溫冬香

(贛州市婦幼保健院，江西 贛州 341000)

免疫性血小板減少癥(ITP)是一種兒科較為常見的自身免疫性出血性疾病，臨床主要表現(xiàn)為皮膚、黏膜、鼻腔、牙齦出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)臟(顱內(nèi)、腸道、脾臟等)出血而危及生命[1]。糖皮質(zhì)激素是治療ITP的一線藥物之一，但部分急重癥患者使用后效果不理想[2]。重組人血小板生成素(rhTPO)是促進(jìn)血小板生成的一種多肽因子，在患者體內(nèi)巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用，從而使血小板水平得到提升[3]。本研究使用rhTPO聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療急重癥ITP，效果理想，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年3月我院收治的免疫性血小板減少癥患者60 例，隨機(jī)平均分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組男20 例，女10 例，年齡(10.14±1.01) 歲；觀察組男18 例，女12 例，年齡(10.20±1.27) 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者家屬對本次研究知情，自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一，符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)；至少2 次血常規(guī)檢查顯示血小板計數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；脾臟一般不增大；骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙；須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常(再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征)、惡性血液病、慢性肝病及脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少等。第二，治療前血小板計數(shù)(PLT)<10×109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中出現(xiàn)新的出血癥狀，需要采用其他升血小板藥物，或者增加現(xiàn)有治療藥物的劑量。第三，首次發(fā)病(病程<3 個月)，入院前未予升血小板相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重感染的患者；有激素應(yīng)用禁忌證者；患有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；中途退出治療者。

1.3 方法

對照組：前3至5 天使用大劑量地塞米松磷酸鈉注射液(安徽聯(lián)誼藥業(yè)股份有限公司，H34021930，規(guī)格為1 mL∶5 mg)0.6 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，每日1 次。血小板升至正常后改用潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格為每片5 mg)1 mg·kg-1·d-1，口服，血小板升至正常穩(wěn)定1～2 周漸減量至停藥。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合重組人血小板生成素(沈陽三生制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S20050049，規(guī)格為7 500 U/mL)治療，300 U·kg-1·d-1皮下注射，每日1 次，連續(xù)注射5～14 d，當(dāng)PLT≥100×109/L時，停止用藥。若患者在治療期間出現(xiàn)了活動性出血，或PLT≤10×109/L，威脅患兒生命，則需要輸注單采血小板懸液。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在治療14 d后的血小板計數(shù)上升至50×109/L以上所用時間、血小板輸注次數(shù)以及治療有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

治療14 d后，觀察組患者的血小板計數(shù)上升至50×109/L以上所用時間短于對照組，輸注單采血小板的次數(shù)少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床治療情況比較

2.2 兩組患者治療有效率比較

觀察組患者治療有效率96.67%，高于對照組的70.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者治療有效率比較 例(%)

3 討 論

免疫性血小板減少癥是一種獲得性自身免疫性、出血性疾病[4]。目前，發(fā)病原因不詳，但大多數(shù)患者在發(fā)病前，通常會出現(xiàn)病毒或是細(xì)菌感染的癥狀[5-6]。關(guān)于該疾病的發(fā)病機(jī)制有以下幾種說法：第一，免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多。對患有免疫性血小板減少癥的患者的血液進(jìn)行檢查，可以從絕大多數(shù)患者的血液中檢測到血小板相關(guān)自身抗體(PAIg)。這種抗體使血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞。第二，免疫介導(dǎo)血小板生成障礙。即免疫介導(dǎo)相關(guān)細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量存在問題，無法生成足夠的血小板。由于患者自身的抗體會損傷巨核細(xì)胞，而且會抑制其釋放血小板的功能，CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞也能夠通過對巨核細(xì)胞的抑制作用而出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象，進(jìn)而使得血小板的生成障礙[7-8]。臨床并沒有有效根治ITP的方法，目前的治療方法也只是最大程度控制患兒出血、減少血小板破壞，使血小板數(shù)量滿足機(jī)體止血需要，即將ITP患者的血小板基礎(chǔ)情況維持在一個相對平穩(wěn)、安全的狀態(tài)，避免出血狀況發(fā)生，特別是要避免重要臟器出現(xiàn)出血癥狀[9]。糖皮質(zhì)激素是目前治療小兒急重癥ITP的一線治療藥物[10-11]，可抑制免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體進(jìn)一步破壞血小板，同時抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，有助于血小板數(shù)的提升和血小板功能恢復(fù)[12]。大劑量的糖皮質(zhì)激素較常規(guī)劑量對于免疫性血小板減少癥的治療效果更為突出，是國內(nèi)外治療ITP的一線推薦方案。但單一使用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者療效不佳，藥物減量或停藥后易復(fù)發(fā)；且長期應(yīng)用可誘發(fā)或加重感染、體質(zhì)量增加、高血壓、骨質(zhì)疏松及糖尿病的不良情況，使患者的依從性下降，臨床療效不盡如人意[13]。因此，尋找可行的輔助性藥物，或是相關(guān)激素替代藥物成為學(xué)者們重點關(guān)注的問題。通過大量的研究發(fā)現(xiàn)，免疫性血小板減少癥患者的血清血小板生成素(TPO)不足，而且，自身抗體在一定程度上會使巨核細(xì)胞降低對TPO的敏感度，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少，甚至消失[14-15]。因此，通過補(bǔ)充患者血液中的TPO含量，促進(jìn)巨核細(xì)胞分化、成熟，生成血小板，并阻止血小板被過度破壞，是目前的研究方向。經(jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的治療方式相比，rhTPO的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，其不良反應(yīng)主要包括頭暈、過敏、乏力、嗜睡等，癥狀輕微，患者均可耐受[16]。重組人血小板生成素，是通過基因重組技術(shù)，由中國倉鼠卵巢細(xì)胞表達(dá)，經(jīng)提純所制成的全長糖基化血小板生成素[17]。作為具有較高特異性的血小板刺激因子，與機(jī)體內(nèi)源性血小板生成素具有相似的藥理作用。重組人血小板生成素對巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用，包括前體細(xì)胞的增殖和多倍體巨核細(xì)胞的發(fā)育及成熟，從而升高血小板。在眾多生成素中，重組人血小板生成素對于促進(jìn)巨核細(xì)胞生長以及調(diào)節(jié)血小板生成的效果最為理想，且相關(guān)研究資料顯示用于嬰幼兒及兒童安全性好，無明顯不良反應(yīng)[18-20]。近年來，我國醫(yī)學(xué)專家已將促血小板藥物作為治療免疫性血小板減少癥的二線治療首選推薦。但是從我國現(xiàn)階段的醫(yī)療情況來看，已獲批用于治療免疫性血小板減少癥的促血小板生成類藥物，只有重組人血小板生成素一種[21]。本研究中，將60 例IPT患者隨機(jī)平均分為兩組，并對觀察組患者使用重組人血小板生成素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，取得了較為理想的效果。而且在治療過程中，患者僅出現(xiàn)了輕微的頭暈，或是肌肉關(guān)節(jié)酸痛癥狀，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由此可見，使用重組人血小板生成素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥初發(fā)原發(fā)免疫性血小板減少癥，可以有效提高重癥ITP患者外周的血小板計數(shù)，使患者的出血癥狀得到有效控制，效果明顯。