薛志剛，王建文，張小東，佟琦弘，韋能寶，畢金文

（1.北京懷柔醫(yī)院泌尿外科，北京 101400；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100043）

上尿路結(jié)石包含輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石，作為泌尿系結(jié)石最常見的類型之一，常合并有腎臟積水，引起疼痛不適，嚴(yán)重時(shí)影響患者的生活質(zhì)量。隨著外科學(xué)尤其是泌尿外科有關(guān)腔道內(nèi)鏡技術(shù)的飛躍和碎石設(shè)備的不斷進(jìn)展，有關(guān)上尿路結(jié)石的診治發(fā)生了較大的變革。從最初的開放或腹腔鏡下腎盂、輸尿管切開取石術(shù)到體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡結(jié)石碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscope, F-URS），治療手段多樣化，選取何種治療方式可以取得滿意療效，值得進(jìn)一步探討與研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選取于2016年01月～2018年06月來(lái)北京懷柔醫(yī)院泌尿外科治療的上尿路結(jié)石（輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石）患者115 例作為研究對(duì)象，根據(jù)取石的方法不同分為兩組，其中F-URS 組55 例，PCNL 組60 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查（泌尿系CT、KUB、泌尿系彩超）確診為上尿路結(jié)石；②結(jié)石滯留時(shí)間≥2 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有全身出血性疾??；②嚴(yán)重的內(nèi)科疾病控制不佳，如高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全；③嚴(yán)重腎盂積水繼發(fā)感染未控制者；④妊娠患者；⑤有腹腔（盆腔）外傷、手術(shù)史。入選115 例患者中，男性54 例，女性61 例，輸尿管上段結(jié)石55 例，腎結(jié)石49例，其中同時(shí)合并有腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石11 例，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小方面等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 F-URS 組和PCNL 組患者臨床指標(biāo)比較（n=55）

1.2 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1 F-URS 全身麻醉成功后，患者取截石位，直視下輸尿管鏡將超滑導(dǎo)絲逆行插入患側(cè)輸尿管，沿導(dǎo)絲順利置入F12/14軟鏡鞘，拔出內(nèi)鞘，保留外鞘，然后沿著軟鏡外鞘置入鉑立分體式輸尿管軟鏡，沿導(dǎo)絲先后觀察輸尿管、腎盂、腎盞，觀察結(jié)石位置及大小，設(shè)置激光碎石參數(shù)后，撤出導(dǎo)絲，沿軟鏡鞘置入鈥激光光纖，將結(jié)石碎至2.0mm 以下。碎石結(jié)束重新放置安全導(dǎo)絲后撤出分體式軟鏡及軟鏡鞘，沿導(dǎo)絲順利放置雙J 管，手術(shù)完畢。

1.2.2 PCNL 全身麻醉成功后，患者取截石位，利用輸尿管鏡將F5 輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管至腎盂，建立人工腎積水。改變患者體位，取俯臥位，腹部墊高，定位穿刺點(diǎn)，通常為以11 肋間或12 肋下與腋后線交界區(qū)以避免損傷周圍臟器和血管。在彩超引導(dǎo)下，穿刺針穹窿部穿刺至背側(cè)腎上盞或中盞，進(jìn)至腎盂，拔出針芯，見尿液流出則證明穿刺成功。通過(guò)穿刺針鞘置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲利用筋膜擴(kuò)張器按順序擴(kuò)張，使其通道擴(kuò)張至F16，留置F16 外鞘，置入輸尿管鏡觀察所到穿刺位置。沿導(dǎo)絲利用筋膜擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張穿刺通道至標(biāo)準(zhǔn)通道F24，留置F24 外鞘，置入經(jīng)皮腎鏡觀察腎盂及各盞并找尋結(jié)石。確定結(jié)石位置后，置入超聲或氣壓彈道進(jìn)行碎石。手術(shù)結(jié)束后放置雙J 管及腎造瘺管，妥善固定，手術(shù)結(jié)束。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率（包含一期清石率和術(shù)后1 個(gè)月清石率）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)患者術(shù)后1 周和1 個(gè)月復(fù)查泌尿系CT 平掃評(píng)估清石率，無(wú)殘留結(jié)石或結(jié)石≤4mm 表示結(jié)石清除；若殘留結(jié)石＞4mm，則表示結(jié)石殘留。手術(shù)并發(fā)癥包括出血、感染、輸尿管損傷、術(shù)后發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較

通過(guò)比較兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后一期結(jié)石清除率、住院費(fèi)用，兩組間存在明顯差異（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo)清石率 一期清石術(shù)后1 個(gè)月手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（天）住院費(fèi)用（元）F-URS 組（n=55）41/55（74.5%）51/55(92.7%)104.5±22.2 7.5±2.6 12.1±2.9 44557.4±17568.7 PCNL 組（n=60）53/60(88.9%)57/60(95.0%)112.8±40.4 35.6±16.3 11.6±1.9 29464.6±5230.7 χ2 P 5.245 0.378 1.822 10.678 1.053 15.893 0.005 0.152 0.102 0.005 0.677 0.005

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

F-URS 組患者出現(xiàn)12 例并發(fā)癥，發(fā)生率21.8%：術(shù)中并發(fā)癥有出血3 例和粘膜損傷1 例，給予術(shù)中沖洗、留置輸尿管支架管，術(shù)后并發(fā)癥有疼痛2 例、發(fā)熱3 例、尿路感染2例、膿毒血癥1 例，給予止痛、抗感染等對(duì)癥治療，均治愈；PCNL 組患者出現(xiàn)15 例并發(fā)癥，發(fā)生率25.0%：術(shù)中并發(fā)癥有出血2 例和粘膜損傷2 例，給予術(shù)中沖洗、留置輸尿管支架管，術(shù)后并發(fā)癥有疼痛5 例、發(fā)熱4 例、尿路感染2 例，給予止痛、抗感染等對(duì)癥治療，均治愈。兩組手術(shù)均成功，未發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.750，P>0.05）。

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)外指南推薦的上尿路結(jié)石（包括腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石）處理方法有ESWL、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)、腹腔鏡下腎盂（輸尿管）切開取石術(shù)、開放腎盂（輸尿管）切開取石術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)[1]。PCNL 在泌尿外科結(jié)石治療中已經(jīng)應(yīng)用數(shù)十年，是當(dāng)前治療腎臟及輸尿管上段結(jié)石常用的治療手段，具有創(chuàng)傷小、一期清石率較高、出血量少和圍手術(shù)期恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。PCNL 的出血量及清石率的高低與術(shù)中選擇穿刺通道的建立、大小及碎石器械密切相關(guān)。有研究學(xué)者認(rèn)為PCNL 治療上尿路結(jié)石手術(shù)效果良好，患者結(jié)石術(shù)后殘石率低[3]。王慶軍等[4]通過(guò)對(duì)應(yīng)用PCNL 進(jìn)行治療的67例輸尿管上段結(jié)石患者，其中均為嵌頓性結(jié)石，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，其一期手術(shù)療效成功率95%，術(shù)中并發(fā)癥較少，其出血量較少，并且無(wú)輸血病例、輸尿管穿孔、腎臟損傷及臨近臟器損傷病例發(fā)生，手術(shù)完畢后3 個(gè)月復(fù)查泌尿系平片（KUB），評(píng)估結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為100%，因此認(rèn)為采用PCNL 治療輸尿管上段結(jié)石，具有微創(chuàng)、殘石率低和圍手術(shù)期恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)指出對(duì)于ESWL 治療失敗的患者也適用。在本項(xiàng)研究中顯示PCNL 碎石療效中體現(xiàn)一期清石率為88.9%，術(shù)后1 個(gè)月后則為95%，取得滿意的療效。

在本次研究中F-URS 組出現(xiàn)12 例并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥有出血和粘膜損傷，術(shù)后并發(fā)癥主要有疼痛、發(fā)熱、尿路感染、膿毒血癥；其中術(shù)后出現(xiàn)3 例患者發(fā)熱，可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中腎盂壓力過(guò)高，導(dǎo)致細(xì)菌入血出現(xiàn)菌血癥有關(guān)。膿毒血癥1 例，予以美羅培南等藥物抗感染，對(duì)癥支持治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，考慮患者為老年女性，合并有糖尿病、冠心病等多發(fā)病，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。PCNL 組患者出現(xiàn)15 例并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥有出血和粘膜損傷，術(shù)后并發(fā)癥有疼痛、發(fā)熱、尿路感染；兩組手術(shù)未發(fā)生輸尿管、腎臟及周圍血管損傷。兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)照，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，鉑立分體式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石與PCNL 比較操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小、療效確切，可作為治療上尿路結(jié)石的理想手術(shù)方式進(jìn)行推廣。