武強(qiáng)，孫虹斐，李建強(qiáng)

(唐山市人民醫(yī)院骨科，河北 唐山 063001)

老年人大多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生骨折，尤其股骨粗隆間骨折較為常見，且多為粉碎性不穩(wěn)定型骨折[1]。骨折后治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療患者需長(zhǎng)期臥床，對(duì)于老年人容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，因此在無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥的前提下應(yīng)盡早行手術(shù)治療；而手術(shù)治療不僅有利于骨折愈合，還可以促使患者早期活動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合，提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥[2]。對(duì)于老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折最常用的兩種術(shù)式是股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定術(shù)[3]。本研究旨在探討PFNA及DHS內(nèi)固定術(shù)的臨床效果及安全性，為外科手術(shù)選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月唐山市人民醫(yī)院收治的64例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組(n=36)和B組(n=28)。A組中，男性20例，女性16例；年齡60～79歲，平均(66.52±7.34)歲；致傷原因：摔傷墜落傷27例，車禍5例，其他4例。B組中，男性17例，女性11例；年齡60～81歲，平均(67.25±7.21)歲；致傷原因：摔傷墜落傷21例，車禍傷4例，其他3例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(3)因身體原因無(wú)法耐受手術(shù)者；(4)精神障礙或意識(shí)不清，無(wú)法配合研究者；(5)身體活動(dòng)受限，影響術(shù)后功能恢復(fù)者。

1.2 方法

所有患者采取全身麻醉。A組患者給予PFNA內(nèi)固定術(shù)：取仰臥位，墊高患側(cè)使其向?qū)?cè)傾斜10～15°，牽引復(fù)位后常規(guī)消毒鋪巾，暴露大粗隆和進(jìn)針部位。于大粗隆頂點(diǎn)近端行5 cm縱行切口，逐層切開皮膚，直至暴露大粗隆頂點(diǎn)，在其內(nèi)側(cè)緣選取進(jìn)針點(diǎn)，在透視下將導(dǎo)針鉆入髓腔。將適宜長(zhǎng)度的PFNA主釘插入擴(kuò)髓后的股骨近端，并通過(guò)C臂X線機(jī)查看置入位置，調(diào)整置入深度，于近端安裝瞄準(zhǔn)器，在透視下鉆入導(dǎo)針，將前傾角度調(diào)整為15°，鉆孔，測(cè)深并置入合適的螺旋放旋刀片，鎖定刀片防止旋轉(zhuǎn)。在遠(yuǎn)安裝端瞄準(zhǔn)器并借助其擰入鎖定螺釘，鎖好后卸下瞄準(zhǔn)器，再擰入主釘尾帽及螺旋刀片，透視下確認(rèn)位置無(wú)誤后，逐層縫合切口，放置引流條，無(wú)菌敷料包扎。B組給予DHS內(nèi)固定術(shù)：患者麻醉成功取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，透視下手法復(fù)位牽引糾正畸形，常規(guī)消毒鋪巾。復(fù)位后患側(cè)髖部?jī)?nèi)收、內(nèi)旋，于大轉(zhuǎn)子下2 cm股外側(cè)行12 cm的縱行切口，逐層切開至暴露大粗隆外側(cè)股骨干上段，透視下提示復(fù)位良好，再以克氏針固定斷端。在定位器的引導(dǎo)下。調(diào)整適合的前傾角度，并鉆入導(dǎo)針股骨頭頸中心位置，測(cè)量其長(zhǎng)度，根據(jù)測(cè)量結(jié)果取適合長(zhǎng)度的DHS主釘套入套筒鋼板，用螺釘將套筒鋼板固定子啊股骨干外側(cè)。透視下示內(nèi)固定成功后，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中及術(shù)后情況：術(shù)中包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量；術(shù)后包括住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無(wú)反常運(yùn)動(dòng)、壓痛及叩擊痛；②X線示骨折線模糊，骨痂連續(xù)；③可自行連續(xù)步行>3 min；④連續(xù)兩周骨折處不變形。(2)術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用Harris評(píng)分[4]評(píng)估，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為尚可，<70為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

A組患者手術(shù)時(shí)間短于B組，切口小于B組，出血量少于B組，住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于B組，差異均有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者術(shù)后并發(fā)壓瘡1例；B組患者術(shù)后并切口感染2例、壓瘡3例、內(nèi)固定不穩(wěn)定1例，髖內(nèi)翻2例，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P>0.05)。兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

A組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平的骨折，尤其60歲以上的老年人更易發(fā)生，占90%以上[5]。對(duì)老年患者的治療目標(biāo)不只是減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及降低骨折后病死率，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能也極其重要。保守治療因容易發(fā)生靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，增加骨折后病死率，僅適用于不能耐受手術(shù)的患者[6-7]。目前，治療股骨粗隆間骨折主要采取手術(shù)治療，實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定和早期恢復(fù)功能訓(xùn)練，內(nèi)固定術(shù)主要包括髓內(nèi)固定和髓外固定[8-9]。與傳統(tǒng)的保守治療相比，手術(shù)治療具有復(fù)位好、固定牢靠、并發(fā)癥少、功能訓(xùn)練早等優(yōu)勢(shì)，但也存在一些不足，比如切口感染、褥瘡、髖內(nèi)翻和內(nèi)固定松動(dòng)等[10]。因此，選擇合適的內(nèi)固定術(shù)對(duì)提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)時(shí)間、切口大小、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率低、骨折愈合時(shí)間均低于B組(P<0.05)，是因?yàn)镻FNA術(shù)式所需創(chuàng)口僅5～6 cm，減少了術(shù)中對(duì)周圍軟組織和骨膜的損傷，有效減少了術(shù)中出血量，而DHS手術(shù)時(shí)需要長(zhǎng)11～12 cm的切口，對(duì)組織損傷較大，增加了術(shù)中出血量。PFNA內(nèi)固定術(shù)可以減輕股骨近端尤其是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，降低釘棒結(jié)合處的張力和壓力，有利于骨折愈合[11-12]，而螺旋刀片的應(yīng)用，可以對(duì)周圍疏松的骨質(zhì)進(jìn)行擠壓，不僅保留了骨量，還提高了骨折處周圍疏松骨質(zhì)的骨密度，增加了穩(wěn)定性[13]。另外，PFNA內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合速度快，促進(jìn)患者早期功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，避免了因長(zhǎng)期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，大大地提高了患者生活質(zhì)量。A組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于DHS組(P<0.05)，與既往報(bào)道[14]結(jié)果相似，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的手術(shù)時(shí)間段、切口小、出血量少、骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得臨床推廣應(yīng)用。