李天宇，趙俊芳，閆 靜，張 方，田帥娟

（河南大學(xué)附屬南市醫(yī)院整形美容中心，河南 南陽 473000）

先天性小耳畸形就是自出生就發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)或者雙側(cè)耳朵偏小[1]。該疾病主要是外耳的發(fā)育不全，表現(xiàn)有外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形等，內(nèi)耳往往不受累，嚴(yán)重的可能會(huì)影響聽力。目前，發(fā)病原因尚不明確，可能與環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)。根據(jù)畸形嚴(yán)重程度，臨床上分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度三類情況。Ⅰ度的小耳畸形是一個(gè)輪廓較小的畸形耳；Ⅱ度小耳畸形表現(xiàn)為病變較輕，外觀類似于正常耳廓的縮小模型，耳廓的部分結(jié)構(gòu)缺失；Ⅲ度小耳畸形表現(xiàn)為外觀看上去象皮膚的臘腸樣皺縮或花生樣。小耳畸形除了對患者的聽力、美觀造成影響外，還會(huì)給患者的心理造成較大的影響，嚴(yán)重者造成自卑抑郁等心理障礙。目前治療先天性小耳畸形一般選擇手術(shù)治療，外耳廓再造術(shù)是治療先天性小耳畸形主要的手段，手術(shù)的預(yù)后效果較好。本研究主要探討改良"全擴(kuò)張法"耳廓再造術(shù)治療先天性小耳畸形的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 研究資料及方法

1.1 研究資料

選擇2018年7月至2020年7月期間本院收治的37 例先天性小耳畸形患者，回顧分析臨床資料。對進(jìn)行改良"全擴(kuò)張法"耳廓再造術(shù)，分3 期完成手術(shù)的病歷資料進(jìn)行分析總結(jié)。其中男、女分別20 例、17 例；年齡在11-26 歲，平均年齡為（18.51±7.49）歲；單側(cè)21 例（左側(cè)11 例；右側(cè)10 例），雙側(cè)16 例；耳垂型30 例，耳甲腔型7 例；Ⅰ度18 例、Ⅱ度17 例、Ⅲ度2 例。

1.2 方法

所有患者均接受術(shù)前評(píng)估，觀察其耳后乳突區(qū)皮膚的松弛度、移動(dòng)度以及皮膚的厚薄程度，測量發(fā)際線高低，殘耳組織的多少。詳細(xì)規(guī)劃好要擴(kuò)張皮膚區(qū)域和預(yù)計(jì)的效果。同時(shí)在術(shù)前還應(yīng)對患者年齡、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，以保證患者具有良好的配合度與依從性。設(shè)計(jì)按照對側(cè)耳廓大小進(jìn)行取樣，并確定耳廓和健側(cè)同樣的高度和位置。

手術(shù)分3 期完成。Ⅰ期：行局部麻醉，不能夠配合的輔助全身基礎(chǔ)麻醉。在殘耳后乳突區(qū)，沿發(fā)際線內(nèi)1.0-2.0cm 作長3.0-4.0cm 切口。鈍性分離無毛區(qū)皮膚，再分離有毛區(qū)皮膚。注意在分離過程中應(yīng)緊貼毛囊根部，不能損傷毛囊和真皮下血管網(wǎng)。將殘耳殘留的軟骨塊植入耳顱溝并固定，再用耳后筋膜瓣將軟骨塊包裹，目的是讓殘余耳軟骨發(fā)揮作用，盡量增大耳軟骨支架植入后底座支撐的軟骨量。埋植150 ml 柱型擴(kuò)張器，術(shù)區(qū)用無菌紗布包扎。留置負(fù)壓引流管，適當(dāng)加壓包扎。放置負(fù)壓引流管術(shù)后3d 拔出，7d 開始向擴(kuò)張器內(nèi)注入無菌生理鹽水，每周注水二次，一般為90-150ml，約60d 完成注水，注水完成后維持?jǐn)U張1 個(gè)月。Ⅱ期：取患者7、8 肋軟骨進(jìn)行支架雕刻，形成耳廓支架。沿一期手術(shù)原切口設(shè)計(jì)切口線，取出擴(kuò)張器，并徹底止血，將雕刻好的耳廓支架放入已形成的皮瓣囊內(nèi)，根據(jù)健側(cè)耳廓高度和形態(tài)，調(diào)整耳廓支架位置，用可吸收線固定支架，分層縫合切口，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，外接負(fù)壓裝置，加壓包扎。在術(shù)后5d 拔除引流管，第15d拆除支架固定線。Ⅲ期：術(shù)后6 個(gè)月行耳廓微整形，修整耳垂、修復(fù)耳屏、加深耳甲腔等。對多余殘耳進(jìn)行切除，耳后瘢痕給予除瘢痕修復(fù)等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對37 例先天性小耳畸形患者術(shù)后均隨訪6 個(gè)月后對手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容為再造耳三維結(jié)構(gòu)、色澤、瘢痕、畸形程度等，評(píng)價(jià)等級(jí)分為非常滿意、滿意、不滿意。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，37 例先天性小耳畸形患者中，總體滿意度91.62%。在6 個(gè)月隨訪中，有1 例患者發(fā)生擴(kuò)張器破裂，后轉(zhuǎn)行"兩瓣術(shù)"、有1 例因切口感染切口裂開假體外露，后又重新拼接修復(fù)?？傮w并發(fā)癥率5.41%。隨訪期間切取肋軟骨處的胸廓未發(fā)現(xiàn)畸形等不良影響。見表1。

表1 術(shù)后總體滿意度[n,(%)]

3 討論

先天性小耳畸形的原因比較復(fù)雜，至今仍然不十分清楚。可能與父母近親婚配，或者母親在懷孕早期（2-3 個(gè)月左右）受到藥物、射線、有害氣體、病毒感染等等的影響有關(guān)[2]。主要的表現(xiàn)就是一側(cè)或兩側(cè)的耳廓發(fā)育畸形，沒有耳道口或者耳道狹窄，同時(shí)伴有該側(cè)的聽力低下。此外，器官組織的缺失還會(huì)導(dǎo)致患者心理嚴(yán)重受挫，從而加重其心理負(fù)擔(dān)，影響其社會(huì)活動(dòng)，對生活、工作、學(xué)習(xí)均有嚴(yán)重影響。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n,(%)]

隨著整形、醫(yī)美的興起，耳廓再造術(shù)已成為外耳廓畸形患者治療的首選方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和不斷改進(jìn)，耳廓再造術(shù)在臨床的應(yīng)用已逐漸成熟[3]。耳廓再造術(shù)是一種針對耳朵部位的整形手術(shù)方法，這種整形手術(shù)的方式可以有效的改善耳朵部位發(fā)育畸形的問題，而且術(shù)后的效果比較明顯，不會(huì)造成太大的創(chuàng)傷。該手術(shù)首先評(píng)估耳廓畸形的程度，對于輕度的畸形或是缺損，只需在缺損周圍做一個(gè)扭轉(zhuǎn)的皮瓣；如果缺損面積比較大，或先天發(fā)育畸形比較嚴(yán)重，后期需要做耳朵的再造，其中一些缺損不嚴(yán)重的可以直接把假體安放到里邊修成形狀，而有一些耳廓缺損嚴(yán)重或者是小耳畸形，一期還需要做假體的成型，二期再進(jìn)行安裝。傳統(tǒng)的皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在植入耳廓支架后還需再次進(jìn)行植皮手術(shù)，雖有一定治療效果，但也會(huì)增加患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)加重切口感染、皮瓣壞死、破裂等并發(fā)癥的幾率[4-5]。本研究應(yīng)用改良"全擴(kuò)張法"耳廓再造術(shù)就是充分?jǐn)U張耳后皮膚，能夠使整個(gè)皮瓣充分包裹耳軟骨支架，減少耳后植皮的麻煩。這樣就減少了手術(shù)次數(shù)，對防止和降低并發(fā)癥發(fā)生起到了重要作用。同時(shí)也改進(jìn)了在以往制作軟骨支架、多采用6、7肋軟骨或6、7、8 肋軟骨的做法，改良后我們利用7、8 肋軟骨進(jìn)行耳支架雕刻，減少了切取第6 肋軟骨，基本上也能夠保證支架的量，加上把殘耳殘留的耳軟骨事先包埋在耳顱溝處讓其移位存活生長，可以輔助增加再造耳后座的高度。因?yàn)閮H切取7、8 肋軟骨進(jìn)行耳支架雕刻，可使切取肋軟骨方便快捷，支架制作也更加靈活，避免患者因切去第6 肋骨后影響胸廓穩(wěn)定性[6]。本研究對37 例先天性小耳畸形患者進(jìn)行術(shù)后隨訪6 個(gè)月，由表1 可知，有13 例患者對該手術(shù)非常滿意，21 例認(rèn)為該手術(shù)可以接受，較為滿意，3 例對該手術(shù)不滿意。本研究結(jié)果中，總體并發(fā)癥率為5.41%，其中有1 例患者因擴(kuò)張器破裂，后轉(zhuǎn)行"兩瓣術(shù)"，還有1 例因?yàn)榍锌诟腥荆? 例因切口裂開假體外露所致，后期予以重新拼接修復(fù)，上述2 例患者對術(shù)后效果可以接受，但不滿意。分析該手術(shù)出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能是由于個(gè)體存在差異性，耳后皮膚和軟骨特性均有差異，部分患者效果良好，但部分患者會(huì)出現(xiàn)皮瓣變薄、軟骨外露，以及軟骨支架變形。且隨著年齡的增加，軟骨強(qiáng)度越強(qiáng)，脆性越大，彈性變差。因此，選擇耳后皮膚松弛，軟骨強(qiáng)度有一定支撐力的患者行該手術(shù)，可獲得滿意效果[7]。關(guān)于擴(kuò)張器的大小，根據(jù)我們的檢驗(yàn)認(rèn)為以50ml 的腎形擴(kuò)張器更為合適，同時(shí)擴(kuò)張器埋置的深度應(yīng)根據(jù)患者耳后皮膚差異性選擇不同的埋置層次。一般認(rèn)為耳后皮膚薄者，埋置層次應(yīng)在耳后筋膜深層，頭皮處應(yīng)位于頭皮下；耳后皮膚厚者，埋置層次應(yīng)在皮下。但目前仍未有耳后皮膚厚度及松緊度的準(zhǔn)確測量方法及標(biāo)準(zhǔn)，所以判斷依據(jù)較為主觀。在實(shí)踐中可能由于評(píng)估者不同而出現(xiàn)差異，還需進(jìn)一步研究。另外，為進(jìn)一提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，筆者建議進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，提高患者對自身疾病及相關(guān)治療方法的認(rèn)識(shí)，促使患者及家屬積極配合手術(shù)和護(hù)理的目的；指導(dǎo)術(shù)后相關(guān)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn)，關(guān)注患者主訴，減少不良情緒，并向其解釋術(shù)后的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的并發(fā)癥，做好思想準(zhǔn)備，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[8]。

綜上所述，改良"全擴(kuò)張法"耳廓再造術(shù)治療先天性小耳畸形有良好的治療效果，手術(shù)安全性、有效性更高，值得推廣應(yīng)用。