龍?bào)唬瑮钊A偉，唐匯龍，蔡蔚，葛衛(wèi)軍，李湘斌

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙 410007)

腎結(jié)石是泌尿系最常見的疾病之一，曾國華[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國成年人結(jié)石病的發(fā)生率為 6.06%。另有研究表明，結(jié)石治療后10年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是目前治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方式, 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)勢,但其手術(shù)操作難度相對較高，仍有發(fā)生術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。輸尿管軟鏡經(jīng)自然通道操作，大大減少了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，但術(shù)中結(jié)石清除率較低，術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)限制了其應(yīng)用[3]。 碩通鏡是我國具有獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)的手術(shù)器械，近年來開始在國內(nèi)廣泛推廣，用于泌尿系結(jié)石的手術(shù)治療[4]。而腎下盞結(jié)石解剖位置特殊，治療方式的選擇尚存爭議，亦未見碩通鏡的相關(guān)針對性臨床研究。本研究比較碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的臨床療效，為腎下盞結(jié)石的手術(shù)治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取本院2017年1月至2019年1月收治的診斷為腎下盞結(jié)石的107例患者作為研究對象，其中男性61例，女性46例，年齡22～75歲，結(jié)石最大直徑1.1～3.0 cm，平均(1.3±0.5)cm，病程1～37年。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～75歲；術(shù)前通過泌尿系CT檢查，確診腎下盞結(jié)石占結(jié)石負(fù)荷量80%；泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常，無輸尿管狹窄；無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重泌尿系感染；合并嚴(yán)重糖尿病、心臟病、腎功能不全、高血壓等手術(shù)禁忌證；年齡 >75歲或 <20 歲 ；其他位置腎結(jié)石。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法行隨機(jī)分組，其中53例采用碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石治療，為觀察組，54例采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療，為對照組。

1.2 手術(shù)方法

觀察組行碩通鏡碎石術(shù)治療, 腰硬麻或全麻后患者取截石位, 碩通鏡連接組合好, 在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，依次進(jìn)入輸尿管至腎盂口，更換標(biāo)準(zhǔn)鏡為碎石鏡，觀察腎盂腎盞，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則行鈥激光碎石，同時(shí)調(diào)整負(fù)壓吸引器吸出結(jié)石粉末， 鏡下未見結(jié)石后，退出碎石鏡, 置入輸尿管軟鏡，調(diào)整方向進(jìn)入下盞碎石，利用取石網(wǎng)籃調(diào)整大顆粒結(jié)石位置，更換成碩通鏡的碎石鏡，碎石后再次使用輸尿管軟鏡觀察，確認(rèn)結(jié)石清除完畢后，置入斑馬導(dǎo)絲，更換成碩通鏡的標(biāo)準(zhǔn)鏡，鏡下留置輸尿管內(nèi)支架管后，整體退出碩通鏡，留置導(dǎo)尿管。

對照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療, 患者行腰硬麻或全麻后取截石位, 將F5輸尿管導(dǎo)管于輸尿管鏡下置入患側(cè)腎盂，插入導(dǎo)尿管后，體位改成俯臥位。在B 超定位下經(jīng)肩胛下角線與腋后線間，選取十二肋間隙或十一肋間隙為穿刺點(diǎn)，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，穿刺針穿刺至目標(biāo)腎盂，見液體流出后, 穿刺引導(dǎo)導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴(kuò)張至F18號, 留置穿刺鞘，建立手術(shù)通道, 在腎鏡下行鈥激光碎石取石, 取石完畢后退出輸尿管導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲至膀胱, 留置雙 J 管和F16腎造瘺管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

①監(jiān)測手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用、住院時(shí)間以及術(shù)前術(shù)后第二天 VAS評分情況。通過視覺模擬評分表(visual analogue scale, VAS)評估患者術(shù)前和術(shù)后第二天的疼痛程度, 疼痛程度和分值成正比, 分值為0～10分。無痛計(jì)0分；疼痛較輕,可忍受計(jì)1～3分；疼痛劇烈,勉強(qiáng)忍受計(jì)4～6；重度疼痛,難以忍受計(jì)7～10分。

②觀察術(shù)后2周內(nèi)有無發(fā)熱(體溫>38℃)、輸尿管損傷、尿外滲、重度血尿等并發(fā)癥發(fā)生。記錄術(shù)前、術(shù)后第二天降鈣素原(procalcitonin， PCT)、外周血白細(xì)胞濃度(white blood cell， WBC)、血紅蛋白濃度(hemoglobin， HGB)、血尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、血肌酐(creatinine， Cr)濃度。

③術(shù)后第二天及術(shù)后1月行腎、輸尿管與膀胱(kidney, ureter and bladder, KUB) 平片檢查，評估結(jié)石清除率(stone free rate， SFR)。結(jié)石無殘留或無癥狀的≤4 mm的結(jié)石均認(rèn)為結(jié)石清除徹底。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、結(jié)石大小及結(jié)石位置等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較或n(%)]

2.2 手術(shù)臨床指標(biāo)比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及術(shù)后住院時(shí)間方面比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)比較

2.3 術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)及疼痛值比較

術(shù)前兩組在WBC、HGB、BUN、Cr、PCT及VAS對比無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后第二天觀察組WBC、PCT及VAS低于對照組，觀察組HGB高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。術(shù)后第二天觀察組BUN、 Cr稍低于對照組，但無明顯差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后WBC和PCT高于術(shù)前，HGB和VAS低于術(shù)前(P<0.05)，而BUN和Cr手術(shù)前后比較無差異(P>0.05) 。對照組術(shù)后BUN、Cr較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后生化指標(biāo)及VAS比較

2.4 術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)石清除率比較

兩組術(shù)后均出現(xiàn)感染、尿瘺、血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥，觀察組有2例出現(xiàn)輸尿管損傷，但兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?？偛l(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第二天復(fù)查KUB顯示，觀察組結(jié)石清除率稍低于對照組， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)， 而術(shù)后1月復(fù)查KUB顯示， 觀察組結(jié)石清除率與對照組相當(dāng)， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)， 詳見表4。

表4 兩組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)石清除率比較[n(%)]

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病，目前治療腎結(jié)石的手術(shù)方式多種多樣，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) (percutaneous nephrolithotripsy ，PCNL)已取代開放手術(shù)成為解決上尿路結(jié)石的一種利器[5-6]。但損傷和出血仍是PCNL最常見的并發(fā)癥。近年來隨著技術(shù)及設(shè)備的更新，利用天然通道處理腎結(jié)石，逐漸發(fā)展為主要手術(shù)方式。輸尿管軟鏡具有基本無創(chuàng)、出血少、可處理結(jié)石范圍廣的特點(diǎn)。但由于其鏡體軟細(xì)控制方向有一定難度；盲置操作外鞘增加輸尿管損傷及置鞘失敗的幾率；輸尿管軟鏡無法形成有效的水循環(huán)，易視野不清影響手術(shù)操作且取石效率低下，還容易出現(xiàn)腎盂內(nèi)高壓，嚴(yán)重者發(fā)展為尿膿毒血癥[7]。碩通鏡包括標(biāo)準(zhǔn)鏡和碎石鏡及負(fù)壓吸引裝置，可直視下緩慢置入患者輸尿管進(jìn)入腎盂，然后置入碎石鏡，接負(fù)壓吸引裝置，使用鈥激光進(jìn)行碎石。然后利用負(fù)壓將結(jié)石碎片和粉末吸出[8]。碩通鏡直視下入鏡可有效避免輸尿管損傷、提高置鞘成功率，且術(shù)中始終保持負(fù)壓吸引，形成有效水循環(huán)，大量碎石可自負(fù)壓吸引排出，術(shù)中操作視野清晰且持續(xù)保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率。有研究顯示，碩通鏡對腎結(jié)石具有良好的療效和較高的安全性 ，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[9]。但碩通鏡為硬性鏡體，無法處理腎下盞結(jié)石，而對于腎下盞結(jié)石的手術(shù)治療選擇，目前臨床上仍無相關(guān)的研究報(bào)道。

本研究著眼于腎下盞結(jié)石的手術(shù)治療，將碩通鏡和輸尿管軟鏡聯(lián)合應(yīng)用治療腎下盞結(jié)石，這樣可有效結(jié)合兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢，大大降低手術(shù)并發(fā)癥，提高結(jié)石清除率。①利用碩通鏡直視下置入操作外鞘，大大降低輸尿管損傷的發(fā)生率；本次研究輸尿管損傷發(fā)生率僅為3.8%，遠(yuǎn)低于Giusti等[9]和Mogilevkin等[10]單純應(yīng)用輸尿管軟鏡的研究報(bào)道。本研究主要針對腎下盞結(jié)石手術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)無需在輸尿管內(nèi)過多操作，故而數(shù)據(jù)顯示經(jīng)皮腎對于輸尿管的損傷低于碩通鏡。②利用碩通鏡負(fù)壓吸引系統(tǒng)，可保持腎盂內(nèi)低壓，降低術(shù)中術(shù)后腎臟及感染風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，因術(shù)中出血量相對較多，術(shù)中需持續(xù)加壓水沖洗，易出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力過高，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究中亦應(yīng)用生化指標(biāo)對比，數(shù)據(jù)表明術(shù)后第二天觀察組WBC、PCT低于對照組，表明對比經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方式，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。③碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可經(jīng)自然通道進(jìn)行手術(shù)，從而減少了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中人工通道建立過程中的腎臟損傷及出血[11]，本研究術(shù)中出血量及術(shù)后第二天HGB變化數(shù)據(jù)表明，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎下盞結(jié)石出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方式，術(shù)后第二天BUN、Cr觀察組低于對照組，表明腎臟短期內(nèi)損傷亦輕于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)方式；利用輸尿管軟鏡前端可彎曲的特性，可順利處理腎下盞結(jié)石。④利用套石網(wǎng)籃及碩通鏡負(fù)壓取石，可大大提高術(shù)中結(jié)石清除率，本次研究術(shù)后第二天及術(shù)后一個(gè)月復(fù)查腹部平片評估凈石率分別為81.5%和92%，較單純應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)[12]明顯提高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第二天觀察組結(jié)石清除率稍低于對照組，因經(jīng)皮腎碎石術(shù)系人工建立通道，通道大，水壓高，流速快，結(jié)石清除效率及清除率高。術(shù)后1月兩組結(jié)石清除率已無明顯差異，表明碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)，結(jié)石清除率已與經(jīng)皮腎鏡基本無差異。⑤碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，及術(shù)后第二天疼痛評分均明顯優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡組，這也能大大提高患者滿意度，提高患者的依從性。

總之，相對于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對簡便易學(xué)、術(shù)中術(shù)后出血少、感染及輸尿管損傷等風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢，且因兩者聯(lián)合應(yīng)用結(jié)合了各自優(yōu)勢，取石成功率及結(jié)石清除率已接近經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。本研究表明，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石是一種安全有效且風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)方式，有望成為治療腎下盞結(jié)石的首選手術(shù)方案。但由于本研究樣本較小，未對合并重度積水及大直徑結(jié)石單獨(dú)分組研究，尚不明確對于此類特殊病例手術(shù)治療的選擇，有待進(jìn)一步研究，為臨床治療提供更多更可靠的參考依據(jù)。