供參考依據(jù)，更有利于指導臨床治療[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡肺泡灌洗的標本合格率為97.83%，明顯高于無菌吸痰管吸痰的70.65%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ；纖維支氣管鏡肺泡灌洗的病原菌陽性檢出率為86.67% (78/90)，高于無菌吸痰管的47.69%(31/65)， 差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗在下呼吸道感染病原學診斷中的價值高于無菌吸痰管吸痰，與陳肖華、黃晗等[8-9]報道的結果一致。本研究中纖維支氣管鏡肺泡灌洗檢出病原菌101株，無菌吸痰管吸痰檢出病原菌56株。下呼吸道感染患者的病原菌以革蘭陰性菌為主，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，與文獻報道一致[10-11]。

綜上所述， 采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗診斷下呼吸道感染病原學，具有標本合格率高、診斷準確率高等優(yōu)勢，值得推廣運用。