劉亮，桂琦，趙峰，申學(xué)振，叢曉鵬，張星火

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院骨中心，北京 101149)

髖關(guān)節(jié)盂唇損傷是關(guān)節(jié)外科較為常見的疾病之一，是造成髖關(guān)節(jié)疼痛的重要病因[1-3]。Vahedi等[4]報道，門診影像學(xué)上盂唇損傷發(fā)生的概率可達(dá)10%～40%。一項(xiàng)針對全球多中心髖關(guān)節(jié)鏡專科醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示，77%認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下盂唇的狀態(tài)是髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)開展與否的重要參考指標(biāo)[5]。盂唇損傷的分類是指導(dǎo)臨床治療的重要因素。根據(jù)髖關(guān)節(jié)盂唇周圍軟骨組織退變情況，可將盂唇損傷分為4級[6]。這其中，對于退變嚴(yán)重的盂唇損傷，治療方法主要有髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇部分切除和盂唇修補(bǔ)兩種。

髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)是治療盂唇損傷應(yīng)用較多的治療方式[7-9]。李旭等[10]回顧性總結(jié)了應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)治療合并股骨髖臼撞擊癥(femoral acetabular impingement, FAI)106例盂唇損傷患者，術(shù)后隨訪5年，改良Harris評分、VAS評分均獲得明顯改善，認(rèn)為盂唇修補(bǔ)手術(shù)對于盂唇損傷的中長期療效較為顯著。髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除術(shù)亦為治療嚴(yán)重退變的盂唇損傷的常用術(shù)式。張晉等[11]對比分析了盂唇重建及盂唇部分切除術(shù)的早中期臨床效果，發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后2年隨訪時的各項(xiàng)臨床評分均無顯著差異，認(rèn)為盂唇部分切除術(shù)的早中期臨床隨訪療效能夠媲美自體髂脛束盂唇重建手術(shù)。目前，研究盂唇部分切除與盂唇修補(bǔ)兩種術(shù)式在治療退變較重的盂唇損傷報道較少。2019年1月至2020年1月本中心對髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變性盂唇損傷患者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)55例，現(xiàn)對其臨床資料行回顧性研究，探討關(guān)節(jié)鏡下盂唇部分切除和盂唇修補(bǔ)治療嚴(yán)重退變性盂唇損傷的效果，為臨床優(yōu)化退變性盂唇損傷的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨髖臼撞擊癥所致盂唇損傷的診斷條件，髖臼軟骨損傷分級在髖臼盂唇軟骨損傷分級標(biāo)準(zhǔn)(acetabular labrum articular disruption, ALAD)[6]的Ⅲ和Ⅳ級；②術(shù)前MRI顯示盂唇退變性損傷范圍5～20 mm；③符合退變性盂唇損傷；④年齡≥18歲，且術(shù)前正位X線片顯示髖關(guān)節(jié)各骨骺線已閉合；⑤隨訪時間≥12個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在髖關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性損傷；②合并髖臼發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；③合并同側(cè)下肢其他部位畸形或手術(shù)；④既往有髖關(guān)節(jié)疾病。

1.2 一般資料

本研究共納入67例患者，完成隨訪55例，隨訪率82%。55例隨訪資料完整的患者中，男31例，女24例；平均年齡43.7(19～74)歲。ALAD Ⅲ型損傷36例，Ⅳ型損傷19例。55例患者均為股骨髖臼撞擊癥所致盂唇退變性損傷，不合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。兩組術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 切除組和修補(bǔ)組術(shù)前一般資料的比較或n(%)]

1.3 術(shù)前評估及影像學(xué)檢查

患者自入院后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病史采集及初步查體評估，同時進(jìn)行首次改良Harris評分(modified Harris hip score，mHHS)[12]、髖關(guān)節(jié)結(jié)局評分(hip outcome score， HOS)，包含日常活動能力HOS(hip outcome score-activities of daily living， HOS-ADL)及特殊運(yùn)動能力HOS(hip outcome score-sport specific subscale， HOS-SSS)[13]、非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分(non-arthritic hip score， NAHS)[14]及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)[15]。術(shù)前對所有患者均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)正位X線片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI掃描，并進(jìn)行CT三維重建以明確股骨髖臼撞擊癥的類型。所有盂唇損傷范圍的確認(rèn)均根據(jù)MRI斜冠狀位上盂唇損傷的層面數(shù)確定(每層4 mm)。

1.4 手術(shù)方式

55例患者均在髖關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)操作。具體操作如下：在全身麻醉下，患者平臥于牽引床上，會陰柱及牽引鞋將患肢伸直固定于略外展位置，患側(cè)上肢用托手架固定于胸前。內(nèi)旋位固定患肢，抵消股骨頸前傾角度。標(biāo)記大粗隆、髂前上棘及股管，以大粗隆頂點(diǎn)前緣為外側(cè)入路體表標(biāo)記，自其大腿前方投影橫行放置克氏針，標(biāo)記進(jìn)針方向。牽引床牽引患側(cè)下肢，至C型臂下髖關(guān)節(jié)間隙張開，“真空征”顯現(xiàn)。調(diào)整克氏針進(jìn)針方向，確定前外側(cè)入路方向，并以髂前上棘及腓骨頭連線與前外側(cè)入路投影線交點(diǎn)附近尋找前方入路，并進(jìn)一步確定前中入路進(jìn)針點(diǎn)，三處進(jìn)針點(diǎn)的連線大致呈等邊三角形。自前外側(cè)入路進(jìn)針點(diǎn)插入長導(dǎo)針，穿刺套管順次沿導(dǎo)針進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔，置換入交換棒，沿交換棒插入關(guān)節(jié)鏡套筒，進(jìn)鏡。

自前中入路切開皮膚，以細(xì)穿刺針穿入髖關(guān)節(jié)腔，穿刺套管擴(kuò)孔后，插入香蕉刀，切開髖關(guān)節(jié)囊，放置射頻頭。射頻清理部分髖關(guān)節(jié)囊組織后，可見髖關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇組織及髖臼軟骨，評估盂唇退變損傷程度，清除髖臼骨贅增生。若盂唇退變嚴(yán)重，厚度<2 mm，寬度<5 mm[16]，則行盂唇部分切除術(shù)(圖1)，將所見退變損傷部分的盂唇全部切除。若盂唇尚有部分組織退變較輕，能夠縫合，則以3.0 mm錨釘2～4枚打入髖臼邊緣(注意錨釘方向，防止自髖臼軟骨處穿出，錨釘間距6～8 mm)，進(jìn)行盂唇修補(bǔ)縫合(圖2)。完成上述操作后，松患側(cè)肢體牽引，下肢旋轉(zhuǎn)回中立位，屈髖屈膝，顯露股骨頭頸交界處增生區(qū)域，保護(hù)動脈，磨除損傷區(qū)域破損變薄的軟骨及部分軟骨下骨質(zhì)。探查無特殊后退鏡，縫合皮膚切口并包扎。

1a

2a

1.5 術(shù)后康復(fù)

對于關(guān)節(jié)鏡下髖臼盂唇修補(bǔ)患者，近期(術(shù)后4周內(nèi))需限制髖關(guān)節(jié)屈曲活動角度<90°，并嚴(yán)格避免髖關(guān)節(jié)后伸練習(xí)。術(shù)后第二天可架雙拐患肢非負(fù)重下活動，可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)非疼痛范圍內(nèi)的被動活動練習(xí)，臥位可進(jìn)行股四頭肌等長力量訓(xùn)練，避免進(jìn)行主動大角度屈曲。術(shù)后2個月可在保護(hù)下行髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重至全部負(fù)重主動活動練習(xí)，臥位可進(jìn)行直腿抬高力量訓(xùn)練及被動活動練習(xí)。術(shù)后3個月時復(fù)查髖關(guān)節(jié)MRI，若損傷處盂唇愈合良好，則進(jìn)行髖關(guān)節(jié)全角度范圍的主被動活動，并配合進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練、加強(qiáng)肌肉力量訓(xùn)練等，為重返日常生活做充分銜接。對于關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除患者，由于大部分患者結(jié)合了髖臼骨贅切除及股骨頭頸成型，故術(shù)后2周內(nèi)仍須限制髖關(guān)節(jié)負(fù)重，4周后逐漸恢復(fù)到髖關(guān)節(jié)完全負(fù)重。其他力量練習(xí)及關(guān)節(jié)活動度練習(xí)在術(shù)后3 d即可開始。

1.6 隨訪及觀察指標(biāo)

手術(shù)時間為自切皮開始至切口縫合完畢的時間。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月、 6個月、 1年對患者進(jìn)行隨訪，并于末次隨訪時記錄髖關(guān)節(jié)功能評分及視覺疼痛模擬評分。同時進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查，并對術(shù)后隨訪出現(xiàn)異常的患者加照髖關(guān)節(jié)CT。記錄末次隨訪時髖關(guān)節(jié)MRI上內(nèi)固定物位置、盂唇愈合情況等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

切除組手術(shù)時間為 109.5(85.8,130.0) min， 短于修補(bǔ)組的 130.7(115.0，145.0) min， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)見表2。

表2 切除組和修補(bǔ)組手術(shù)時間及術(shù)前、末次隨訪時mHHS及NAHS評分比較[M(P25,P75)]

術(shù)后隨訪時間平均15.5(12～24)個月。切除組和修補(bǔ)組患者末次隨訪時的mHHS評分分別為86.1(84.0，90.0)和86.4(82.0，91.0)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；NAHS評分分別為83.0(71.9，91.9)和85.6(81.3，91.3)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)， 見表2； HOS-ADL評分分別為89.2(87.1，91.2)和88.6(88.3，92.7)， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HOS-SSS評分分別為79.7±7.2和79.1±5.7， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)； VAS評分分別為2.3 (1.3，3.0)和3.3(3.0，4.0)分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 切除組和修補(bǔ)組術(shù)前、末次隨訪時HOS及VAS評分比較或M(P25,P75)]

末次隨訪時，32例盂唇切除患者M(jìn)RI顯示未見盂唇損傷再次延及其他盂唇組織，髖關(guān)節(jié)無明顯退變征象。23例盂唇修補(bǔ)患者中，內(nèi)固定與髖臼骨質(zhì)固定無失敗，MRI示3例出現(xiàn)部分盂唇組織愈合不良，此5例患者隨訪時均出現(xiàn)負(fù)重后疼痛，VAS評分均高于4分。尚無因髖部手術(shù)并發(fā)癥行二次手術(shù)患者。

3 討 論

3.1 盂唇損傷的臨床特點(diǎn)

盂唇損傷是髖關(guān)節(jié)損傷中發(fā)生概率較高的一類。隨著診斷技術(shù)的不斷改善，多數(shù)學(xué)者意識到盂唇損傷的病例數(shù)較既往想象中要多。Narvani等[17]發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)腹股溝中點(diǎn)疼痛的運(yùn)動員中，22%存在髖關(guān)節(jié)的盂唇損傷。McCarthy等[18]發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動疼痛的患者中，55%存在髖關(guān)節(jié)盂唇損傷。同時，通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，生前無髖關(guān)節(jié)疼痛的人群中52%存在盂唇損傷[19]。Santori等[20]在412例因髖關(guān)節(jié)疼痛超過6個月而行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中，發(fā)現(xiàn)76例存在髖臼盂唇損傷。另外，無癥狀的盂唇損傷發(fā)生率可能較想象中更高。Vahedi等[4]對因FAI手術(shù)的患者進(jìn)行對側(cè)髖關(guān)節(jié)的MRI檢查，發(fā)現(xiàn)43%的患者存在對側(cè)盂唇的無癥狀撕裂，且只有9%的無癥狀撕裂在2年隨訪內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。因此，當(dāng)部分患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍疼痛而就診時，撕裂的髖臼盂唇可能已經(jīng)存在于患者體內(nèi)較長時間，且退變性損傷的程度較重。

臨床上，多數(shù)盂唇損傷的發(fā)現(xiàn)與髖關(guān)節(jié)疼痛性疾病有關(guān)，尤其以FAI為主。Vahedi等[4]重新閱讀已診斷FAI并手術(shù)的100例患者的MRI，發(fā)現(xiàn)97例存在盂唇撕裂。另外，由于盂唇損傷在發(fā)現(xiàn)時多已存在不同程度的退變，且損傷常伴隨髖臼軟骨的損傷，因此，退變征象是影響預(yù)后的重要因素。目前，盂唇旁軟骨的退變屬于ALAD盂唇損傷(Ⅰ級，鄰近盂唇的軟骨軟化；Ⅱ級，鄰近盂唇的軟骨片狀分離； Ⅲ級， 鄰近盂唇的軟骨大片撕裂； Ⅳ級， 鄰近盂唇的軟骨大量丟失)。這其中， Ⅲ、 Ⅳ級盂唇損傷合并有明顯的髖臼軟骨病變，往往合并有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)姿勢性疼痛或者彈響，通常均需要進(jìn)行手術(shù)治療以獲得臨床改善。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除術(shù)的近期臨床效果

對于嚴(yán)重退變的盂唇損傷，手術(shù)治療的主要方法為關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)及盂唇切除。Herickhoff等[5]對來自全球多中心的35名髖關(guān)節(jié)鏡?？漆t(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，77%認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下盂唇狀態(tài)是髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的重要決定因素，73%認(rèn)為盂唇撕裂的方式會影響手術(shù)方法的選擇。在ALAD Ⅳ級及部分Ⅲ級患者中，因盂唇挫傷嚴(yán)重，對應(yīng)軟骨受累范圍廣，若行盂唇縫合，則不能夠重建盂唇的正常形態(tài)，且無法恢復(fù)髖臼盂唇的負(fù)壓穩(wěn)定功能。對于這些患者，一般選擇盂唇切除，以期解決髖關(guān)節(jié)絞鎖，并減緩軟骨退變速度。

本研究結(jié)果顯示，在盂唇切除術(shù)后近期，絕大多數(shù)患者均能夠獲得臨床滿意的治療效果?；颊咴隗y關(guān)節(jié)各個方向活動度、髖關(guān)節(jié)疼痛等方面均能獲得明顯改善。術(shù)后隨訪時mHHS、NAHS及HOS得分均與盂唇修補(bǔ)組無差異，末次隨訪時的VAS評分甚至低于盂唇修補(bǔ)組。這顯示了盂唇切除手術(shù)對于患者近期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效。另外，較短的手術(shù)時間減少了髖關(guān)節(jié)局部牽拉時間，水腫程度低，為近期髖關(guān)節(jié)評分的改善提供了較為良好的局部環(huán)境。然而，張晉等[11]隨訪2年后，發(fā)現(xiàn)盂唇切除術(shù)患者的臨床評分有所下降，低于盂唇重建組的患者。這提示盂唇切除手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步觀察。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)術(shù)的近期臨床效果

關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)是髖臼盂唇退變性損傷的重要手術(shù)方式。在髖臼盂唇退變損傷的過程中，重建盂唇的完整性是恢復(fù)髖臼盂唇功能的重要方面。多數(shù)作者通過長期隨訪亦發(fā)現(xiàn)，盂唇修補(bǔ)術(shù)后患者的mHHS評分、NAHS評分、HOS評分均有明顯的改善。本研究的臨床評分結(jié)果亦支持此結(jié)論。但是，在隨訪過程中亦發(fā)現(xiàn)，對于部分盂唇修補(bǔ)術(shù)后患者，術(shù)后1年仍然存在髖關(guān)節(jié)疼痛。多數(shù)患者的疼痛在髖關(guān)節(jié)負(fù)重或下蹲時加重，性質(zhì)多為牽拉疼痛。這種疼痛可能來源于盂唇縫合后位置變化所致的局部粘連。Larson等[21]認(rèn)為，隨著隨訪時間的延長，這種疼痛仍然會減輕，其術(shù)后優(yōu)良率達(dá)90%，優(yōu)于盂唇切除手術(shù)。

另外，在本研究中，部分ALADⅣ級患者雖有大面積髖臼軟骨剝脫，但盂唇尚完整。此類患者可選擇將盂唇保留并修補(bǔ)縫合于原位，再對軟骨損傷部分射頻成形術(shù)。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年MRI影像顯示盂唇愈合相對順利，但患者對于髖關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)屈曲角度恢復(fù)仍不能滿意。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除術(shù)與盂唇修補(bǔ)術(shù)均可作為治療髖關(guān)節(jié)盂唇退變性損傷的常規(guī)方法。前者能夠獲得更為優(yōu)秀的臨床近期療效，手術(shù)時間易于掌握，但后者盂唇結(jié)構(gòu)保留相對完整，遠(yuǎn)期效果可期。本研究為回顧性研究，存在患者分組上的選擇偏倚可能，在將來的研究中需要進(jìn)一步改進(jìn)。