張林林，王文卿，吳元赭

0 引 言

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，隨病情加重可出現(xiàn)血壓、尿蛋白持續(xù)升高，造成母體器官功能不全及胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦與圍生兒高病死率的重要原因。妊娠期高血壓疾病患者全身小血管痙攣，可造成各器官功能損害，腎為最易受損器官之一，腎損害存在無癥狀階段，疾病早期腎功能指標(biāo)已發(fā)生不同程度改變。監(jiān)測腎功能指標(biāo)對早期診斷、評估妊娠期高血壓疾病具有重要意義。血清肌酐、尿素氮、尿酸檢測便捷，可靈敏反應(yīng)腎功能變化，是理想的腎功能檢測指標(biāo)。本研究通過觀察血清肌酐、尿素氮、尿酸水平變化與疾病的相關(guān)性，探討其在妊娠期高血壓疾病診治中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2019年12月在我院建卡、規(guī)范化產(chǎn)檢并分娩的妊娠期高血壓疾病患者90例的臨床資料，所有入選者入院時(shí)尚無明顯臨床表現(xiàn)或出現(xiàn)相關(guān)癥狀但尚未達(dá)到相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且于入院后1～2周內(nèi)結(jié)束分娩。其中妊娠期高血壓患者34例(妊娠期高血壓組)，輕度子癇前期患者25例(輕度子癇前期組)，重度子癇前期患者31例(重度子癇前期組)，并隨機(jī)選取同期正常妊娠孕婦50例(正常妊娠組)作為對照。具體的入組標(biāo)準(zhǔn)如下。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)未達(dá)到腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)；③規(guī)范產(chǎn)檢，血生化檢測結(jié)果記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有妊娠期高血壓疾病病史；②此次妊娠通過輔助生殖技術(shù)受孕；③多胎妊娠；④合并糖尿病、慢性腎炎、免疫系統(tǒng)疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等妊娠并發(fā)癥及合并癥。⑤產(chǎn)檢資料缺失。孕婦的年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、BMI等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見表1。妊娠期高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組2015年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 研究方法收集整理所有入選者一般資料及分娩前2周血清肌酐、尿素氮、尿酸水平。上述血清學(xué)指標(biāo)采用我院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)分析儀及相應(yīng)配套試劑檢測，標(biāo)本檢測均屬標(biāo)準(zhǔn)化流程。

表1 入組產(chǎn)婦的一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1 組間血清肌酐、尿素氮、尿酸水平比較分娩前2周4組間血清肌酐、尿素氮、尿酸兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 入組產(chǎn)婦分娩前2周血清肌酐、尿素氮、尿酸水平比較

2.2 各組血清肌酐、尿素氮、尿酸水平變化與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系血清肌酐、尿素氮、尿酸水平隨病情加重升高：正常妊娠組<妊娠期高血壓組<輕度子癇前期組<重度子癇前期組；妊娠期高血壓組血清肌酐、尿素氮、尿酸水平較正常妊娠組分別增高19.57%、11.40%、13.46%；輕度子癇前期組各指標(biāo)分別增高30.99%、25.46%、31.42%；重度子癇前期組則分別增高50.87%、41.65%、57.62%。

2.3 孕中期血清尿酸水平與重度子癇前期的Logistics回歸分析二分類 Logistic 回歸分析顯示：血清尿酸水平是重度子癇前期發(fā)生的危險(xiǎn)因素[OR(95%CI)∶1.013(1.007～1.018),P<0.01]。

2.4 血清尿酸水平預(yù)測重度子癇前期的ROC曲線結(jié)果血清尿酸對重度子癇前期的ROC曲線中AUC為0.794，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，最佳預(yù)測值327 μmol/L，其敏感度0.806、特異度0.679。見圖1。

圖1 血清尿酸水平預(yù)測重度子癇前期的ROC曲線

3 討 論

3.1 妊娠期高血壓疾病早期腎功能損害妊娠期高血壓疾病是一種以廣泛血管內(nèi)皮損傷為特點(diǎn)的全身性系統(tǒng)性疾病，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)、器官[2]。妊娠期高血壓疾病患者血清以及胎盤中某些炎癥因子的水平升高提示其為全身性炎癥疾病[3]。腎是容易受累的器官之一。一項(xiàng)研究通過分析子癇前期患者腎損害及腎功能預(yù)后，發(fā)現(xiàn)子癇前期是妊娠腎功能損害的危險(xiǎn)因素，且與孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期新生兒死亡率高度相關(guān)[4]。由于腎有一定的調(diào)節(jié)能力，妊娠期高血壓疾病早期腎功能損害存在亞臨床期，隨著疾病進(jìn)展，腎出現(xiàn)病理性變化，如腎小球內(nèi)皮病變和蛋白尿，患者出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)[5]。腎功能損傷程度對評價(jià)妊娠期高血壓病情的嚴(yán)重程度有一定應(yīng)用價(jià)值[6-7]。Son等[8]的研究表明妊娠期高血壓疾病患者腎臟病變在典型臨床癥狀出現(xiàn)前幾周已存在。臨床上診斷腎功能損傷的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h尿蛋白定量[9]，但其檢測結(jié)果受飲食、飲水量、體位等因素影響，其臨床應(yīng)用受到一定局限。血清肌酐、尿酸、尿素氮為臨床常見腎功能指標(biāo)，具有檢測便捷、臨床應(yīng)用廣泛的特點(diǎn)，其在妊娠期高血壓疾病早期的水平變化具有研究意義。正常妊娠時(shí)由于腎臟的血流量的增加，腎小球?yàn)V過率(GFR)增高，可引起母體出現(xiàn)低血清肌酐、低尿酸、低尿素的表現(xiàn)[10]。妊娠期高血壓疾病患者由于腎小球?yàn)V過屏障破裂和足細(xì)胞脫落，增加慢性腎臟病(CKD)的風(fēng)險(xiǎn)[11]，造成血清肌酐、尿酸、尿素氮等常見的腎功能指標(biāo)不同程度增長。目前在臨床上主要以內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)明顯降低(<60 mL/min)和(或)血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)明顯升高(Scr>133 μmol/L,BUN>20 mmol/L)明確診斷為腎功能不全[12]。本研究納入的妊娠期高血壓疾病患者均未達(dá)到腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集各組分娩前2周血清肌酐、尿素氮、尿酸水平，此時(shí)入選者尚無明顯臨床表現(xiàn)或有相關(guān)癥狀但尚未達(dá)到疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，相較于正常妊娠組，妊娠高血壓疾病患者血清肌酐、尿素氮、尿酸水平顯著增高。妊娠期高血壓組血清肌酐、尿素氮、尿酸水平較正常妊娠組分別增高19.57%、11.40%、13.46%；重度子癇前期組則分別增高50.87%、41.65%、57.62%。對比4組間各項(xiàng)指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且變化與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，表明在妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀前已存在不同程度的腎損傷。同Son等的結(jié)論相符。高水平血清肌酐、尿酸、尿素氮對妊娠期高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展有提示作用。但本研究樣本量偏少，未深入探討疾病早期三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測妊娠期高血壓疾病發(fā)生的最佳預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，存在一定局限性，有待今后行進(jìn)一步研究。

3.2 血清尿酸對重度子癇前期預(yù)測價(jià)值基礎(chǔ)尿酸水平是高血壓發(fā)病的獨(dú)立積極因子[13-14]。當(dāng)血尿酸水平超過360 μmol /L時(shí)可診斷為高尿酸血癥。血尿酸與妊娠期高血壓疾病尤其是子癇前期的關(guān)系得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。越來越多的研究表明血清尿酸對子癇前期具有預(yù)測價(jià)值[15]，子癇前期患者血尿酸水平往往會有不同程度的升高，且血尿酸水平的高低與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。Laughon等[16]研究證實(shí)，妊娠早期高尿酸水平患者子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低尿酸水平患者明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期組血尿酸水平明顯高于輕度子癇前期組、妊娠期高血壓及正常產(chǎn)婦組，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。進(jìn)一步行Logistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)尿酸是重度子癇前期發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對血清尿酸與重度子癇前期行ROC曲線表明血清尿酸最佳截取值為327 μmol/L，敏感度為80.6%，特異度為67.9%。曲線下面積0.794?？梢?，血清尿酸水平改變早于臨床癥狀出現(xiàn)，能敏感地反映早期腎功能的損害，可以成為重度子癇前期的預(yù)測因子，對妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期的防治有提示意義。

綜上所述，血清肌酐、尿酸、尿素氮水平可反應(yīng)妊娠期高血壓疾病早期腎損害及病情發(fā)展。血清尿酸水平對重度子癇前期有預(yù)測價(jià)值。兩者結(jié)合可為妊娠期高血壓疾病的防治工作提供幫助。