龍蠡，楊華偉，唐匯龍，蔡蔚，葛衛(wèi)軍，李湘斌

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙 410007)

腎結石是泌尿系最常見的疾病之一，曾國華[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國成年人結石病的發(fā)生率為 6.06%。另有研究表明，結石治療后10年復發(fā)率高達50%。經(jīng)皮腎鏡碎石術是目前治療腎結石的主要手術方式, 具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切的優(yōu)勢,但其手術操作難度相對較高，仍有發(fā)生術中出血及術后并發(fā)癥的風險[2]。輸尿管軟鏡經(jīng)自然通道操作，大大減少了手術帶來的創(chuàng)傷，但術中結石清除率較低，術后并發(fā)感染的風險限制了其應用[3]。 碩通鏡是我國具有獨立知識產(chǎn)權的手術器械，近年來開始在國內(nèi)廣泛推廣，用于泌尿系結石的手術治療[4]。而腎下盞結石解剖位置特殊，治療方式的選擇尚存爭議，亦未見碩通鏡的相關針對性臨床研究。本研究比較碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療腎下盞結石的臨床療效，為腎下盞結石的手術治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取本院2017年1月至2019年1月收治的診斷為腎下盞結石的107例患者作為研究對象，其中男性61例，女性46例，年齡22～75歲，結石最大直徑1.1～3.0 cm，平均(1.3±0.5)cm，病程1～37年。納入標準：年齡20～75歲；術前通過泌尿系CT檢查，確診腎下盞結石占結石負荷量80%；泌尿系統(tǒng)解剖結構正常，無輸尿管狹窄；無其他嚴重并發(fā)癥。排除標準：合并嚴重泌尿系感染；合并嚴重糖尿病、心臟病、腎功能不全、高血壓等手術禁忌證；年齡 >75歲或 <20 歲 ；其他位置腎結石。

應用隨機數(shù)字表法行隨機分組，其中53例采用碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石治療，為觀察組，54例采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療，為對照組。

1.2 手術方法

觀察組行碩通鏡碎石術治療, 腰硬麻或全麻后患者取截石位, 碩通鏡連接組合好, 在輸尿管導管引導下，依次進入輸尿管至腎盂口，更換標準鏡為碎石鏡，觀察腎盂腎盞，如發(fā)現(xiàn)結石，則行鈥激光碎石，同時調(diào)整負壓吸引器吸出結石粉末， 鏡下未見結石后，退出碎石鏡, 置入輸尿管軟鏡，調(diào)整方向進入下盞碎石，利用取石網(wǎng)籃調(diào)整大顆粒結石位置，更換成碩通鏡的碎石鏡，碎石后再次使用輸尿管軟鏡觀察，確認結石清除完畢后，置入斑馬導絲，更換成碩通鏡的標準鏡，鏡下留置輸尿管內(nèi)支架管后，整體退出碩通鏡，留置導尿管。

對照組行經(jīng)皮腎鏡碎石術治療, 患者行腰硬麻或全麻后取截石位, 將F5輸尿管導管于輸尿管鏡下置入患側腎盂，插入導尿管后，體位改成俯臥位。在B 超定位下經(jīng)肩胛下角線與腋后線間，選取十二肋間隙或十一肋間隙為穿刺點，經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水，穿刺針穿刺至目標腎盂，見液體流出后, 穿刺引導導絲。導絲引導下逐步擴張至F18號, 留置穿刺鞘，建立手術通道, 在腎鏡下行鈥激光碎石取石, 取石完畢后退出輸尿管導管，置入斑馬導絲至膀胱, 留置雙 J 管和F16腎造瘺管。

1.3 監(jiān)測指標

①監(jiān)測手術時間、術中出血量、治療費用、住院時間以及術前術后第二天 VAS評分情況。通過視覺模擬評分表(visual analogue scale, VAS)評估患者術前和術后第二天的疼痛程度, 疼痛程度和分值成正比, 分值為0～10分。無痛計0分；疼痛較輕,可忍受計1～3分；疼痛劇烈,勉強忍受計4～6；重度疼痛,難以忍受計7～10分。

②觀察術后2周內(nèi)有無發(fā)熱(體溫>38℃)、輸尿管損傷、尿外滲、重度血尿等并發(fā)癥發(fā)生。記錄術前、術后第二天降鈣素原(procalcitonin， PCT)、外周血白細胞濃度(white blood cell， WBC)、血紅蛋白濃度(hemoglobin， HGB)、血尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、血肌酐(creatinine， Cr)濃度。

③術后第二天及術后1月行腎、輸尿管與膀胱(kidney, ureter and bladder, KUB) 平片檢查，評估結石清除率(stone free rate， SFR)。結石無殘留或無癥狀的≤4 mm的結石均認為結石清除徹底。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、結石大小及結石位置等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較或n(%)]

2.2 手術臨床指標比較

兩組患者在手術時間、術中出血量、住院費用及術后住院時間方面比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者手術臨床指標比較

2.3 術前術后生化指標及疼痛值比較

術前兩組在WBC、HGB、BUN、Cr、PCT及VAS對比無明顯差異(P>0.05)。術后第二天觀察組WBC、PCT及VAS低于對照組，觀察組HGB高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。術后第二天觀察組BUN、 Cr稍低于對照組，但無明顯差異(P>0.05)。觀察組術后WBC和PCT高于術前，HGB和VAS低于術前(P<0.05)，而BUN和Cr手術前后比較無差異(P>0.05) 。對照組術后BUN、Cr較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組手術前后生化指標及VAS比較

2.4 術后2周內(nèi)并發(fā)癥及術后結石清除率比較

兩組術后均出現(xiàn)感染、尿瘺、血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥，觀察組有2例出現(xiàn)輸尿管損傷，但兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)?？偛l(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第二天復查KUB顯示，觀察組結石清除率稍低于對照組， 差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)， 而術后1月復查KUB顯示， 觀察組結石清除率與對照組相當， 差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)， 詳見表4。

表4 兩組術后2周內(nèi)并發(fā)癥及術后結石清除率比較[n(%)]

3 討 論

腎結石是泌尿外科最常見的疾病，目前治療腎結石的手術方式多種多樣，經(jīng)皮腎鏡碎石術 (percutaneous nephrolithotripsy ，PCNL)已取代開放手術成為解決上尿路結石的一種利器[5-6]。但損傷和出血仍是PCNL最常見的并發(fā)癥。近年來隨著技術及設備的更新，利用天然通道處理腎結石，逐漸發(fā)展為主要手術方式。輸尿管軟鏡具有基本無創(chuàng)、出血少、可處理結石范圍廣的特點。但由于其鏡體軟細控制方向有一定難度；盲置操作外鞘增加輸尿管損傷及置鞘失敗的幾率；輸尿管軟鏡無法形成有效的水循環(huán)，易視野不清影響手術操作且取石效率低下，還容易出現(xiàn)腎盂內(nèi)高壓，嚴重者發(fā)展為尿膿毒血癥[7]。碩通鏡包括標準鏡和碎石鏡及負壓吸引裝置，可直視下緩慢置入患者輸尿管進入腎盂，然后置入碎石鏡，接負壓吸引裝置，使用鈥激光進行碎石。然后利用負壓將結石碎片和粉末吸出[8]。碩通鏡直視下入鏡可有效避免輸尿管損傷、提高置鞘成功率，且術中始終保持負壓吸引，形成有效水循環(huán)，大量碎石可自負壓吸引排出，術中操作視野清晰且持續(xù)保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，大大降低手術風險，提高手術效率。有研究顯示，碩通鏡對腎結石具有良好的療效和較高的安全性 ，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[9]。但碩通鏡為硬性鏡體，無法處理腎下盞結石，而對于腎下盞結石的手術治療選擇，目前臨床上仍無相關的研究報道。

本研究著眼于腎下盞結石的手術治療，將碩通鏡和輸尿管軟鏡聯(lián)合應用治療腎下盞結石，這樣可有效結合兩種手術方式的優(yōu)勢，大大降低手術并發(fā)癥，提高結石清除率。①利用碩通鏡直視下置入操作外鞘，大大降低輸尿管損傷的發(fā)生率；本次研究輸尿管損傷發(fā)生率僅為3.8%，遠低于Giusti等[9]和Mogilevkin等[10]單純應用輸尿管軟鏡的研究報道。本研究主要針對腎下盞結石手術治療，經(jīng)皮腎鏡碎石術無需在輸尿管內(nèi)過多操作，故而數(shù)據(jù)顯示經(jīng)皮腎對于輸尿管的損傷低于碩通鏡。②利用碩通鏡負壓吸引系統(tǒng)，可保持腎盂內(nèi)低壓，降低術中術后腎臟及感染風險。經(jīng)皮腎鏡碎石術，因術中出血量相對較多，術中需持續(xù)加壓水沖洗，易出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓力過高，增加感染風險。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組術中術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究中亦應用生化指標對比，數(shù)據(jù)表明術后第二天觀察組WBC、PCT低于對照組，表明對比經(jīng)皮腎鏡手術方式，術后感染風險明顯降低。③碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可經(jīng)自然通道進行手術，從而減少了經(jīng)皮腎鏡碎石術中人工通道建立過程中的腎臟損傷及出血[11]，本研究術中出血量及術后第二天HGB變化數(shù)據(jù)表明，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎下盞結石出血量遠遠低于經(jīng)皮腎鏡手術方式，術后第二天BUN、Cr觀察組低于對照組，表明腎臟短期內(nèi)損傷亦輕于經(jīng)皮腎鏡手術方式；利用輸尿管軟鏡前端可彎曲的特性，可順利處理腎下盞結石。④利用套石網(wǎng)籃及碩通鏡負壓取石，可大大提高術中結石清除率，本次研究術后第二天及術后一個月復查腹部平片評估凈石率分別為81.5%和92%，較單純應用輸尿管軟鏡碎石術[12]明顯提高。本研究結果顯示，術后第二天觀察組結石清除率稍低于對照組，因經(jīng)皮腎碎石術系人工建立通道，通道大，水壓高，流速快，結石清除效率及清除率高。術后1月兩組結石清除率已無明顯差異，表明碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術，結石清除率已與經(jīng)皮腎鏡基本無差異。⑤碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，患者住院時間、住院費用，及術后第二天疼痛評分均明顯優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡組，這也能大大提高患者滿意度，提高患者的依從性。

總之，相對于經(jīng)皮腎鏡碎石術，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎下盞結石具有創(chuàng)傷小、手術操作相對簡便易學、術中術后出血少、感染及輸尿管損傷等風險低的優(yōu)勢，且因兩者聯(lián)合應用結合了各自優(yōu)勢，取石成功率及結石清除率已接近經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。本研究表明，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎下盞結石是一種安全有效且風險低的手術方式，有望成為治療腎下盞結石的首選手術方案。但由于本研究樣本較小，未對合并重度積水及大直徑結石單獨分組研究，尚不明確對于此類特殊病例手術治療的選擇，有待進一步研究，為臨床治療提供更多更可靠的參考依據(jù)。