范 寧 李德春 羅一軍 陳 強(qiáng) 劉一江 鄧八豹 黃中杰 羅書鉅 林貞樺

(1 玉林市第一人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西玉林市 537000；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷顯微手外科，廣西南寧市 530012)

骨盆是連接軀干和下肢的重要結(jié)構(gòu)，骨盆骨折約占全身骨折的6%～8%[1-2]，其中前環(huán)損傷占多數(shù)。前環(huán)骨折包括前環(huán)的恥骨聯(lián)合、恥骨、坐骨骨折。骨盆前環(huán)骨折的保守治療常因骨折愈合差、并發(fā)癥多，易導(dǎo)致腰骶部生物力學(xué)失衡而形成慢性疼痛[3]。傳統(tǒng)的骨盆骨折切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、易出現(xiàn)神經(jīng)和血管損傷[4]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折逐漸成為臨床醫(yī)生的共同目標(biāo)[5]。本研究應(yīng)用橋接系統(tǒng)微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷且患者術(shù)后功能恢復(fù)良好。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我科2015年3月至2019年 12月收治的骨盆前環(huán)骨折患者42例隨機(jī)分為橋接組和鋼板組，每組21例。所有患者均為新鮮閉合性骨盆前環(huán)骨折，無重要血管、神經(jīng)損傷。橋接組男13例，女8例；年齡15～62(35.6±3.5)歲；按照Tile骨盆骨折分型[6]：B1型6例，B2型7例，B3型3例，C1型3例，C2型2例 。鋼板組男15例，女6例；年齡16～64(32.8±2.7)歲；按照Tile骨盆骨折分型：B1型3例，B2型9例 ，B3型4例，C1型3例，C2型2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨盆平片、CT三維重建診斷明確，骨折分型為Tile分型B、C型；(2)均由專業(yè)創(chuàng)傷小組全程評(píng)估并治療；(3)均為非開放性損傷；(4)患者資料齊全，并在知情同意書上簽名。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心血管、肝腎疾病者；(2)生命體征不穩(wěn)定者；(3)涉及多處骨盆骨折者；(4)合并神經(jīng)癥狀，需手術(shù)減壓者；(5)有精神疾病不能耐受手術(shù)者；(6)惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 橋接組 采用橋接系統(tǒng)對(duì)不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折患者行微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療。手術(shù)方法：(1)橋接系統(tǒng)置于骨膜表面固定(適用于前環(huán)骨折移位明顯需要復(fù)位的不穩(wěn)定骨折)。根據(jù)術(shù)前定位體表標(biāo)記確定的釘、棒固定位置，做數(shù)個(gè)微創(chuàng)小切口，長(zhǎng)約2～4 cm，鈍性分離肌肉間隙至骨膜淺面，分離出安裝橋接系統(tǒng)的棒和固定夾塊的隧道，閉合或有限切開骨折斷端。用預(yù)彎好的連接棒從皮膚小切口進(jìn)入，沿著骨膜表面隧道從髂前上棘到恥骨聯(lián)合，C臂機(jī)透視確定連接棒及夾塊位置滿意后置入螺釘，完成骨折復(fù)位固定。鹽水沖洗創(chuàng)口，放置引流管，縫合創(chuàng)口，包扎。(2)橋接系統(tǒng)置于皮下固定(適用于前環(huán)骨折移位不明顯的不穩(wěn)定骨折)。單側(cè)不穩(wěn)定型前環(huán)骨折采用髂前上棘和恥骨聯(lián)合兩點(diǎn)固定；雙側(cè)不穩(wěn)定型前環(huán)骨折采用雙側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合三點(diǎn)固定。精準(zhǔn)體表定位后，于髂前上棘前內(nèi)側(cè)，股外側(cè)皮神經(jīng)外側(cè)做2 cm微創(chuàng)切口；恥骨聯(lián)合前正中做約3 cm切口。于深筋膜下、腹股溝韌帶淺面小心鈍性分離形成皮下隧道(注意不損傷腹壁下血管)，置入橋接系統(tǒng)的棒及內(nèi)固定夾塊，透視精準(zhǔn)定位后螺釘固定，縫合創(chuàng)口。

1.2.2 鋼板組 采用骨盆鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定。常規(guī)骨盆手術(shù)入路(Pfannenstiel入路、改良的Stoppa入路等)，逐層切開，鈍性分離肌肉間隙至骨膜，剝離并顯露骨折斷端，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨盆前環(huán)骨折復(fù)位情況，達(dá)到復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后，置入鋼板，塑形，確認(rèn)螺釘固定位置，擰入螺釘固定，止血，置入引流管，分層縫合創(chuàng)口。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后48 h均常規(guī)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后8～10 d拆線。術(shù)后3 d行影像學(xué)檢查明確骨折復(fù)位、固定情況。術(shù)后定期追蹤患者功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、Majeed評(píng)分及臨床表現(xiàn)；觀察記錄兩組患者感染、出血、行走疼痛、下肢靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥情況。Majeed評(píng)分[4]總分100分，包括站立、疼痛、工作、坐立和性生活5個(gè)方面，評(píng)分越高說明肢體功能恢復(fù)越好[5]。臨床療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：包括臨床表現(xiàn)及Majeed評(píng)分，分為4個(gè)等級(jí)，見表1。

表1 臨床療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后肢體功能、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者均獲得2～12個(gè)月術(shù)后隨訪，兩組患者術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。橋接組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度及骨折愈合時(shí)間均少/短于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。根據(jù)Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，橋接組和鋼板組患者術(shù)后肢體功能優(yōu)良率分別為90.48%、85.71%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。鋼板組有1例術(shù)后并發(fā)切口感染，1例出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，橋接組無上述相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (x±s)

表3 兩組患者術(shù)后肢體功能比較 (n)

2.2 典型病例 37歲男性患者，車禍傷，骨盆多發(fā)骨折。術(shù)前X線片及CT三維重建見骨盆前環(huán)明顯骨折移位，骨折不穩(wěn)定。術(shù)中行微創(chuàng)橋接系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)查及CT三維重建提示骨折橋接固定，且復(fù)位良好。見圖1、圖2、圖3。

圖1 術(shù)前X線片和CT三維重建

圖2 術(shù)中X線透視及微創(chuàng)操作

圖3 術(shù)后復(fù)位及內(nèi)固定效果

3 討 論

骨盆是人體承重的重要器官，完整的骨盆環(huán)能支撐脊柱，并且完成軀體力量的傳導(dǎo)，以保護(hù)盆腔臟器、神經(jīng)、血管。骨盆環(huán)中相對(duì)薄弱的部分是骨盆前環(huán)，因此前環(huán)骨折也是骨盆骨折最多見的類型。骨盆前環(huán)損傷的手術(shù)指征[7]包括旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定(Tile B型)的骨折伴恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm；恥骨支骨折移位>2 cm；伴有明顯下肢不等長(zhǎng)>1.5 cm的其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折；需聯(lián)合固定前后環(huán)的不穩(wěn)定型骨盆損傷。閉合復(fù)位外固定及切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療骨盆前環(huán)骨折的兩種主要方法。有學(xué)者研究[8]指出，對(duì)于前后環(huán)不穩(wěn)定骨折，前環(huán)外固定架不能提供足夠的固定強(qiáng)度，不能完全滿足骨盆穩(wěn)定的作用。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道外固定架固定有高達(dá)50%的釘?shù)栏腥韭蔥9-10]。因此，外固定已不建議作為骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折的終末固定方式，但患者病情危重?zé)o法耐受內(nèi)固定手術(shù)，或?qū)τ陂_放骨折患者，外固定支架固定仍是選擇之一。傳統(tǒng)的骨盆前環(huán)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),即經(jīng)髂腹股溝入路內(nèi)固定手術(shù)，其創(chuàng)面大，操作復(fù)雜，出血多，容易損傷神經(jīng)、血管，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，尋找一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、效果好、學(xué)習(xí)曲線短、適應(yīng)證更廣泛的手術(shù)方式及內(nèi)固定理念是臨床醫(yī)生的共同追求。本研究采用橋接系統(tǒng)，借助 C臂機(jī)透視定位等輔助手段行不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療，可有效控制醫(yī)源性的再損傷、出血，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，促進(jìn)骨折的愈合，利于患者功能恢復(fù)。

橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折是基于術(shù)中精準(zhǔn)定位，有限切開皮膚，行皮下或肌間隙鈍性分離形成操作空間及內(nèi)固定隧道，置入內(nèi)固定系統(tǒng)的釘、棒、夾塊，在C臂機(jī)透視下靈巧操作、準(zhǔn)確復(fù)位并固定而完成的手術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：患者取平臥位，術(shù)中能屈伸髖關(guān)節(jié)，使髂腰肌、髂血管及股神經(jīng)處于松弛狀態(tài)，有利于術(shù)中置入橋接系統(tǒng)。根據(jù)患者的體形及骨折具體情況設(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度，C臂機(jī)透視下準(zhǔn)確定位，有限切開皮膚；閉合或有限顯露骨折斷端，撬撥復(fù)位骨折，使骨折移位<4 mm；重點(diǎn)恢復(fù)骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性，避免過分追求骨折的解剖復(fù)位而增加手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥。通過C臂機(jī)X線透視檢查骨折邊緣的復(fù)位情況，用前屈棒通過隧道進(jìn)入，沿著骨膜表面或皮下隧道從骨折邊緣插入到另一端，使其與骨面良好貼合，置入數(shù)個(gè)固定塊、螺釘固定，完成手術(shù)。本手術(shù)亦可經(jīng)兩個(gè)或三個(gè)微創(chuàng)小切口經(jīng)皮下隧道完成，這樣創(chuàng)傷更小。術(shù)中避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)。注意事項(xiàng)：在行術(shù)前檢查時(shí)，對(duì)所有不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折的患者進(jìn)行骨盆CT血管造影檢查，增加延遲成像，明確是否有“死亡冠”，其為腹壁上血管與閉孔血管的變異交通，存在率為10%～30%[11-12]，在術(shù)中損傷該血管的情況下，斷端回縮后止血困難、出血量大，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

在本研究病例中，有2例患者應(yīng)用了3D打印體外建模技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)。術(shù)前行64排薄層CT掃描及三維重建，建模后用專用材料通過3D打印機(jī)，打印出1 ∶1的模型。依據(jù)模型選定棒的型號(hào)及適宜的長(zhǎng)度，進(jìn)行預(yù)塑形，使棒與骨盆骨折復(fù)位后需要固定的部位相貼合、匹配，同時(shí)確定固定夾塊的數(shù)量、位置、方向和相應(yīng)位置螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，消毒，以備術(shù)中直接使用。術(shù)中按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)。該技術(shù)明顯提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。因此3D打印技術(shù)體外建模指導(dǎo)骨盆前環(huán)骨折的微創(chuàng)手術(shù)操作具有理念和技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，可取得良好的臨床效果，有助于術(shù)者對(duì)骨盆骨折的三維理解、制訂個(gè)體化的手術(shù)計(jì)劃[13-14]。

本研究中橋接組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量均短/少于鋼板組(均P<0.05)。鋼板組出現(xiàn)2例術(shù)后并發(fā)癥，橋接組無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。以上提示橋接系統(tǒng)微創(chuàng)內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折的臨床效果顯著，在對(duì)骨折部位進(jìn)行有效復(fù)位固定的同時(shí)，手術(shù)用時(shí)短，術(shù)中出血量少，減少了手術(shù)造成的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，保證了治療的安全有效。

筆者通過查閱文獻(xiàn)及回顧分析病例資料總結(jié)出橋接系統(tǒng)微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折的優(yōu)點(diǎn)：(1)橋接系統(tǒng)由圓柱形棒、鎖定夾塊及鎖定釘組成，可通過不同橋接方向成形，適用于骨盆骨折復(fù)雜多變的形態(tài)；(2)螺絲和夾塊采用鎖緊結(jié)構(gòu)，使固定性增強(qiáng)；(3)不要求骨盆表面完全貼合；(4)避免過多的軟組織損傷而影響血液供應(yīng)，有助于骨折愈合；(5)橋接系統(tǒng)的固定螺釘可以向多個(gè)方向放置，減少誤傷及并發(fā)癥，同時(shí)也降低了手術(shù)操作技術(shù)難度，增加了手術(shù)技術(shù)靈活性，提高了手術(shù)效率與安全性；(6)橋接系統(tǒng)連接棒位置表淺，可以放置于皮下，術(shù)中僅需小切口，置入固定釘并插入連接棒，螺釘鎖定固定塊即可，從而大大縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血；(7)橋接系統(tǒng)于術(shù)中真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、彈性固定、動(dòng)力固定、橋接固定；(8)對(duì)于不同個(gè)體可選擇不同規(guī)格的棒、夾塊和螺釘，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化骨折內(nèi)固定。

綜上所述，橋接系統(tǒng)在微創(chuàng)治療不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折手術(shù)中，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)精準(zhǔn)度和手術(shù)效率，減少并發(fā)癥，利于骨折愈合和骨盆功能恢復(fù)。