陸炎新 卓如春 譚月初

(柳州二空醫(yī)院婦科，廣西柳州市 545000)

輸卵管因素是女性不孕的主要原因之一，占所有不孕因素的40%～50%。輸卵管積液是慢性盆腔炎性疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，也是輸卵管性不孕癥的最常見(jiàn)原因[1]。目前臨床上對(duì)于輸卵管積液合并不孕癥的治療主要有兩種術(shù)式——輸卵管疏通整形術(shù)和輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)。前者以分離盆腔粘連、抽吸積液、疏通輸卵管、恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)為主，術(shù)后患者一般可以嘗試監(jiān)測(cè)排卵自然受孕[2]，如經(jīng)過(guò)一段時(shí)間未能自然受孕，仍需通過(guò)輔助生育技術(shù)受孕；后者通過(guò)近端結(jié)扎輸卵管，阻止積液流入宮腔，遠(yuǎn)端造口預(yù)防再次形成包裹性積液，但患者后續(xù)生育只能依靠體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)實(shí)現(xiàn)[3]。兩種術(shù)式各有利弊，為了明確兩種術(shù)式對(duì)后續(xù)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響，指導(dǎo)患者選擇更合適的手術(shù)方式，本研究回顧性分析了進(jìn)行輸卵管積液手術(shù)的不孕癥患者資料，通過(guò)隨訪比較其后續(xù)IVF-ET的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為輸卵管積液導(dǎo)致的不孕；有強(qiáng)烈妊娠意愿；后續(xù)行監(jiān)測(cè)指導(dǎo)同房或IVF-ET助孕；具備完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕隨訪者；因卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連等其他因素影響受孕者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，嚴(yán)格保密患者隱私。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2013年1月至2018年12月因輸卵管積液在我院行手術(shù)治療的183例不孕癥患者為觀察對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中接受輸卵管疏通整形術(shù)的98例患者設(shè)為對(duì)照組，同期接受輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)，且一般資料與對(duì)照組均衡可比的85例患者設(shè)為觀察組。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、生育史、術(shù)前竇卵泡數(shù)和術(shù)前抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 (1)輸卵管疏通整形術(shù)：腹腔鏡下分離盆腔粘連，抽吸積液，疏通輸卵管，傘端外翻縫合形成喇叭口，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。(2)輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)：腹腔鏡下行輸卵管近端抽吸結(jié)扎，阻止積液逆流至宮腔，遠(yuǎn)端造口預(yù)防再次形成包裹性積液。

1.3 觀察指標(biāo) 制訂統(tǒng)一隨訪登記表，術(shù)后嚴(yán)格、詳細(xì)隨訪患者，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者同房或自然受孕情況，記錄患者IVF-ET臨床數(shù)據(jù)及妊娠結(jié)局等資料。IVF-ET臨床數(shù)據(jù)包括基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、基礎(chǔ)黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、基礎(chǔ)雌二醇(estradiol，E2)、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、可用胚數(shù)、HCG日內(nèi)膜厚度、HCG日 A型內(nèi)膜比例；IVF-ETV妊娠結(jié)局包括ET胚胎數(shù)、生化妊娠率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、宮外孕發(fā)生率和活產(chǎn)率。術(shù)后隨訪2年，記錄輸卵管積液復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 IVF-ET臨床數(shù)據(jù)比較 術(shù)后1年內(nèi)，對(duì)照組患者經(jīng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)同房后有19例受孕，其中4例宮外孕。對(duì)照組最終83例接受IVF-ET，觀察組85例均接受IVF-ET。兩組患者基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、AMH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、可用胚數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組基礎(chǔ)E2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組HCG日內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，A型內(nèi)膜比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者IVF-ET臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 IVF-ET妊娠結(jié)局比較 兩組ET胚胎數(shù)、生化妊娠率和流產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。而觀察組胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。觀察組宮外孕發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者IVF-ET妊娠結(jié)局比較

2.3 術(shù)后輸卵管積液復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪2年，對(duì)照組輸卵管積液復(fù)發(fā)75例(76.53%)，觀察組復(fù)發(fā)12例(14.12%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.098，P<0.001)。對(duì)照組26例(26.53%)患者考慮輸卵管積液逆流影響凍胚移植，需再次手術(shù)結(jié)扎輸卵管治療。

3 討 論

輸卵管疏通整形術(shù)和輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)是目前臨床上處理輸卵管積液最常用的術(shù)式，其各有利弊，但對(duì)兩種術(shù)式后續(xù)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響研究較少，且結(jié)論各異[4-6]。本研究回顧性分析了183例接受輸卵管積液手術(shù)治療的不孕癥患者的臨床資料，隨訪并比較其后續(xù)IVF-ET妊娠結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響無(wú)明顯差異，IVF-ET的基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、可用胚數(shù)也無(wú)明顯差別，但是對(duì)照組患者胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均明顯低于觀察組患者。輸卵管疏通整形術(shù)后患者更容易出現(xiàn)輸卵管積液復(fù)發(fā)，并且部分患者考慮積液影響凍胚移植需要再次進(jìn)行手術(shù)結(jié)扎輸卵管。

3.1 輸卵管手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響 既往研究認(rèn)為輸卵管手術(shù)過(guò)程中因結(jié)扎損傷卵巢側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而影響卵巢儲(chǔ)備功能[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果，術(shù)前患者AMH值和竇卵泡數(shù)均高于術(shù)后，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與本研究病例數(shù)較少，并且患者年齡相對(duì)小有關(guān)。此外，本研究中兩種術(shù)式對(duì)卵巢功能的影響無(wú)明顯差異，兩組患者術(shù)后基礎(chǔ)FSH、AMH和竇卵泡數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3.2 輸卵管手術(shù)對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的影響 盡管IVF-ET主要是針對(duì)輸卵管因素不孕癥的治療手段，但是與其他原因?qū)е虏辉械幕颊呦啾龋囟容斅压芗膊〔辉谢颊咄鵌VF-ET妊娠結(jié)局較差[9]。一些回顧性研究表明，輸卵管積液患者的胚胎種植率和臨床妊娠率均較低[10-11]，輸卵管積液患者的自然流產(chǎn)率也有所增加[12-14]。另一方面，在IVF-ET前接受輸卵管切除的患者，臨床妊娠率和活產(chǎn)率增加[15]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果類似，行輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)患者的術(shù)后IVF-ET胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于輸卵管疏通整形術(shù)患者(均P<0.05)，且其宮外孕發(fā)生率、流產(chǎn)率低于輸卵管疏通整形術(shù)患者，但由于樣本量小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。然而，目前并不清楚影響輸卵管積液患者術(shù)后IVF-ET妊娠結(jié)局的確切病理生理機(jī)制。

3.3 輸卵管積液影響內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的可能原因 研究認(rèn)為輸卵管積液主要含有炎癥因子、免疫細(xì)胞和壞死組織等。積液倒流一方面引起宮腔積液，影響子宮內(nèi)膜形態(tài)；另一方面，炎癥環(huán)境隨后會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性受損，影響內(nèi)膜容受性相關(guān)分子。Daftary等[16]研究結(jié)果顯示，輸卵管積液患者子宮內(nèi)膜中HOXA10的表達(dá)下調(diào)，并將其描述為輸卵管積液對(duì)植入率產(chǎn)生不利影響的一種可能機(jī)制。Meyer等[17]證實(shí)輸卵管積液患者子宮內(nèi)膜中整合素ανβ3表達(dá)降低，70%的患者在手術(shù)矯正后其整合素表達(dá)明顯增加。倒流入子宮的輸卵管積液還具有毒性作用，能殺死胚胎和精子。研究顯示，采用不同濃度輸卵管積液孵育24 h后，精子活力呈濃度依賴性降低，這可能是輸卵管積液影響生育力的原因[18]。輸卵管積液患者接受胚胎移植后的胚胎著床率也比正常對(duì)照者低[19-20]，提示積液也可能具有胚胎毒性作用。因此，輸卵管積液患者的妊娠結(jié)局受損不僅與輸卵管積液的胚胎毒性有關(guān)，而且與其所致內(nèi)膜炎癥環(huán)境、影響內(nèi)膜容受性分子有關(guān)。

綜上所述，兩種術(shù)式對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響無(wú)明顯差異，術(shù)后患者進(jìn)行IVF-ET助孕的基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、可用胚數(shù)也無(wú)明顯差別，但是輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)患者胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均明顯高于輸卵管疏通整形術(shù)患者。輸卵管疏通整形術(shù)患者更容易出現(xiàn)輸卵管積液復(fù)發(fā)，并且部分患者因積液影響凍胚移植而需要再次手術(shù)結(jié)扎輸卵管。因此，對(duì)輸卵管積液合并不孕癥患者，建議行輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)，其后續(xù)IVF-ET妊娠結(jié)局優(yōu)于輸卵管疏通整形術(shù)。