唐軍梅 何思明 張啟芳

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西桂林市 541002)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]，其常見(jiàn)的病因有胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變、賁門黏膜撕裂、消化道腫瘤等[2]，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率加快、血壓下降，甚至失血性休克。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，內(nèi)鏡下止血已逐漸成為上消化道出血的主要治療手段[3-4]。但對(duì)高齡或合并多種基礎(chǔ)疾病的高危潰瘍(Forrest分級(jí)Ⅰ～Ⅱa級(jí))患者，無(wú)法使用鈦夾，或常規(guī)的鈦夾、黏膜下注射治療失敗，外科手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)大[5]。有學(xué)者提出[6]，內(nèi)鏡下組織膠注射噴灑聯(lián)合藥物注射治療，可顯著增強(qiáng)止血效果。為此，我院對(duì)ANVUGIB患者采用內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合藥物注射治療，效果顯著?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017年1月至2019年7月在我院消化科進(jìn)行治療的ANVUGIB患者82例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中ANVUGIB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)胃鏡檢查確診為ANVUGIB；(2)年齡≥25歲；(3)無(wú)藥物過(guò)敏史；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；(2)因外傷、肝膽疾病以及腫瘤等引起的上消化道出血；(3)處于妊娠期或哺乳期；(4)存在凝血功能障礙或言語(yǔ)障礙。根據(jù)治療方案將患者分為研究組和對(duì)照組，各41例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡26～75(56.53±10.40)歲；出血原因：十二指腸潰瘍14例，胃潰瘍12例，吻合口潰瘍7例，復(fù)合潰瘍5例， Dieulafoy病2例，間質(zhì)瘤伴潰瘍1例；出血類型：血管裸露14例，活動(dòng)性噴血10例，活動(dòng)性滲血17例；出血量：1 000 mL以上22例， 500～1 000 mL 19例。研究組男26例，女15例；年齡25～74(56.48±10.36)歲；出血原因：十二指腸潰瘍14例，胃潰瘍13例，吻合口潰瘍6例，復(fù)合潰瘍4例，Dieulafoy病2例，間質(zhì)瘤伴潰瘍2例；出血類型：血管裸露15例，活動(dòng)性噴血9例，活動(dòng)性滲血17例；出血量：1 000 mL以上23例，500～1 000 mL 18例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均予常規(guī)禁食、質(zhì)子泵抑制劑抑酸、補(bǔ)液，有輸血指征者積極輸血(治療前血紅蛋白維持在50 g/L以上)，維持生命體征平穩(wěn)，檢查治療過(guò)程中予以吸氧及心電監(jiān)護(hù)。

1.2.1 研究組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合藥物注射裸露血管治療。準(zhǔn)備GIF-290電子胃鏡(Olympus公司)，波士頓注射針，貝朗醫(yī)療西班牙股份有限公司生產(chǎn)的Histoacryl組織膠水(主要成分為2-氰基丙烯酸正丁酯)，生理鹽水，0.1%腎上腺素，50%葡萄糖。配制1 ∶10 000的腎上腺素溶液。行常規(guī)胃鏡檢查，反復(fù)沖洗并吸凈胃腔內(nèi)液體，使視野清晰，確定出血灶，將1 ∶10 000的腎上腺素稀釋液沿出血病灶周圍分3～4點(diǎn)注射，每點(diǎn)2 mL，盡量充分暴露出血部位血管斷端。使用波士頓注射針在距血管斷端1～2 mm處，對(duì)準(zhǔn)血管斷端的可能來(lái)源部位黏膜下或肌層血管的2～4個(gè)象限注射，深度2～3 mm，將三明治夾心法組織膠(50%葡萄糖1 mL+組織膠水0.25 mL+50%葡萄糖 3 mL)快速注入，可見(jiàn)斷端血管發(fā)白，出血停止，有組織膠溢出(見(jiàn)圖1、圖2)。如更換注射部位，需檢查注射針有無(wú)堵塞，如有堵塞則更換注射針，組織膠注射總量為0.5～1 mL，一般不超過(guò)1 mL。操作結(jié)束后用生理鹽水將病變部位沖洗干凈，觀察患者是否存在活動(dòng)性出血，最佳觀察時(shí)間為2～3 min。手術(shù)結(jié)束后需留置胃管，禁食24 h，密切觀察患者生命體征變化及出血情況，根據(jù)實(shí)際狀況適當(dāng)給予補(bǔ)充血容量以及質(zhì)子泵抑制劑等治療。

A.裸露血管 B.組織膠封堵血管

A.裸露血管涌血 B.組織膠封堵血管

1.2.2 對(duì)照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于內(nèi)鏡下對(duì)出血病灶行黏膜下1 ∶10 000腎上腺素注射或鈦夾治療。GIF-290電子胃鏡(Olympus 公司)下找到病灶，應(yīng)用1 ∶10 000腎上腺素于患者出血的病灶邊緣分點(diǎn)注射，按照病灶的出血性質(zhì)與病灶大小選擇2～6個(gè)點(diǎn)，每次注射量為0.5～2 mL，總量盡可能控制在6～10 mL，注射后可發(fā)現(xiàn)黏膜處有發(fā)白、腫脹現(xiàn)象，出血停止。也可采用鈦夾夾閉裸露血管或出血病灶進(jìn)行止血。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間)、臨床療效、止血成功率、再出血率及并發(fā)癥情況。療效評(píng)價(jià)[8]：(1)治療后24 h，患者臨床主要體征與癥狀均完全消失，復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)正常，出血停止為治愈；(2)治療后24～72 h，患者臨床體征與癥狀有明顯緩解，血紅蛋白恢復(fù)正常，出血停止為有效；(3)治療后超過(guò)72 h，患者的臨床體征和癥狀無(wú)明顯改善，血紅蛋白指標(biāo)未見(jiàn)恢復(fù)，仍有出血為無(wú)效?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者的輸血量、止血時(shí)間及住院時(shí)間明顯少/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 臨床療效比較 研究組患者的總有效率為97.56%，明顯高于對(duì)照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.3 止血成功率與再出血率比較 兩組患者的止血成功率、遲發(fā)性再出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組的術(shù)后早期再出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者止血成功率與再出血率比較 [n(%)]

2.4 并發(fā)癥情況 治療后1～2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，兩組患者均未出現(xiàn)消化道穿孔以及感染等并發(fā)癥，預(yù)后效果較好。

3 討 論

我國(guó)的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍，高危潰瘍患者的再出血率高達(dá)43%～55%[9]。臨床根據(jù)止血情況將內(nèi)鏡下止血分為機(jī)械止血、藥物止血兩種，前者主要是選用氬離子凝固、電凝止血以及鈦夾等措施，而后者主要是通過(guò)腎上腺素、凝血酶以及生物蛋白膠等止血藥物進(jìn)行治療。但這些治療方法均需與病灶組織接觸才能產(chǎn)生效果，對(duì)于某些特殊部位出血，因受內(nèi)鏡下視野空間、治療角度要求及技術(shù)熟練程度等因素的影響，可導(dǎo)致治療困難或治療失敗[10]。內(nèi)鏡下止血失敗需實(shí)施介入治療以及外科手術(shù)治療的發(fā)生率約為 5%[11]。對(duì)于消化性潰瘍底部出現(xiàn)較粗大的血管噴血狀況，臨床通過(guò)噴灑藥物、單純用機(jī)械和理化等治療措施效果較差，不利于疾病治療[12]。

組織膠的主要成分為2-氰基丙烯酸正丁酯，其可在血管內(nèi)迅速聚合形成塑性圓柱體，造成血管閉塞或形成血栓，同時(shí)發(fā)生炎癥反應(yīng)，引發(fā)纖維變性，從而降低再次出血風(fēng)險(xiǎn)，主要用于嚴(yán)重的食管或胃底靜脈的栓塞治療[13]。組織膠作為一種異物，一般會(huì)在1～4個(gè)月內(nèi)排出體腔[14]。近年來(lái)，組織粘合劑開(kāi)始應(yīng)用于非靜脈曲張出血的治療，并取得較好的療效[15]。對(duì)于某些特殊部位或特殊病變導(dǎo)致的血管性出血，因病變條件不適合鈦夾、OTSC夾，而腎上腺素黏膜下注射效果不佳時(shí)，內(nèi)鏡下組織膠噴灑或聯(lián)合藥物注射治療可增強(qiáng)止血效果。這是因?yàn)榻M織膠與血液接觸后，會(huì)出現(xiàn)快速固化，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶較大血管裂口的快速封堵，達(dá)到快速止血的效果[16]。臨床中應(yīng)用于局部注射的藥物主要有止血藥物和硬化藥物，常用的止血藥物為1 ∶10 000腎上腺素與高滲鹽水，但高滲鹽水容易引起水腫，使得局部受壓迫從而引起血管壁纖維病變，進(jìn)而形成血腔內(nèi)血栓[17-18]。腎上腺素并不損傷周圍組織，其注射后可使局部血管收縮，組織腫脹，進(jìn)而抑制血小板的聚集，從而起到止血效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組的輸血量、止血時(shí)間及住院時(shí)間明顯少/短于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示應(yīng)用組織膠聯(lián)合藥物治療ANVUGIB患者的效果顯著，能有效減少輸血量，縮短患者止血時(shí)間與住院時(shí)間，改善患者臨床體征與癥狀。本研究中兩組患者的止血成功率、遲發(fā)性再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組的術(shù)后早期再出血率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示組織膠聯(lián)合藥物法既充分利用了組織膠的早期封堵作用，聯(lián)合藥物又可有效減少患者術(shù)后再出血情況。治療后1～2個(gè)月予患者進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)兩組患者均未出現(xiàn)消化道穿孔以及感染等并發(fā)癥，預(yù)后效果較好。提示組織膠聯(lián)合藥物治療ANVUGIB的安全性強(qiáng)。

綜上所述，組織膠聯(lián)合藥物治療ANVUGIB的效果顯著，可有效減少輸血量，縮短止血時(shí)間與住院時(shí)間，降低再出血發(fā)生率，且安全性高，值得臨床應(yīng)用。