梁菁菁，李 娜，唐 敏，王 霄，王 強(qiáng)，劉 炯，洪原城，文吉秋，何松清

0 引 言

2019年12月由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)引起的肺炎在武漢暴發(fā)，2月11日世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)將該疾病命名為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)[1-2]。我國(guó)COVID-19患者多以輕型、普通型為主[3]，大多數(shù)患者預(yù)后良好。截止2020年2月20日我國(guó)COVID-19總病死率為2.96%，但是危重型患者病情進(jìn)展快，其粗病死率高達(dá)49%[4]。老年患者被認(rèn)為是COVID-19的高危群體[5-6]，因此早期識(shí)別并治療危重型老年COVID-19患者是降低COVID-19病死率的重要手段之一?，F(xiàn)通過回顧性分析火神山醫(yī)院不同臨床分型的老年新型冠狀病毒肺炎患者病例的臨床特征并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，以期為及時(shí)識(shí)別危重癥患者，降低老年患者病死率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組回顧性分析2020年2月11日至3月18日在火神山醫(yī)院感染四科住院確診COVID19的患者238例，患者均符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中年齡≥65歲的老年患者共75例，選取其中資料完善的患者70例，均為武漢常住人口，其中男38例，女32例。根據(jù)臨床分型將患者分為3組，分別為普通型組42例(60%)、重型組19例(27.1%)及危重型組9例(12.9%)。

1.2 研究方法收集患者一般情況、起病時(shí)的臨床癥狀、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及預(yù)后資料。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況3組患者年齡、性別、發(fā)病至入院的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者中有基礎(chǔ)疾病分別為21例(50%)、12例(64.3%)、8例(88.9%)，心血管疾病為主要合并的基礎(chǔ)疾病。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)70例老年患者中臨床表現(xiàn)多見乏力、咳嗽以及發(fā)熱，普通型患者的發(fā)熱多見低熱，重型患者以高熱多見，危重型患者則以中熱為主。以胃腸道癥狀起病者少見。各組臨床癥狀之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組老年新型冠狀病毒肺炎患者基本特征

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果結(jié)果顯示70例老年患者中出現(xiàn)肝功能異常以及腎功能異?；颊呱僖?。普通型組、重型組、危重型組中ALT、AST、Cr、CK、CK-MB之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。危重型組患者的BUN、BNP水平明顯高于普通型組(P<0.05)，但是和重型組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；危重型組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、LDH、D-二聚體明顯高于普通型組和重型組(P<0.05)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于普通型組和重型組(P<0.05)。見表2。

表2 入組老年新型冠狀病毒肺炎患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

2.4 危重程度相關(guān)危險(xiǎn)因素為了進(jìn)一步評(píng)估老年COVID-19患者危重程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素，將重型與危重型有顯著差異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、LDH、D-二聚體作為協(xié)變量，以是否為危重型為因變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示這5個(gè)指標(biāo)均與患者病情危重程度相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 入組COVID-19患者危重程度相關(guān)危險(xiǎn)因素的 Logistic 回歸分析

2.5 預(yù)后治療后普通型患者住院日(13.8±5.6)d，治愈率100%；重型患者住院日(19.4±5.6)d，治愈率89.4%；危重型治愈率22.2%，重型組患者平均住院日長(zhǎng)于普通型組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

COVID-19危重癥患者的病死率較高，住院時(shí)間長(zhǎng)。Chen等[7]對(duì)武漢地區(qū)99例COVID-19患者的研究發(fā)現(xiàn)成人患者的重癥率為23%，其中最終死亡患者占47.8%。因此臨床醫(yī)師早期識(shí)別可能轉(zhuǎn)為危重癥的患者并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，有利于縮短病程，預(yù)防疾病進(jìn)展并降低死亡率。迄今為止，尚缺少根據(jù)具體臨床分型觀察老年COVID-19患者臨床特征及分析相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，因此本次研究對(duì)火神山醫(yī)院四科年齡超過65歲的70名COVID-19患者進(jìn)行觀察，旨在探求老年COVID-19患者危重程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

既往一些研究顯示COVID-19患者中，最常見的癥狀是發(fā)熱、咳嗽，其次是咳痰和氣促，而上呼吸道癥狀和胃腸道癥狀相對(duì)少見[5,8-9]。本研究也觀察到老年COVID-19患者最常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽。值得注意的是，我們觀察到只有74.1%的危重型患者發(fā)熱，且多為中熱，這可能是由于老年人在病毒感染時(shí)全身炎癥反應(yīng)不明顯。

本研究中危重型COVID-19老年患者入院時(shí)WBC和CRP明顯高于普通型及重型患者，這與近期的研究結(jié)果相一致[10]。CRP是一種非特異性的炎癥指標(biāo)，其增加與炎癥因子風(fēng)暴啟動(dòng)相關(guān)，提示危重型患者機(jī)體存在明顯的炎癥反應(yīng)。Zheng等[11]報(bào)道SARS-CoV-2首先攻擊淋巴細(xì)胞，特別是T細(xì)胞，我們的研究也觀察到危重型患者淋巴細(xì)胞絕對(duì)值低于普通型及重型患者。Zhou等[5]的研究指出D-二聚體>1 mg/L與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且其會(huì)隨著病情惡化持續(xù)升高，我們的研究也明顯觀察到D-二聚體在危重型患者中明顯要高于普通型和重型，提示我們?cè)跅l件允許的情況下最好密切監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體等凝血相關(guān)指標(biāo)。Wang等[10]的研究顯示新型冠狀病毒對(duì)危重癥患者的肝、腎等臟器功能有較大的損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、Cr、BUN、心肌酶譜的升高，但是本研究?jī)H觀察到危重型組患者BUN的升高，未發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)氨酶、Cr以及CK-MB較普通型組及重型組的明顯升高，這也可能與危重型患者數(shù)量較少相關(guān)。

為了排除混雜因素影響，本研究進(jìn)一步使用Logistic回歸觀察老年重型COVID-19患者危重程度相關(guān)的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示老年COVID-19患者入院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、LDH、D-二聚體與患者病情危重程度相關(guān)，可作為重型患者病情進(jìn)展的預(yù)警指標(biāo)。但是由于本研究納入病例數(shù)較少，以上這5個(gè)指標(biāo)對(duì)重型COVID-19患者病情進(jìn)展的實(shí)際預(yù)測(cè)價(jià)值仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，老年患者是COVID-19患者的一個(gè)高危群體，存在預(yù)后不良的高危因素，因此應(yīng)對(duì)其生命體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。但是由于本研究收集到的病例數(shù)有限，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不夠全面，還需要更多的數(shù)據(jù)支持進(jìn)一步研究。