陳加貝 康承湘 高金鵬

(郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南省郴州市 423000)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科中的常見病和多發(fā)病，該病患者由于發(fā)病迅速，往往在早期難以得到及時(shí)有效的治療，故臨床死亡率高、致殘率高、預(yù)后差[1]。腦出血后引起的血腫占位會(huì)壓迫腦組織形成不可逆的損傷，特別是血腫的分解會(huì)在占位部位產(chǎn)生神經(jīng)毒性產(chǎn)物和炎癥細(xì)胞因子，易使神經(jīng)細(xì)胞缺氧缺血，導(dǎo)致腦損傷進(jìn)一步加重[2-4]。多年來(lái)，人們對(duì)高血壓腦出血手術(shù)進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索和研究，包括手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)過(guò)程的不斷優(yōu)化等，希望能夠發(fā)現(xiàn)一種損傷較小，并發(fā)癥少的手術(shù)方式[5-6]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)清除血腫雖然可以相對(duì)徹底地止血，且視野相對(duì)清晰，能夠徹底清除血腫[7-8]，但是由于手術(shù)中腦部暴露過(guò)大，牽拉較多，導(dǎo)致一定的繼發(fā)性損傷，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥發(fā)生均較多，已經(jīng)不是首選的血腫清除術(shù)式。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)成為顯微神經(jīng)外科手術(shù)所采用的主要手段。本研究對(duì)比分析神經(jīng)內(nèi)鏡下采用經(jīng)鎖孔和經(jīng)鼻蝶兩種不同的入路方式治療顱內(nèi)血腫的臨床效果，得到初步結(jié)論?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年12月我院收治的160例急性高血壓腦出血顱內(nèi)血腫患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為鎖孔入路組和鼻蝶入路組，每組80例。鎖孔入路組男38例、女42例，年齡41～69(49.7±8.9)歲；鼻蝶入路組男41例、女39例，年齡39～70(50.1±9.7)歲。兩組患者均在發(fā)病后48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯的高血壓病史，入院時(shí)血壓高，均在48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；(2)符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷要點(diǎn)及1999年制訂的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者經(jīng)過(guò)CT檢查確診；(3)符合相關(guān)手術(shù)指征，且由患者家屬簽署知情同意書，積極配合試驗(yàn)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期服用阿司匹林、華法林等抗凝血藥物或有血液系統(tǒng)疾病史；(2)有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病；(3)伴有其他腦部疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 方法 入組患者均進(jìn)行全身麻醉，取仰臥位。鎖孔入路組的患者通過(guò)CT定位血腫體積最大的區(qū)域，避開危險(xiǎn)區(qū)域設(shè)計(jì)出最佳切口后開始手術(shù)。首先做一2 cm左右的直切口，使用骨鉆做1.5 cm左右的骨孔，剪開硬腦膜插入腦部穿刺套管作為操作通道，然后執(zhí)行清除血腫步驟。鼻蝶入路組的患者將腎上腺素浸泡過(guò)的棉條塞入蝶篩隱窩以擴(kuò)張手術(shù)通道，然后使用高速磨鉆磨去蝶竇前壁，不斷深入磨出的操作通道，小心避開神經(jīng)并插入神經(jīng)內(nèi)鏡后進(jìn)行血腫清除術(shù)。兩組患者在術(shù)中若發(fā)生活動(dòng)性出血，采用雙極電凝器止血；若發(fā)生滲血，采用止血纖維進(jìn)行止血。清除血腫后，對(duì)血腫腔進(jìn)行灌注，并觀察出血情況，最后將止血纖維覆蓋血腫腔。止血結(jié)束后，對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，術(shù)后使用人工腦膜修補(bǔ)相應(yīng)區(qū)域，以避免腦脊液漏。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前指標(biāo)及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。所有患者入院后均行CT檢查確診，并根據(jù)CT數(shù)據(jù)使用圖像分析軟件3D Slicer三維重建血腫，精準(zhǔn)計(jì)算患者術(shù)前血腫體積。在手術(shù)前評(píng)價(jià)患者格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分。記錄患者從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束的總時(shí)間以及手術(shù)中的總失血量。(2)近期療效。包括血腫清除率、平均住院時(shí)間、死亡率、術(shù)后感染率?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查，再次計(jì)算血腫體積，計(jì)算血腫清除率，血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。(3)遠(yuǎn)期療效。出院后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，記錄患者出院后6個(gè)月的日常生活能力(activities of daily living,ADL)評(píng)級(jí)，出院時(shí)、出院后6個(gè)月的改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分和GCS評(píng)分。ADL分級(jí)：完全恢復(fù)日常生活為Ⅰ級(jí)；部分恢復(fù)但可以獨(dú)立生活為Ⅱ級(jí)；需要人幫忙，但是使用拐杖可以行走為Ⅲ級(jí)；臥床但是有清醒的意識(shí)為Ⅳ級(jí)；處于植物生存狀態(tài)或死亡為Ⅴ級(jí)。處于Ⅰ～Ⅲ 級(jí)患者被認(rèn)為恢復(fù)良好。mRS評(píng)分用于評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況和預(yù)后情況。評(píng)分細(xì)則如下：完全沒有癥狀記為0分；有癥狀但無(wú)明顯功能障礙記為1分；輕度殘疾，但能自理記為2分；中度殘疾，行走無(wú)需幫助記為3分；重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立行走記為4分；重度殘疾，臥床，并出現(xiàn)大小便失禁記為5分。通過(guò)睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面獲取GCS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組間比較使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；鼻蝶入路組患者術(shù)中出血量顯著少于鎖孔入路組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (x±s)

2.2 近期療效的比較 兩組患者血腫清除率、死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。鼻蝶入路組患者平均住院時(shí)間和術(shù)后感染率顯著短/低于鎖孔入路組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期療效的比較

2.3 出院時(shí)、出院后6個(gè)月mRS評(píng)分和GCS評(píng)分的比較 出院后6個(gè)月，兩組患者mRS評(píng)分均較出院時(shí)降低，GCS評(píng)分均較出院時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。出院后6個(gè)月，兩組間GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而鼻蝶入路組mRS評(píng)分顯著低于鎖孔入路組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者mRS評(píng)分和GCS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.4 出院后6個(gè)月ADL分級(jí)的比較 出院后6個(gè)月，兩組患者死亡率和恢復(fù)良好率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；ADL評(píng)級(jí)中，鼻蝶入路組Ⅰ級(jí)恢復(fù)率顯著優(yōu)于鎖孔入路組患者(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者出院后6個(gè)月ADL分級(jí)的比較 (n)

3 討 論

腦出血的發(fā)病機(jī)制是由于患者長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)，使得患者腦底小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣或者纖維樣的病理性變化，血管變脆，導(dǎo)致腦部血管在情緒波動(dòng)時(shí)或過(guò)度勞累時(shí)破裂，形成顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫不僅會(huì)導(dǎo)致患者腦部局部血液循環(huán)被阻斷，也會(huì)升高顱內(nèi)壓，降低腦組織的灌注壓，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞缺血性損傷和細(xì)胞凋亡。盡快去除腦部血腫占位可以最大限度地降低由于占位導(dǎo)致的腦組織局部應(yīng)激反應(yīng)，恢復(fù)局部血液循環(huán)，增加灌注壓，從而改善患者預(yù)后，降低死亡率。傳統(tǒng)的開顱或者鉆孔清除血腫雖然較為成熟，但是由于手術(shù)本身的缺陷，術(shù)后患者感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)均較大，預(yù)后不太理想。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡用于血腫清除術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用。神經(jīng)內(nèi)鏡可以在最小的暴露面積下，提供足夠良好的視野以清除血腫。在神經(jīng)內(nèi)鏡使用早期，經(jīng)鎖孔入路進(jìn)行血腫清除術(shù)是比較常見的，但是該手術(shù)方法也需要在腦部開一個(gè)1.5 cm的孔以進(jìn)行內(nèi)鏡操作。鼻蝶入路是近年來(lái)出現(xiàn)的一種入路方式，目前鎖孔入路和鼻蝶入路行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的差異報(bào)道較少。本研究對(duì)比兩種不同的入路方式進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的近期療效和遠(yuǎn)期療效的差異，旨在為臨床選擇術(shù)式提供一定的依據(jù)。

本研究中，兩組患者術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫體積和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；鼻蝶入路組患者術(shù)中出血量顯著少于鎖孔入路組(P<0.05)。由于鼻蝶入路不需要打開硬膜，所以不會(huì)導(dǎo)致較大程度的出血，與其他臨床研究一致[9]。近期療效結(jié)果表明，鎖孔入路組和鼻蝶入路組之間血腫清除率和死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。鼻蝶入路組患者平均住院時(shí)間和術(shù)后感染率顯著短/低于鎖孔入路組(均P<0.05)?？紤]為鼻蝶入路不需要打開硬膜，腦組織不會(huì)長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，因而能夠顯著降低感染的發(fā)生率，有助于提高患者的療效。而兩種入路方法在血腫清除率上差異不顯著，提示鼻蝶入路可在不降低血腫清除率的同時(shí)顯著降低術(shù)后感染率和減少術(shù)中出血。遠(yuǎn)期療效結(jié)果表明，兩組患者出院后6個(gè)月mRS評(píng)分均較出院時(shí)降低，GCS評(píng)分均較出院時(shí)升高 (均P<0.05)。出院后6個(gè)月，兩組間GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而鼻蝶入路組mRS評(píng)分顯著低于鎖孔入路組(P<0.05)。提示兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)較為良好，鼻蝶入路組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量顯著優(yōu)于鎖孔入路組。出院后6個(gè)月，兩組患者死亡率和恢復(fù)良好率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在ADL評(píng)級(jí)中，鼻蝶入路組Ⅰ級(jí)恢復(fù)率顯著優(yōu)于鎖孔入路組患者(P<0.05)。表明兩種不同入路方式的患者恢復(fù)良好率相當(dāng)，但是在I級(jí)恢復(fù)的占比上，鼻蝶入路組顯著高于鎖孔入路組。由此可見，鎖孔入路和鼻蝶入路均具有良好的治療效果。相比于鎖孔入路，鼻蝶入路能夠?qū)⒌]、視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈等三維結(jié)構(gòu)顯示到內(nèi)鏡的圖像中，可進(jìn)一步提高神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

綜上所述，在高血壓腦出血顱內(nèi)血腫患者中采用鎖孔入路和鼻蝶入路的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)都具有較好的治療效果和預(yù)后，而經(jīng)鼻蝶入路可以顯著降低術(shù)后感染率并增加ADL評(píng)級(jí)I級(jí)的占比，可以優(yōu)先考慮使用。應(yīng)注意的是鼻蝶入路對(duì)術(shù)者要求高，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和考核后方能開展。