程靈娜 王 丹

(焦作市第二人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部，河南省焦作市 454000)

先天性心臟病是先天性畸形中最常見的疾病，是胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管形成障礙和發(fā)育異常而引起，目前其具體病因尚無定論。大部分臨床專家認為可能是遺傳、家族史、早產(chǎn)等因素相互作用的結(jié)果，一般以房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)與室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)為主要類型，其臨床癥狀取決于患兒病情程度，一般以心衰、呼吸困難、發(fā)紺、易出汗等為主[1]，若不及時給予治療，會逐漸引發(fā)肺炎、心力衰竭、肺動脈高壓等并發(fā)癥，造成患兒病危乃至死亡，因此要盡早治療才能減輕心臟負擔，提高治愈率。隨著心臟病外科手術(shù)的發(fā)展及患兒對預(yù)后需求的提高，相當一部分患兒能通過介入治療的方法得以根治，如經(jīng)皮介入封堵術(shù)能有效改善臨床癥狀，延緩病情進展，但對血管的損傷較大[2]。相關(guān)研究表明，超聲引導(dǎo)下行間隔缺損封堵術(shù)，與常規(guī)手術(shù)相比切口小，不會損傷外周血管，不受體重的限制，患兒更容易接受[3-4]?；诖耍狙芯繉⑽以?0例先天性心臟病患兒作為研究對象，進一步分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵手術(shù)的臨床優(yōu)勢。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年12月在焦作市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的先天性心臟病患兒90例為研究對象，根據(jù)治療方法分為觀察組(51例)與對照組(39例)，其中觀察組男30例、女21例，日齡1～51(30.26±8.53)d，體重2 500～4 400(3 521.26±110.53)g，疾病類型：ASD 26例、VSD 25例；對照組男25例、女14例，日齡2～53(30.17±8.05)d，體重2 580～4 300(3 533.48±120.19)g，疾病類型：ASD 20例、VSD 19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)所有患兒均符合先天性心臟病相關(guān)診斷標準[5]，且臨床資料完整詳實；(2)伴有不同程度的心衰、呼吸困難、發(fā)紺等；(3)精神、視覺、聽覺等功能正常；(4)患兒家屬對本研究均知情同意。排除標準：(1)嚴重肝腎功能障礙；(2)伴有惡性腫瘤或嚴重傳染??；(3)呼吸功能障礙。

1.3 方法 兩組患兒術(shù)前均進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、超聲心動圖等常規(guī)檢查，明確缺損形態(tài)、位置、大小等，以及全身肝素化和心血管造影，通過測量確定封堵器位置。

1.3.1 對照組 給予經(jīng)皮介入封堵術(shù)。具體操作如下：(1)術(shù)前禁食、禁水8～10 h，常規(guī)消毒鋪巾，取靜脈麻醉，經(jīng)股動脈穿刺，將指引導(dǎo)管送至待擴張的冠狀動脈口；(2)經(jīng)導(dǎo)絲送入輸送鞘及封堵器至左心房；(3)在心動圖監(jiān)測下打開左心房面及右心房面，確定封堵器位置及形態(tài)并調(diào)整；(4)經(jīng)心動圖證實封堵器固定良好且無其他情況時，釋放封堵器，拔除鞘管，包扎穿刺口，手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 觀察組 給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵手術(shù)。具體操作如下：(1)術(shù)前禁食、禁水8～10 h，予患兒取仰臥位，右側(cè)胸部墊高與水平成45°，經(jīng)靜脈麻醉常規(guī)消毒鋪巾后將超聲探頭置于劍突下方；(2)于患者胸骨右緣第四肋間做2～3 cm切口，采用5F右冠造影導(dǎo)管，在經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)引導(dǎo)下從股動脈進入到左心室再到室間隔缺損口處最后到達右心室，固定導(dǎo)管；(3)從股靜脈將導(dǎo)絲插入到肺動脈，以建立動靜脈軌道，將右冠導(dǎo)管沿軌道送至下腔靜脈，將輸送導(dǎo)管沿導(dǎo)絲從靜脈側(cè)插入并與右冠導(dǎo)管對接；(4)在TTE引導(dǎo)下沿輸送鞘將封堵器依次送至升主動脈、左心房，使封堵器左心室傘緊貼室間隔；(5)在TTE引導(dǎo)下確認封堵器位置合適且無殘余分流時，完全釋放封堵器，拔除鞘管，加壓包扎穿刺口，手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組手術(shù)成功率，順利建立動靜脈軌道及封堵成功，且術(shù)后恢復(fù)情況較好、無嚴重并發(fā)癥發(fā)生為手術(shù)成功。(2)記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、呼吸機輔助時間及住院時長。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后3個月采用左心室長軸切面[6]測量兩組心肌重構(gòu)的變化。其中ASD患兒測量左心室內(nèi)徑(left ventricular diameter，LVD)、右心房內(nèi)徑(right atrial diameter，RAD)及右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter，RVD)；VSD患兒測量左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、LVD、RVD。(4)記錄兩組患兒術(shù)后封堵器移位、心律失常、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪1年后有無封堵器脫落、殘余分流、心包積液等不良預(yù)后發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 對所收集的數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率比較 觀察組患兒手術(shù)成功例數(shù)為50例，成功率為98.04%；對照組手術(shù)成功例數(shù)為32例，成功率為82.05%，兩組手術(shù)成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.975，P=0.023)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組患兒的手術(shù)時間、呼吸機輔助時間及住院時長均短于對照組，且術(shù)中出血量與輸血量少于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標比較 (x±s)

2.3 心肌重構(gòu)比較 術(shù)前兩組患兒的LVD、LAD、RAD及RVD大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后3個月兩組上述指標均較術(shù)前顯著改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組ASD患兒心肌重構(gòu)比較 (x±s，mm)

表3 兩組VSD患兒心肌重構(gòu)比較 (x±s，mm)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后觀察組患兒總并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%(4/51)，明顯低于對照組的25.64%(10/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5 預(yù)后情況比較 觀察組隨訪期間未見封堵器脫落、殘余分流、心包積液等不良情況發(fā)生，總發(fā)生率為0；對照組有封堵器脫落2例、殘余分流1例、心包積液3例，共計6例，總發(fā)生率為15.38%。兩組不良預(yù)后發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.407，P=0.013)。

3 討 論

目前臨床上針對先天性心臟病患兒的治療方式較多，如經(jīng)皮介入封堵術(shù)主要是利用室間隔缺損封堵器進行漏洞修補，以達到治療疾病的目的，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比穿刺成功率較高，但由于價格較昂貴，術(shù)后易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、膈神經(jīng)損傷、心律失常、感染等并發(fā)癥，而且手術(shù)過程易磨損房間隔，創(chuàng)傷性較大，導(dǎo)致術(shù)后臥床時間較長[7-8]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)因創(chuàng)傷小、不使用造影劑、術(shù)后恢復(fù)快、風(fēng)險低等優(yōu)勢，且能有效避免過敏、功能衰竭等風(fēng)險發(fā)生，已成為一種新型、安全、有效的術(shù)式。其主要是在胸腔鏡、介入治療等技術(shù)的基礎(chǔ)上，在超聲引導(dǎo)下將封堵器固定于心房房壁上，若封堵過程中出現(xiàn)意外情況還可借助超聲引導(dǎo)輔助體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù)，而且術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。因此，該術(shù)式已廣泛運用于各種房間隔缺損的治療中，尤其是缺損直徑較大、缺損邊緣條件差的患兒[9-10]。

本研究將超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)用于我院先天性心臟病患兒的治療中，結(jié)果顯示觀察組成功率(98.04%)顯著高于對照組(82.05%)，且手術(shù)時間、呼吸機輔助時間及住院時長均短于對照組，術(shù)中出血量與輸血量也少于對照組(均P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)治療先天性心臟病的效果顯著優(yōu)于經(jīng)皮介入封堵術(shù)，究其原因可能是超聲引導(dǎo)能夠?qū)崟r觀察導(dǎo)管、輸送鞘等的置入情況，更加精準地將封堵器固定于心室內(nèi)合適的位置，降低封堵器脫落的風(fēng)險[11]，另外還能及時發(fā)現(xiàn)封堵器移位、殘余分流、心包積液等情況，在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，這可能也是觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后效果優(yōu)于對照組的原因之一。同時本研究中觀察組患兒心肌重構(gòu)改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明無論是ASD還是VSD患兒，在接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)治療后，心肌結(jié)構(gòu)均得到了顯著改善，對于VSD患兒來說由于間隔缺損閉合，分流逐漸消失，血流量減少，左心房負擔降低，進而使得其內(nèi)徑減?。欢鳤SD患兒則是右心室負荷較大，導(dǎo)致心房體積較大，接受治療后間隔缺損閉合，分流消失，右心室負擔減小，進而使心肌結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[12]，這與趙燁等[13]的研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸封堵術(shù)治療先天性心臟病患兒效果顯著，不僅能有效改善心肌重構(gòu)，還能減少并發(fā)癥發(fā)生，對于縮短住院時長、改善預(yù)后情況也具有重要意義，值得臨床上推廣應(yīng)用。