李曉梅

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

一般重癥病人都有復(fù)雜且嚴(yán)重的疾病表現(xiàn)，或有臟器功能不全的問題、或有器官衰竭等嚴(yán)重癥狀，這也是該類患者無法早期經(jīng)口進(jìn)食的主要影響因素[1]。而在受到創(chuàng)傷刺激或手術(shù)侵及后，人體會(huì)發(fā)生高分解、高代謝的變化，伴隨能量的巨大消耗，機(jī)體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)等物質(zhì)分解速度也會(huì)變快，從而不斷削減機(jī)體對(duì)外界有害因子侵襲的抵抗力[2]。這也是研究對(duì)重癥病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性所在，目的是通過良好的營(yíng)養(yǎng)支持，幫助患者奠定良好的機(jī)體條件、盡快促進(jìn)身體康復(fù)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年10月-2019年10月收治ICU 住院重癥病例總計(jì)100 例，病例納入符合條件：病情危重?zé)o法自行進(jìn)食，需氣管插管或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸過速，＞20 次/min；白細(xì)胞總數(shù)＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L，符合以上描述至少2 條。并將有以下情況者排除：①哺乳期女性及孕產(chǎn)婦；②麻痹性腸梗阻、上消化道出血和嚴(yán)重腹瀉等腸道系統(tǒng)疾患；③中途轉(zhuǎn)出及死亡病例。將其隨機(jī)劃分組別、每組患者各歸入55 例。觀察組年齡范圍在45-92 周歲，平均年齡范圍為（63.92±3.23）周歲。對(duì)照組年齡范圍在45-92 周歲，平均年齡范圍為（63.92±3.23）周歲。對(duì)兩組年齡、性別等資料分析后，P＞0.05，符合研究的可比前提。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

在對(duì)照組中對(duì)病人實(shí)施ICU 常規(guī)護(hù)理流程，包括內(nèi)容有：采取常規(guī)禁食方法，予以持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，實(shí)施預(yù)防感染舉措等。

觀察組實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，方法如下：先予以綜合的指導(dǎo)干預(yù)，改善各項(xiàng)指標(biāo)，手術(shù)后第二天開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。使用的營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37～40℃左右，經(jīng)鼻空腸管輸注，速率約每分鐘5ml[3]。其次，在營(yíng)養(yǎng)劑的配置中，以碳水化合物123g，維生素A750mg，維生素E13.5mg，脂肪30g，脂肪酸17g，蛋白質(zhì)40g，總氮6.6g，維生素C45.0mg。營(yíng)養(yǎng)液初始劑量每次控制在100～150ml，每次2～3h，每天5 次，待患者胃腸道逐漸適應(yīng)之后，再適當(dāng)增多劑量，可增加到300～400ml/次，每天5 次；并伴隨患者病情康復(fù)，予以食物勻漿進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。除以上，在護(hù)理全程均加強(qiáng)日常護(hù)理監(jiān)管，細(xì)心向患者及家屬告知腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性，并預(yù)先就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施后可能會(huì)發(fā)生的不適進(jìn)行說明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硅膠鼻飼管應(yīng)保證良好的穩(wěn)定性，材質(zhì)細(xì)軟，注意妥善固定和及時(shí)更換，每天注意更換輸注管道以防發(fā)生感染，保證患者舒適度；營(yíng)養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，使用泵控恒定、低速予以，輸注前后使用溫開水進(jìn)行管道沖洗，以防剩余殘?jiān)斐啥氯?；?zhǔn)確、持續(xù)記錄好每一監(jiān)測(cè)指標(biāo)，從而為患者護(hù)理提供幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

搜集兩組有關(guān)治療療效數(shù)據(jù)，各監(jiān)測(cè)時(shí)間段的前白蛋白、白蛋白指標(biāo)數(shù)據(jù)，住院時(shí)間資料。

比較組間住院時(shí)間的數(shù)據(jù)差異；在護(hù)理后1d、14d 兩個(gè)時(shí)間段，分別記錄該階段時(shí)患者的前白蛋白、白蛋白水平，用以作為評(píng)價(jià)不同護(hù)理方法的效果參考。

1.4 統(tǒng)計(jì)和分析

數(shù)據(jù)均輸入SPSS 23.0 中完成驗(yàn)算，計(jì)數(shù)資料的數(shù)據(jù)采用例（n/%）表示，并使用χ2值檢驗(yàn)，計(jì)量型指標(biāo)則選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述、同時(shí)采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05，則代表本次實(shí)驗(yàn)的兩組具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效對(duì)比

觀察組在治療療效獲得率上較對(duì)照組更高（P＜0.05），見表1。

表1 患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 患者住院時(shí)間

對(duì)比住院時(shí)間的數(shù)據(jù)差異，觀察組較對(duì)照組住院時(shí)間更短，（P＜0.05），見表2：

表2 比較住院時(shí)間的數(shù)據(jù)差異（±s）

表2 比較住院時(shí)間的數(shù)據(jù)差異（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 55 55 tP住院時(shí)間/d 7.52±3.63 14.25±3.36 11.142 0.028

2.3 患者護(hù)理后不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)前白蛋白與白蛋白水平對(duì)比

兩組在護(hù)理1d 后監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)差異尚無顯著性（P＞0.05），護(hù)理14d 后再次評(píng)價(jià)，觀察組前白蛋白、白蛋白指標(biāo)數(shù)據(jù)已較對(duì)照組有明顯改善（P＜0.05），見表3，表4。

表3 各時(shí)間段前白蛋白、白蛋白指標(biāo)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)（ ±s）

表3 各時(shí)間段前白蛋白、白蛋白指標(biāo)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)（ ±s）

組別觀察組對(duì)照組n 前白蛋白/mg/L t P 55 55 12.363 14.250 0.025 0.022 tP護(hù)理后1 天155.35±41.21 154.25±36.36 1.563 0.181護(hù)理后14 天196.36±5.36 174.32±5.36 7.325 0.043

表4 患者護(hù)理后不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)前白蛋白與白蛋白水平對(duì)比（±s）

表4 患者護(hù)理后不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)前白蛋白與白蛋白水平對(duì)比（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 白蛋白/g/L t P 55 55 6.554 6.503 0.048 0.048 tP護(hù)理后1 天30.95±6.39 30.54±8.36 1.596 0.178護(hù)理后14 天36.69±3.32 33.32±3.32 7.024 0.045

3 討論

ICU 重癥患者由于多為嚴(yán)重性創(chuàng)傷或感染、急性不良反應(yīng)造成病情重癥，當(dāng)機(jī)體在受到強(qiáng)烈應(yīng)激刺激之后，會(huì)呈現(xiàn)高代謝率，以此應(yīng)對(duì)機(jī)體發(fā)生的異常生理功能改變、并提高對(duì)組織的修復(fù)力度，可以進(jìn)一步促進(jìn)患者身體的恢復(fù)。但該過程往往伴隨著免疫功能的降低，且易會(huì)因機(jī)體能量的過多消耗而導(dǎo)致易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)局，也是造成心血管功能異常的重要影響因素[4]。另外也可能會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成影響，誘發(fā)膈肌功能異常，削弱正常的呼吸肌力，繼而造成對(duì)免疫系統(tǒng)的侵及[5]。注重早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以通過食物向機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激，有益于黏膜屏障的恢復(fù)和維持，改善應(yīng)激狀態(tài)下胃黏膜缺血癥狀，所以，通過及早采取合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于維持患者胃腸道狀態(tài)的穩(wěn)定、保證功能正常具有重要意義。

目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持的途徑主要有腸內(nèi)與腸外兩種方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要指經(jīng)鼻飼管、胃腸造瘺等加以營(yíng)養(yǎng)支持，腸外營(yíng)養(yǎng)支持主要是指通過周圍靜脈與中心靜脈予以營(yíng)養(yǎng)支持。相比較而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更為簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)性高且并發(fā)癥少，有利于促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，是臨床采取營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。相較于腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更有利于滿足患者機(jī)體對(duì)熱量的需求。建議臨床在選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑時(shí)遵循以下原則：首先考慮采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其次是部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合，再次是腸外營(yíng)養(yǎng)。但是也要注意，對(duì)于一些嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)之后急需短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)者，腸外營(yíng)養(yǎng)支持更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榛颊邔?duì)腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)性快；而對(duì)于一些慢性疾病、重癥者需長(zhǎng)時(shí)間提供營(yíng)養(yǎng)支持，如ICU 重癥患者，在病情穩(wěn)定后采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更具效果。

另外在對(duì)ICU 重癥患者采取營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，也要注意落實(shí)好相應(yīng)的護(hù)理方法：①心理上，向患者及其家屬講明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目的和意義，取得患者及家屬的信任與配合；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡量采取持續(xù)關(guān)注的方法，確保營(yíng)養(yǎng)液能夠持續(xù)、逐漸蠕動(dòng)到小腸中，以防由于間歇輸注而可能會(huì)造成的腹瀉不良反應(yīng)或"傾倒綜合征"；③營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液的滴注速度應(yīng)從緩慢逐漸過渡，或可采取輸注泵輔助應(yīng)用；④注意經(jīng)鼻飼管實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)以注射器間斷給與，并以每次150～200ml/h 為宜；⑤間隔6h 左右應(yīng)定時(shí)使用20ml 溫開水沖管，避免造成鼻飼管的堵塞；經(jīng)飼管給藥時(shí)，也要先用20ml 的溫水沖管，且注入不同藥物之間都要用溫水沖管，切忌不同藥物混合或藥物與食物混合；⑥在予以患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，將患者床頭抬高到45°左右，并且在營(yíng)養(yǎng)支持全程持續(xù)對(duì)患者腹脹、腸鳴音情況進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常則要及時(shí)暫?；驕p緩滴注，對(duì)處于昏迷狀態(tài)下的ICU 重癥患者，若需長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，注意要盡量把鼻飼管插到十二指腸空腸處，亦或是采用空腸造瘺予以營(yíng)養(yǎng)支持；警惕患者誤吸的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)誤吸，必須即刻停止?fàn)I養(yǎng)支持，并采取胃腸減壓措施，從氣管中吸出誤吸液，并使用生理鹽水對(duì)氣道進(jìn)行反復(fù)沖洗；⑦注意對(duì)患者水、電解質(zhì)變化以及出入量、尿糖等指標(biāo)的全程監(jiān)測(cè)，警惕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)ICU 重癥患者應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，以此滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，縮短住院時(shí)間，保證治療效果。