向一旻，代紅權

(重慶市涪陵中心醫(yī)院眼科，重慶 408000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最為常見的一種致盲性眼病及眼部微血管并發(fā)癥，發(fā)病率和致盲率均較高[1]。據(jù)統(tǒng)計[2-3]，2017年全球糖尿病患者約4.25億，預計在2045年全球糖尿病患者可達6.29億；在10年左右糖尿病病史的患者中約50%會發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，在20年以上糖尿病病史的患者中幾乎100%會發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床常表現(xiàn)為視力下降、視物模糊，如未接受及時有效的治療，還可能會導致失明等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。目前，視網(wǎng)膜激光光凝術是一種較常用的臨床治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的手段，主要是通過促進視網(wǎng)膜萎縮、減少血管新生來達到治療目的，但視網(wǎng)膜激光光凝術單一治療的療效并不理想[6]。沃麗汀化學成分為卵磷脂絡合碘，可直接滲入細胞內(nèi)，激活甲狀腺功能，增強細胞的新陳代謝，促進眼底出血、滲出物的吸收，已用于糖尿病視網(wǎng)膜病變及其它眼底疾病的治療中[7-8]。因此，本研究回顧性分析了160例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床資料，旨在探究視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合沃麗汀治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月至2020年12月重慶市涪陵中心醫(yī)院收治的160例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床資料，按治療方式不同分為對照組和觀察組，每組80例。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、眼底鏡和裂隙燈等檢查明確診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變[6]；入組前患者血糖已控制在7.8～10.0 mmol/L范圍內(nèi)。排除標準：合并青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病者；既往有眼部手術史者；眼外傷或感染性疾病者；合并高血壓、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴重心肝肺腎等器質(zhì)性疾病者；合并精神障礙者；對本研究藥物過敏者。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)降糖治療。對照組采用視網(wǎng)膜激光光凝術治療，術前0.5 h采用復方托吡卡胺滴眼液進行充分散瞳，然后采用愛爾凱因滴眼液進行表面麻醉。囑咐患者取合適體位，放置接觸鏡。打開愛爾康激光器并設置激光參數(shù)，波長532 nm，功率200 mW。患者坐在裂隙燈前，將下巴和前額通過頭靠固定。將紅色瞄準光束對準患眼需治療區(qū)域進行掃描，并根據(jù)病變的性質(zhì)和部位調(diào)整光斑大小、曝光時間和間隔時間，光斑反應Ⅰ～Ⅲ級，每次點射12～500點，連續(xù)完成1～4次治療，每次治療時機間隔7～14 d。術畢囑咐患者勿揉眼，勿進行劇烈運動。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合沃麗汀(日本第一藥品產(chǎn)業(yè)株式會社)治療，口服，1片/次，3次/d，連續(xù)服用2個月。

1.3 觀察指標和檢測方法

1.3.1 臨床療效 判定參照糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南[9]。顯效：采用國際標準視力表檢查視力，視力提高≥4行，視網(wǎng)膜微血管瘤和眼底出血量數(shù)降低1級；有效：視力提高2～3行，視網(wǎng)膜微血管瘤和眼底出血量數(shù)降低1級；無效：未達到上述標準?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA) 分別于治療前后采用光學相干光斷層掃描儀檢測CMT，國際標準視力表評估BCVA。

1.3.3 視網(wǎng)膜局部微循環(huán)指標 采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者治療前后的視網(wǎng)膜局部微循環(huán)指標，包括視網(wǎng)膜中央動脈收縮期流速的峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒張期末期的流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.3.4 比較兩組患者治療前后白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 采集患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，3 000 rpm離心5 min后分離血清，應用美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測IL-6、VEGF水平，ELISA試劑盒均購自武漢賽培生物科技有限公司。

1.3.5 并發(fā)癥 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.6 生活質(zhì)量 分別于患者治療前后采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(diabetes specific quality of life scale，DSQL)進行評估，該量表共27個條目，包括心理/精神、生理功能、社會關系及治療4個維度，按程度分別賦予1～5分，總分范圍27～135分，分數(shù)越低，表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的治療總有效率(92.31%)高于對照組(82.18%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后CMT、BCVA比較

兩組患者治療前CMT、BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后CMT、BCVA均優(yōu)于治療前，且觀察組患者治療后CMT、BCVA均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CMT、BCVA比較

2.3 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜局部微循環(huán)指標比較

兩組患者治療前PSV、EDV、RI指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后PSV、EDV、RI指標均優(yōu)于治療前，且觀察組患者治療后PSV、EDV均高于對照組，但治療后的RI低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后視網(wǎng)膜局部微循環(huán)指標比較

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較

兩組患者治療前血清IL-6、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后IL-6、VEGF水平均低于治療前，且觀察組患者治療后IL-6、VEGF水平均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(6.73%)低于對照組(21.78%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者治療前DSQL量表心理/精神、生理功能、社會關系及治療等維度評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，兩組患者治療后DSQL量表心理/精神、生理功能、社會關系及治療等維度評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組DSQL量表評分比較

3 討論

目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療方法有視網(wǎng)膜激光光凝術、藥物治療等，其中視網(wǎng)膜激光光凝術的作用原理是使高耗氧視網(wǎng)膜色素上皮組織破壞和瘢痕化，抑制新生血管生長因子形成，改變血流分布，從而改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，抑制病情進展，保護視力，但仍有部分糖尿病視網(wǎng)膜病變患者治療效果并不理想，尤其是已發(fā)生眼底出血、滲出的患者[10-11]。因此，選用何種適宜的治療方案以提高對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療療效具有重要意義。本研究顯示，治療后觀察組的治療總有效率高于對照組，CMT、BCVA均低于對照組，提示視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合沃麗汀治療的臨床療效優(yōu)于單用視網(wǎng)膜激光光凝術，可更有效地改善患者視力，促進水腫消退，與詹凌[12]的研究基本一致。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的具體發(fā)病機制至今尚未完全闡明，多數(shù)學者認為糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展與患者機體的炎癥反應、氧化應激反應、高血糖、血流動力學障礙等多種因素存在密切的聯(lián)系[13-14]。VEGF又稱血管通透因子，在正常視網(wǎng)膜色素上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞中低表達，而在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中高表達，誘因多為視網(wǎng)膜缺氧，進而出現(xiàn)滲出、出血、水腫等現(xiàn)象。VEGF還可與細胞表面特異性受體結合，促進內(nèi)皮細胞遷移、增殖及生血管腔形成，對視功能造成不可逆損傷[15-16]。IL-6是一種以內(nèi)分泌、自分泌、旁分泌等多種形式作用于靶器官的生物活性因子，在眼外由上皮細胞、單核-吞噬細胞、效應淋巴細胞等產(chǎn)生，在眼內(nèi)由視網(wǎng)膜、角膜中的上皮細胞和睫狀體等產(chǎn)生。IL-6可抑制血管內(nèi)皮細胞的生成、發(fā)育，促進炎癥反應，損傷血管內(nèi)皮細胞，并與VEGF協(xié)同作用，促進微血管閉塞和新生血管形成[17]。本研究顯示，觀察組患者治療后RI、IL-6、VEGF均明顯低于對照組，PSV、EDV水平均高于對照組，提示視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合沃麗汀可進一步改善患者視力和視網(wǎng)膜局部微循環(huán)障礙。這可能是由于沃麗汀可提高患者視網(wǎng)膜新陳代謝，促進其眼底視網(wǎng)膜病變區(qū)的新生血管的形成，進而有利于視網(wǎng)膜組織細胞的呼吸及眼底出血、滲出、玻璃體渾濁的吸收，還可以減輕視網(wǎng)膜炎癥反應，與視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合應用具有協(xié)同作用，可在改善視網(wǎng)膜缺血缺氧區(qū)域及對抗新生血管的基礎上，促進視網(wǎng)膜營養(yǎng)物質(zhì)吸收，進而改善患者視力和視網(wǎng)膜局部微循環(huán)障礙[18-21]。

眼高壓、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜脫離等是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的常見病理特征，主要是由于患者視網(wǎng)膜毛細血管病變引起的。本研究中，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，表明視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合沃麗汀可明顯減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。此外，觀察組患者治療后DSQL中的心理/精神、生理功能、社會關系及治療等維度評分均明顯低于對照組，表明視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合沃麗汀可明顯提高患者的生活質(zhì)量，這與林瑩等[7]、李琴等[22]的研究結果相似。

綜上所述，在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床治療中，視網(wǎng)膜激光光凝術聯(lián)合沃麗汀治療的效果優(yōu)于單用視網(wǎng)膜激光光凝術，且可提高治療有效率，改善視力和視網(wǎng)膜局部微循環(huán)障礙，降低炎癥水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，有一定的臨床應用價值。