袁 靜， 孫愛群， 許發(fā)美， 鄧 燚， 田 俠， 王湛博， 石懷銀

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病理科，北京 100853；2.山東省高青縣人民醫(yī)院病理科；3.山東省淄博市中心醫(yī)院病理科；4.湖南省株洲市中心醫(yī)院病理科

胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)是一種惡性程度高、預(yù)后極差的消化系統(tǒng)惡性上皮源性腫瘤。由于其預(yù)后極差，死亡率約等于發(fā)病率[1]。臨床治療的主要手段是手術(shù)切除及化療、放療，但效果不理想[2]。近年來，隨著對腫瘤免疫的不斷認(rèn)識，人們發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞表面的程序性死亡配體-1(programmed death-ligand 1，PD-L1) 可通過與T細(xì)胞表面的程序性死亡受體-1(programmed death-1，PD-1)結(jié)合，抑制T細(xì)胞的增殖、活化，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸[3]。基于這一理論研制出的抗PD-1單抗已給很多腫瘤患者帶來良好的治療效果；但胰腺癌患者并未達(dá)到預(yù)期獲益[4]，推測與其特別的腫瘤微環(huán)境有關(guān)[5]。目前關(guān)于PDAC中PD-L1表達(dá)情況的數(shù)據(jù)較少,且多為計數(shù)陽性腫瘤細(xì)胞所占比例[6-8]，本文采用PD-L1檢測試劑盒(免疫組織化學(xué)法)(PD-L1 IHC 22C3 pharmDx)，對82例PDAC手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行檢測，通過CPS評分反映PD-L1在腫瘤細(xì)胞及腫瘤周圍免疫細(xì)胞中的表達(dá)情況，探討PD-L1在PDAC中的表達(dá)以及其與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系，更全面地了解PD-L1在PDAC中的表達(dá)情況，為臨床治療提供更多思路與線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年12月至2020年12月中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病理科確診的PDAC手術(shù)切除標(biāo)本82例，男50例，女32例，年齡38～78歲，中位年齡56歲。腫瘤最大徑≤4 cm有52例，最大徑>4 cm有30例。淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移48例，有轉(zhuǎn)移34例。腫瘤發(fā)生在胰腺頭部者55例，胰腺體尾部27例。有6例伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)，76例不伴IPMN。組織學(xué)分類：具有普通形態(tài)的導(dǎo)管腺癌76例，特殊亞型的導(dǎo)管腺癌6例(其中腺鱗癌3例，未分化癌2例，印戒細(xì)胞癌1例)。腫瘤分化程度：高-中分化73例，低分化9例。采用電話方式隨訪，隨訪時間截止至2021年6月30日，至患者死亡或者截止時間。

1.2 方法所有手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)過10%中性緩沖福爾馬林溶液固定、脫水、浸蠟、包埋，4 μm厚切片，進(jìn)行蘇木素—伊紅染色。免疫組織化學(xué)染色采用PD-L1檢測試劑盒(免疫組織化學(xué)法)(PD-L1 IHC 22C3 pharmDx)，使用 DAKO 自動免疫組化染色機(jī)(Autostainer Link 48)，配套EnVision FLEX顯色系統(tǒng)。所有切片均設(shè)立陰性、陽性對照。

1.3 結(jié)果判讀PD-L1陽性信號定位于細(xì)胞膜，表現(xiàn)為部分或完整的細(xì)胞膜棕黃色著色。按照 PD-L1染色細(xì)胞(腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)總和/總活腫瘤細(xì)胞數(shù)×100(combined positive score，CPS)進(jìn)行結(jié)果判讀。PD-L1高表達(dá)定義為CPS評分≥10，低表達(dá)定義為CPS評分<10。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD-L1的表達(dá)與PDAC臨床病理特征的關(guān)系

82例PDAC標(biāo)本中，PD-L1低表達(dá)53例(64.6%)，高表達(dá)29例(35.4%)。不同腫瘤組織學(xué)類型及不同分化程度的腫瘤中的PD-L1表達(dá)水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001、0.008)，其中在特殊亞型導(dǎo)管腺癌的表達(dá)水平高于普通導(dǎo)管腺癌(100%vs30.3%)，在低分化癌中的表達(dá)水平高于高-中分化癌(77.8%vs30.1%)(見表1、圖1)。 PD-L1的表達(dá)與患者性別(P=0.273)、年齡(P=0.248)、腫瘤最大徑(P=0.440)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.062)、腫瘤部位(P=0.787)以及是否伴有IPMN(P=0.660)均無相關(guān)性(見表1)。

表1 PDAC中PD-L1的表達(dá)與臨床病理特征的關(guān)系[例數(shù)(%)]

續(xù)表1

注：A:中分化PDAC中可見異型的腺管結(jié)構(gòu)及硬化間質(zhì)(HE染色，放大100倍)；B:PD-L1在中分化PDAC中低表達(dá)(免疫組織化學(xué)染色，放大200倍)；C:低分化PDAC中見腫瘤細(xì)胞呈梭形，幾乎不見腺管形成(HE染色，放大100倍)；D:PD-L1在低分化PDAC中低表達(dá)(免疫組織化學(xué)染色，放大200倍)。

2.2 PD-L1的表達(dá)與PDAC患者預(yù)后的關(guān)系截至2021年6月30日，隨訪時間3～51個月；共有67例獲得隨訪資料，其中19例死亡，48例存活。PD-L1低表達(dá)組中位生存時間為16個月，1年生存率為63.0%；PD-L1高表達(dá)組中位生存時間為12個月，1 年生存率為47.6% 。PD-L1的表達(dá)狀態(tài)對PDAC患者的總生存期無影響(P=0.900，見圖2)。

圖2 PD-L1表達(dá)水平與PDAC患者總生存期的關(guān)系(P=0.900)

3 討論

PDAC是一種具有高度侵襲性的胰腺上皮源性腫瘤。男女發(fā)病比例為1.1∶1。約2/3 PDAC發(fā)生于胰腺頭部，絕大多數(shù)為實性結(jié)節(jié)[1]。根據(jù)2018年國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國胰腺癌發(fā)病率位列所有惡性腫瘤的第10位[9]。病理學(xué)方面，根據(jù)腺管形成的比例、黏液形成、核分裂象及細(xì)胞核特征可對腫瘤分化程度進(jìn)行判斷，大多數(shù)PDAC表現(xiàn)為高-中分化腺癌，低分化癌雖然不多，卻是獨(dú)立預(yù)后因素[1]。少部分PDAC為特殊組織學(xué)亞型，如腺鱗癌、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌等。其中腺鱗癌屬于胰腺癌分子分型中的基底樣型，比大多數(shù)普通PDAC預(yù)后更差，中位生存期只有9個月[10]。未分化癌是一種不具有明確分化方向的惡性上皮源性腫瘤，富于細(xì)胞、且黏附性差，僅含有散在灶狀間質(zhì)；預(yù)后極差，平均生存時間僅5個月[11]。本組病例男、女發(fā)病率為1.6∶1。有67.1%病例發(fā)生在胰腺頭部。特殊類型PDAC中有腺鱗癌3例，未分化癌2例，印戒細(xì)胞癌1例，除了印戒細(xì)胞癌病例于2018年手術(shù)、術(shù)后失訪外，其余均于2020年間接受手術(shù)，目前為存活狀態(tài)，考慮可能與術(shù)后時間尚短有關(guān)，待日后進(jìn)一步隨訪觀察。

免疫治療是繼放療、化療及靶向治療之后的又一種腫瘤治療方式。主要是通過提高機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別度，特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，而達(dá)到抑制腫瘤生長、消滅腫瘤的目的。PD-1主要表達(dá)于活化的T細(xì)胞表面，是一種跨膜蛋白；PD-L1是PD-1的功能性配體，主要表達(dá)在免疫細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞表面。當(dāng)PD-1與PD-L1結(jié)合后，PD-1胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域可介導(dǎo)強(qiáng)效免疫抑制信號，阻礙效應(yīng)T細(xì)胞的分化并影響其功能，在免疫抑制過程中發(fā)揮著重要的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，但同時也會誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[12]?？筆D-1單抗與PD-1結(jié)合后抑制了PD-1與其配體的結(jié)合，并可間接地通過樹突狀細(xì)胞解除對T細(xì)胞的抑制，使抗腫瘤T細(xì)胞激活，從而達(dá)到抗腫瘤的作用[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，有多種惡性腫瘤可表達(dá)PD-L1，如非小細(xì)胞肺癌、頭頸部鱗癌、乳腺癌、尿路上皮癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌等[4-8]。一項對60項研究10 310例腫瘤患者進(jìn)行的Meta分析顯示，PD-L1過表達(dá)與多種實體腫瘤不良的預(yù)后相關(guān)[13]。關(guān)于胰腺癌中PD-L1表達(dá)情況的研究報道相對少，且結(jié)果不一致。有文獻(xiàn)顯示，PD-L1的高表達(dá)提示患者預(yù)后差，而與患者的年齡、性別、腫瘤大小、組織學(xué)分型、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及腫瘤級別無關(guān)[14]。而國內(nèi)一組68例的胰腺癌研究結(jié)果顯示，在低分化癌中，PD-L1的表達(dá)水平高于高-中分化癌，而且在腫瘤出芽的部位表達(dá)較強(qiáng)，但PD-L1的表達(dá)狀態(tài)與患者總生存期相關(guān)性不大[8]。此外，在特殊亞型PDAC(伴有破骨樣巨細(xì)胞的未分化癌)中，腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)率高達(dá)63%(17/27)，且其高表達(dá)提示預(yù)后不良[15]。

在本組研究中，82例PDAC有29例(35.4%)PD-L1高表達(dá)，這與文獻(xiàn)報道較一致[16]。不同腫瘤組織學(xué)類型及不同分化程度的腫瘤中的PD-L1表達(dá)水平也有差異，即PD-L1在腺鱗癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌等這些特殊亞型PDAC中的表達(dá)水平高于普通型(6/6vs23/76)，在低分化癌中的表達(dá)水平高于高-中分化癌(7/9vs22/73)；但本組病例顯示PD-L1表達(dá)與患者總生存期無相關(guān)性。這些結(jié)果與部分文獻(xiàn)[8,15]一致。本組研究還試圖觀察胰腺IPMN相關(guān)性PDAC的PD-L1表達(dá)是否有所不同，但由于該類型腫瘤過少，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，由于特殊亞型PDAC及低分化癌的發(fā)生率很低，雖然使用Fisher精確檢驗方法進(jìn)行統(tǒng)計，且P<0.05，但仍需進(jìn)一步收集相關(guān)病例、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計學(xué)分析后，才能得到更為確定的結(jié)果。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PD-L1在腺鱗癌、未分化癌及印戒細(xì)胞癌等特殊亞型PDAC及低分化PDAC中高表達(dá)，與患者總生存期無相關(guān)性。本組部分病例樣本量較小，但結(jié)果可以顯示出一定趨勢，尚需積累更多樣本進(jìn)一步分析。