楊 威 張 波

(南寧市第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西南寧市 530023)

臨床上對末節(jié)手指離斷的治療多選擇斷指再植術(shù)，但是手術(shù)過程中常因可供利用的動脈范圍小或者類似網(wǎng)狀，故而選擇遠端的指腹開展靜脈動脈化以促進供血恢復(fù)，然而由于指腹部位的靜脈細小、尋找和分離難度大，常導(dǎo)致手術(shù)失敗[1]。伴隨指側(cè)靜脈于末節(jié)斷指應(yīng)用范圍的不斷擴大，有學(xué)者嘗試在指側(cè)開展靜脈動脈化，可以避免指腹靜脈存在的問題，但由于單側(cè)指動脈有時存在流速和壓力較低等缺陷，會導(dǎo)致靜脈瓣膜未完全打開或者失效，進而影響斷指遠端的供血，出現(xiàn)血運恢復(fù)延遲，甚至最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[2-3]。結(jié)合神經(jīng)弓對生物電流進行放大的原理和快速康復(fù)外科理念，我們發(fā)現(xiàn)非優(yōu)勢側(cè)的指動脈近端與優(yōu)勢側(cè)的指動脈近端進行側(cè)方吻合后，再與遠處的指側(cè)靜脈行吻合處理，達到一個雙動脈指側(cè)靜脈動脈化，促使兩條動脈中的血液匯集到一條中，能提升血液流速及壓力，使動脈血可以順利穿透瓣膜阻礙。目前關(guān)于不同供血模式的靜脈動脈化對末節(jié)手指離斷者再植療效的影響鮮有報道。為此，本研究就不同動脈供血模式對斷指再植療效的影響展開探討，為臨床提供一定的參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：動脈經(jīng)過≥2次吻合未成功，同時斷指動脈口徑過窄或已經(jīng)轉(zhuǎn)變成網(wǎng)狀；動脈的遠端和近端口徑存在顯著差異，無法開展血管移植；遠端的靜脈和近端的動脈口徑基本相同。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；身體重要臟器存在嚴(yán)重病變者；無完整臨床資料者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年2月至2019年2月在我院接受末節(jié)斷指再植手術(shù)的19例患者，對其臨床資料進行回顧性分析，其中接受單動脈供血靜脈動脈化處理的10例患者設(shè)為對照組，同期接受雙動脈供血靜脈動脈化處理，且一般資料與對照組患者均衡可比的9例患者設(shè)為觀察組。對照組男7例、女3例；年齡23～56(33.14±5.26)歲；受傷原因：撕脫傷5例、擠壓傷2例、切割傷3例；受傷手指：拇指2例、食指4例、中指3例、小指1例。觀察組男5例、女4例；年齡25～50(32.25±5.12)歲；受傷原因：撕脫傷5例、擠壓傷3例、切割傷1例；受傷手指：拇指1例、食指4例、中指3例、小指1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生執(zhí)行。(1)觀察組患者接受雙動脈供血靜脈動脈化處理。具體操作如下：行全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯，選擇直徑1.0 mm的克氏針對指骨進行內(nèi)固定，通過神經(jīng)外膜縫合指神經(jīng)。對非優(yōu)勢側(cè)的指側(cè)靜脈1～2條開展吻合，或者對指腹靜脈1條開展吻合當(dāng)作回流通路。找到雙側(cè)指固有動脈近端后予以充分游離，對于非優(yōu)勢側(cè)的動脈長度以能達到優(yōu)勢側(cè)的動脈側(cè)管壁為標(biāo)準(zhǔn)，同時優(yōu)勢側(cè)的動脈長度以能達到所對應(yīng)指側(cè)的靜脈為標(biāo)準(zhǔn)。于優(yōu)勢側(cè)的動脈管壁側(cè)方做一個橢圓形窗口，確保方向朝非優(yōu)勢側(cè)，同時大小需和非優(yōu)勢側(cè)的動脈直徑相同，優(yōu)勢側(cè)的動脈窗口需距離該動脈的近端口有一定距離，控制在0.5～1.0 cm，同時需高出非優(yōu)勢側(cè)的動脈近端口。把非優(yōu)勢側(cè)的動脈往優(yōu)勢側(cè)輕輕拉動，通過20°～40°夾角和優(yōu)勢側(cè)的動脈窗口相互吻合，達到端側(cè)之間的相互吻合，隨后對優(yōu)勢側(cè)的動脈近處和遠處所對應(yīng)的指側(cè)靜脈開展吻合處理，最終達到雙動脈指側(cè)靜脈動脈化。(2)對照組接受單動脈供血靜脈動脈化處理，在指骨處理、回流靜脈和神經(jīng)修復(fù)方面和觀察組相同，對優(yōu)勢側(cè)的動脈近處開展游離處理，長度以能達到所對應(yīng)遠處指側(cè)靜脈吻合作為標(biāo)準(zhǔn)，直接把優(yōu)勢側(cè)的動脈近處和遠處指側(cè)靜脈相互吻合，最終達到單動脈指側(cè)靜脈動脈化。

1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均臥床休息7～10 d，予以抗凝、抗痙攣和預(yù)防感染等處理，輔以鎮(zhèn)痛治療，對再植手指的情況加強觀察，術(shù)后14 d可拆線，同時指導(dǎo)患者屈伸近處指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，6周后將克氏針取出，并屈伸遠處的指關(guān)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6個月，記錄兩組的再植成活率、血運延遲恢復(fù)率、指甲長度、遠指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIPJ)活動度以及兩點分辨覺。按照英國醫(yī)學(xué)研究會標(biāo)準(zhǔn)評定再植手指兩點分辨覺恢復(fù)情況，參照總主動活動度標(biāo)準(zhǔn)[6]評定手指各關(guān)節(jié)活動度并測量DIPJ活動度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 再植成活率、血運延遲恢復(fù)率比較 對照組10例患者中，再植成活8例(80.0%)，術(shù)后出現(xiàn)壞死2例；觀察組9例(100.0%)患者再植均成活，兩組再植成活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.474，確切概率法)。對照組血運延遲恢復(fù)6例(60.0%)，觀察組血運延遲恢復(fù)0例，兩組血運延遲恢復(fù)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.011，確切概率法)。

2.2 預(yù)后指標(biāo)比較 對照組2例患者術(shù)后出現(xiàn)壞死，給予剔除。觀察組指甲長度長于對照組，DIPJ活動度大于對照組，兩點分辨覺短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項預(yù)后指標(biāo)對比 (x±s)

3 討 論

末節(jié)手指離斷多由利器割傷、重物砸傷等導(dǎo)致，受傷后患者須盡早到醫(yī)院接受斷指再植治療，以防出現(xiàn)再植手指壞死、感染等一系列嚴(yán)重后果[7]。末節(jié)斷指再植手術(shù)難度較大，使得斷指再植成活率較低，對患者日后工作和生活有著較大的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者再植成活率高于對照組，但由于樣本量較少，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但觀察組血運延遲恢復(fù)率遠低于對照組，并且指甲長度、DIPJ活動度和兩點分辨覺均優(yōu)于對照組，提示觀察組療效更優(yōu)?？紤]原因可能是以往選擇單條動脈供血指側(cè)靜脈動脈化，由于其為非生理性供血，會經(jīng)常受到靜脈瓣膜阻擋的影響，在瓣膜未完全打開或者失效時，斷指會因供血阻礙出現(xiàn)血運延遲恢復(fù)甚至壞死，且對其日后的外形和功能恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響[8-9]。觀察組對近端的兩條動脈開展吻合，使得兩條動脈的血液全部匯集于一條中，有助于血液流速及壓力的提升，隨后再和遠端的指側(cè)靜脈開展吻合，達到雙動脈指側(cè)靜脈動脈化，在血液供應(yīng)上更具優(yōu)勢，可使靜脈瓣膜以一個較快的速度失效，確保動脈血液能夠順利達到微循環(huán)中進行物質(zhì)交換，從而提升再植指體的成活率[10-11]?？偨Y(jié)觀察組療法優(yōu)點主要包含：能放大單側(cè)動脈結(jié)扎靜脈化的供血作用，提升血液供應(yīng)；對開展多次頻繁動脈吻合未成功和指腹部位靜脈動脈化未成功者帶來了新的治療方向；近端的雙動脈全部離斷，容易開展斷端吻合達成“連通器”，可充分發(fā)揮原來無任何作用的非優(yōu)勢一側(cè)動脈的作用；提升動脈血液的流速及壓力，較快使靜脈瓣膜處在失效狀態(tài)，和生理性的循環(huán)相近；出現(xiàn)動脈缺損不需要開展血管移植，手術(shù)操作更加簡單，有助于患者康復(fù)。但與此同時其也存在一定缺點，例如此供血模式是非生理性的，無法當(dāng)作常規(guī)術(shù)式，同時對術(shù)者在操作水平和經(jīng)驗方面有著較高要求。此外，術(shù)中還需注意以下方面：須先對近端的兩條動脈開展吻合，達成一個“連通器”；優(yōu)勢側(cè)的指動脈窗口和該動脈近端口之間應(yīng)有0.5～1.0 cm距離，以防止出現(xiàn)渦流，且窗口的位置需高出非優(yōu)勢側(cè)的動脈近端口；雙側(cè)動脈之間吻合夾角需控制于20°～40°；選擇優(yōu)勢側(cè)的動脈和遠端的指側(cè)靜脈相吻合，應(yīng)保障動脈和靜脈的管徑相同，關(guān)閉創(chuàng)面時應(yīng)注意不要碰到吻合的位置。

綜上所述，和單動脈供血靜脈動脈化處理比較，對末節(jié)斷指開展雙動脈供血靜脈動脈化處理能降低血運延遲恢復(fù)率，恢復(fù)良好的DIPJ活動度，并有助于再植手指的指甲生長和感覺恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究中還有一定缺陷，如樣本量過小、病例的選取時間過短、未對兩組進行遠期隨訪，這些均需于日后的研究中加以完善，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實踐。