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        髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補與盂唇切除治療髖關(guān)節(jié)退變性盂唇損傷的近期療效比較

        2021-08-12 07:35:24劉亮桂琦趙峰申學振叢曉鵬張星火
        關(guān)鍵詞:髖臼變性關(guān)節(jié)鏡

        劉亮,桂琦,趙峰,申學振,叢曉鵬,張星火

        (首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院骨中心,北京 101149)

        髖關(guān)節(jié)盂唇損傷是關(guān)節(jié)外科較為常見的疾病之一,是造成髖關(guān)節(jié)疼痛的重要病因[1-3]。Vahedi等[4]報道,門診影像學上盂唇損傷發(fā)生的概率可達10%~40%。一項針對全球多中心髖關(guān)節(jié)鏡??漆t(yī)生的問卷調(diào)查顯示,77%認為關(guān)節(jié)鏡下盂唇的狀態(tài)是髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)開展與否的重要參考指標[5]。盂唇損傷的分類是指導臨床治療的重要因素。根據(jù)髖關(guān)節(jié)盂唇周圍軟骨組織退變情況,可將盂唇損傷分為4級[6]。這其中,對于退變嚴重的盂唇損傷,治療方法主要有髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇部分切除和盂唇修補兩種。

        髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補是治療盂唇損傷應用較多的治療方式[7-9]。李旭等[10]回顧性總結(jié)了應用髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補術(shù)治療合并股骨髖臼撞擊癥(femoral acetabular impingement, FAI)106例盂唇損傷患者,術(shù)后隨訪5年,改良Harris評分、VAS評分均獲得明顯改善,認為盂唇修補手術(shù)對于盂唇損傷的中長期療效較為顯著。髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除術(shù)亦為治療嚴重退變的盂唇損傷的常用術(shù)式。張晉等[11]對比分析了盂唇重建及盂唇部分切除術(shù)的早中期臨床效果,發(fā)現(xiàn)二者在術(shù)后2年隨訪時的各項臨床評分均無顯著差異,認為盂唇部分切除術(shù)的早中期臨床隨訪療效能夠媲美自體髂脛束盂唇重建手術(shù)。目前,研究盂唇部分切除與盂唇修補兩種術(shù)式在治療退變較重的盂唇損傷報道較少。2019年1月至2020年1月本中心對髖關(guān)節(jié)嚴重退變性盂唇損傷患者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)55例,現(xiàn)對其臨床資料行回顧性研究,探討關(guān)節(jié)鏡下盂唇部分切除和盂唇修補治療嚴重退變性盂唇損傷的效果,為臨床優(yōu)化退變性盂唇損傷的治療方案提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 納入與排除標準

        納入標準:①符合股骨髖臼撞擊癥所致盂唇損傷的診斷條件,髖臼軟骨損傷分級在髖臼盂唇軟骨損傷分級標準(acetabular labrum articular disruption, ALAD)[6]的Ⅲ和Ⅳ級;②術(shù)前MRI顯示盂唇退變性損傷范圍5~20 mm;③符合退變性盂唇損傷;④年齡≥18歲,且術(shù)前正位X線片顯示髖關(guān)節(jié)各骨骺線已閉合;⑤隨訪時間≥12個月。

        排除標準:①存在髖關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性損傷;②合并髖臼發(fā)育不良,髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定;③合并同側(cè)下肢其他部位畸形或手術(shù);④既往有髖關(guān)節(jié)疾病。

        1.2 一般資料

        本研究共納入67例患者,完成隨訪55例,隨訪率82%。55例隨訪資料完整的患者中,男31例,女24例;平均年齡43.7(19~74)歲。ALAD Ⅲ型損傷36例,Ⅳ型損傷19例。55例患者均為股骨髖臼撞擊癥所致盂唇退變性損傷,不合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。兩組術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),詳見表1。

        表1 切除組和修補組術(shù)前一般資料的比較或n(%)]

        1.3 術(shù)前評估及影像學檢查

        患者自入院后均進行標準化病史采集及初步查體評估,同時進行首次改良Harris評分(modified Harris hip score,mHHS)[12]、髖關(guān)節(jié)結(jié)局評分(hip outcome score, HOS),包含日常活動能力HOS(hip outcome score-activities of daily living, HOS-ADL)及特殊運動能力HOS(hip outcome score-sport specific subscale, HOS-SSS)[13]、非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分(non-arthritic hip score, NAHS)[14]及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)[15]。術(shù)前對所有患者均進行髖關(guān)節(jié)正位X線片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI掃描,并進行CT三維重建以明確股骨髖臼撞擊癥的類型。所有盂唇損傷范圍的確認均根據(jù)MRI斜冠狀位上盂唇損傷的層面數(shù)確定(每層4 mm)。

        1.4 手術(shù)方式

        55例患者均在髖關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)操作。具體操作如下:在全身麻醉下,患者平臥于牽引床上,會陰柱及牽引鞋將患肢伸直固定于略外展位置,患側(cè)上肢用托手架固定于胸前。內(nèi)旋位固定患肢,抵消股骨頸前傾角度。標記大粗隆、髂前上棘及股管,以大粗隆頂點前緣為外側(cè)入路體表標記,自其大腿前方投影橫行放置克氏針,標記進針方向。牽引床牽引患側(cè)下肢,至C型臂下髖關(guān)節(jié)間隙張開,“真空征”顯現(xiàn)。調(diào)整克氏針進針方向,確定前外側(cè)入路方向,并以髂前上棘及腓骨頭連線與前外側(cè)入路投影線交點附近尋找前方入路,并進一步確定前中入路進針點,三處進針點的連線大致呈等邊三角形。自前外側(cè)入路進針點插入長導針,穿刺套管順次沿導針進入髖關(guān)節(jié)腔,置換入交換棒,沿交換棒插入關(guān)節(jié)鏡套筒,進鏡。

        自前中入路切開皮膚,以細穿刺針穿入髖關(guān)節(jié)腔,穿刺套管擴孔后,插入香蕉刀,切開髖關(guān)節(jié)囊,放置射頻頭。射頻清理部分髖關(guān)節(jié)囊組織后,可見髖關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇組織及髖臼軟骨,評估盂唇退變損傷程度,清除髖臼骨贅增生。若盂唇退變嚴重,厚度<2 mm,寬度<5 mm[16],則行盂唇部分切除術(shù)(圖1),將所見退變損傷部分的盂唇全部切除。若盂唇尚有部分組織退變較輕,能夠縫合,則以3.0 mm錨釘2~4枚打入髖臼邊緣(注意錨釘方向,防止自髖臼軟骨處穿出,錨釘間距6~8 mm),進行盂唇修補縫合(圖2)。完成上述操作后,松患側(cè)肢體牽引,下肢旋轉(zhuǎn)回中立位,屈髖屈膝,顯露股骨頭頸交界處增生區(qū)域,保護動脈,磨除損傷區(qū)域破損變薄的軟骨及部分軟骨下骨質(zhì)。探查無特殊后退鏡,縫合皮膚切口并包扎。

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        2a

        1.5 術(shù)后康復

        對于關(guān)節(jié)鏡下髖臼盂唇修補患者,近期(術(shù)后4周內(nèi))需限制髖關(guān)節(jié)屈曲活動角度<90°,并嚴格避免髖關(guān)節(jié)后伸練習。術(shù)后第二天可架雙拐患肢非負重下活動,可進行髖關(guān)節(jié)非疼痛范圍內(nèi)的被動活動練習,臥位可進行股四頭肌等長力量訓練,避免進行主動大角度屈曲。術(shù)后2個月可在保護下行髖關(guān)節(jié)部分負重至全部負重主動活動練習,臥位可進行直腿抬高力量訓練及被動活動練習。術(shù)后3個月時復查髖關(guān)節(jié)MRI,若損傷處盂唇愈合良好,則進行髖關(guān)節(jié)全角度范圍的主被動活動,并配合進行本體感覺訓練、加強肌肉力量訓練等,為重返日常生活做充分銜接。對于關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除患者,由于大部分患者結(jié)合了髖臼骨贅切除及股骨頭頸成型,故術(shù)后2周內(nèi)仍須限制髖關(guān)節(jié)負重,4周后逐漸恢復到髖關(guān)節(jié)完全負重。其他力量練習及關(guān)節(jié)活動度練習在術(shù)后3 d即可開始。

        1.6 隨訪及觀察指標

        手術(shù)時間為自切皮開始至切口縫合完畢的時間。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月、 6個月、 1年對患者進行隨訪,并于末次隨訪時記錄髖關(guān)節(jié)功能評分及視覺疼痛模擬評分。同時進行患側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查,并對術(shù)后隨訪出現(xiàn)異常的患者加照髖關(guān)節(jié)CT。記錄末次隨訪時髖關(guān)節(jié)MRI上內(nèi)固定物位置、盂唇愈合情況等。

        1.7 統(tǒng)計學方法

        2 結(jié) 果

        切除組手術(shù)時間為 109.5(85.8,130.0) min, 短于修補組的 130.7(115.0,145.0) min, 差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)見表2。

        表2 切除組和修補組手術(shù)時間及術(shù)前、末次隨訪時mHHS及NAHS評分比較[M(P25,P75)]

        術(shù)后隨訪時間平均15.5(12~24)個月。切除組和修補組患者末次隨訪時的mHHS評分分別為86.1(84.0,90.0)和86.4(82.0,91.0),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);NAHS評分分別為83.0(71.9,91.9)和85.6(81.3,91.3)分,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05), 見表2; HOS-ADL評分分別為89.2(87.1,91.2)和88.6(88.3,92.7), 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);HOS-SSS評分分別為79.7±7.2和79.1±5.7, 差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05); VAS評分分別為2.3 (1.3,3.0)和3.3(3.0,4.0)分, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

        表3 切除組和修補組術(shù)前、末次隨訪時HOS及VAS評分比較或M(P25,P75)]

        末次隨訪時,32例盂唇切除患者MRI顯示未見盂唇損傷再次延及其他盂唇組織,髖關(guān)節(jié)無明顯退變征象。23例盂唇修補患者中,內(nèi)固定與髖臼骨質(zhì)固定無失敗,MRI示3例出現(xiàn)部分盂唇組織愈合不良,此5例患者隨訪時均出現(xiàn)負重后疼痛,VAS評分均高于4分。尚無因髖部手術(shù)并發(fā)癥行二次手術(shù)患者。

        3 討 論

        3.1 盂唇損傷的臨床特點

        盂唇損傷是髖關(guān)節(jié)損傷中發(fā)生概率較高的一類。隨著診斷技術(shù)的不斷改善,多數(shù)學者意識到盂唇損傷的病例數(shù)較既往想象中要多。Narvani等[17]發(fā)現(xiàn),在出現(xiàn)腹股溝中點疼痛的運動員中,22%存在髖關(guān)節(jié)的盂唇損傷。McCarthy等[18]發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)運動疼痛的患者中,55%存在髖關(guān)節(jié)盂唇損傷。同時,通過尸體解剖發(fā)現(xiàn),生前無髖關(guān)節(jié)疼痛的人群中52%存在盂唇損傷[19]。Santori等[20]在412例因髖關(guān)節(jié)疼痛超過6個月而行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中,發(fā)現(xiàn)76例存在髖臼盂唇損傷。另外,無癥狀的盂唇損傷發(fā)生率可能較想象中更高。Vahedi等[4]對因FAI手術(shù)的患者進行對側(cè)髖關(guān)節(jié)的MRI檢查,發(fā)現(xiàn)43%的患者存在對側(cè)盂唇的無癥狀撕裂,且只有9%的無癥狀撕裂在2年隨訪內(nèi)出現(xiàn)相應癥狀。因此,當部分患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍疼痛而就診時,撕裂的髖臼盂唇可能已經(jīng)存在于患者體內(nèi)較長時間,且退變性損傷的程度較重。

        臨床上,多數(shù)盂唇損傷的發(fā)現(xiàn)與髖關(guān)節(jié)疼痛性疾病有關(guān),尤其以FAI為主。Vahedi等[4]重新閱讀已診斷FAI并手術(shù)的100例患者的MRI,發(fā)現(xiàn)97例存在盂唇撕裂。另外,由于盂唇損傷在發(fā)現(xiàn)時多已存在不同程度的退變,且損傷常伴隨髖臼軟骨的損傷,因此,退變征象是影響預后的重要因素。目前,盂唇旁軟骨的退變屬于ALAD盂唇損傷(Ⅰ級,鄰近盂唇的軟骨軟化;Ⅱ級,鄰近盂唇的軟骨片狀分離; Ⅲ級, 鄰近盂唇的軟骨大片撕裂; Ⅳ級, 鄰近盂唇的軟骨大量丟失)。這其中, Ⅲ、 Ⅳ級盂唇損傷合并有明顯的髖臼軟骨病變,往往合并有嚴重的髖關(guān)節(jié)姿勢性疼痛或者彈響,通常均需要進行手術(shù)治療以獲得臨床改善。

        3.2 關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除術(shù)的近期臨床效果

        對于嚴重退變的盂唇損傷,手術(shù)治療的主要方法為關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補及盂唇切除。Herickhoff等[5]對來自全球多中心的35名髖關(guān)節(jié)鏡??漆t(yī)生進行問卷調(diào)查,77%認為關(guān)節(jié)鏡下盂唇狀態(tài)是髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的重要決定因素,73%認為盂唇撕裂的方式會影響手術(shù)方法的選擇。在ALAD Ⅳ級及部分Ⅲ級患者中,因盂唇挫傷嚴重,對應軟骨受累范圍廣,若行盂唇縫合,則不能夠重建盂唇的正常形態(tài),且無法恢復髖臼盂唇的負壓穩(wěn)定功能。對于這些患者,一般選擇盂唇切除,以期解決髖關(guān)節(jié)絞鎖,并減緩軟骨退變速度。

        本研究結(jié)果顯示,在盂唇切除術(shù)后近期,絕大多數(shù)患者均能夠獲得臨床滿意的治療效果。患者在髖關(guān)節(jié)各個方向活動度、髖關(guān)節(jié)疼痛等方面均能獲得明顯改善。術(shù)后隨訪時mHHS、NAHS及HOS得分均與盂唇修補組無差異,末次隨訪時的VAS評分甚至低于盂唇修補組。這顯示了盂唇切除手術(shù)對于患者近期髖關(guān)節(jié)功能恢復的療效。另外,較短的手術(shù)時間減少了髖關(guān)節(jié)局部牽拉時間,水腫程度低,為近期髖關(guān)節(jié)評分的改善提供了較為良好的局部環(huán)境。然而,張晉等[11]隨訪2年后,發(fā)現(xiàn)盂唇切除術(shù)患者的臨床評分有所下降,低于盂唇重建組的患者。這提示盂唇切除手術(shù)的遠期效果尚需要進一步觀察。

        3.3 關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補術(shù)的近期臨床效果

        關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補是髖臼盂唇退變性損傷的重要手術(shù)方式。在髖臼盂唇退變損傷的過程中,重建盂唇的完整性是恢復髖臼盂唇功能的重要方面。多數(shù)作者通過長期隨訪亦發(fā)現(xiàn),盂唇修補術(shù)后患者的mHHS評分、NAHS評分、HOS評分均有明顯的改善。本研究的臨床評分結(jié)果亦支持此結(jié)論。但是,在隨訪過程中亦發(fā)現(xiàn),對于部分盂唇修補術(shù)后患者,術(shù)后1年仍然存在髖關(guān)節(jié)疼痛。多數(shù)患者的疼痛在髖關(guān)節(jié)負重或下蹲時加重,性質(zhì)多為牽拉疼痛。這種疼痛可能來源于盂唇縫合后位置變化所致的局部粘連。Larson等[21]認為,隨著隨訪時間的延長,這種疼痛仍然會減輕,其術(shù)后優(yōu)良率達90%,優(yōu)于盂唇切除手術(shù)。

        另外,在本研究中,部分ALADⅣ級患者雖有大面積髖臼軟骨剝脫,但盂唇尚完整。此類患者可選擇將盂唇保留并修補縫合于原位,再對軟骨損傷部分射頻成形術(shù)。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn),術(shù)后半年MRI影像顯示盂唇愈合相對順利,但患者對于髖關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)屈曲角度恢復仍不能滿意。

        綜上,關(guān)節(jié)鏡下盂唇切除術(shù)與盂唇修補術(shù)均可作為治療髖關(guān)節(jié)盂唇退變性損傷的常規(guī)方法。前者能夠獲得更為優(yōu)秀的臨床近期療效,手術(shù)時間易于掌握,但后者盂唇結(jié)構(gòu)保留相對完整,遠期效果可期。本研究為回顧性研究,存在患者分組上的選擇偏倚可能,在將來的研究中需要進一步改進。

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