楊珵璨 王兵

摘 要 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種發(fā)病隱匿的慢性、潛在致死性疾病，也是病態(tài)肥胖癥的最常見合并癥之一。由于面顱軟硬組織解剖結構異于西方人種，東亞人種的OSAHS患病率更高，且程度更嚴重。減重代謝手術對肥胖合并OSAHS的治療作用已獲公認，但現(xiàn)減重代謝外科醫(yī)師對OSAHS的認知仍嚴重不足。對減重代謝外科患者進行OSAHS篩查是完全必要且可行的，多導睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準。本文就減重代謝手術的術前正壓通氣治療，術中氣道管理、麻醉注意事項、麻醉藥物選擇、患者體位選擇和手術方式選擇等問題作一闡述，而整個診治過程的標準化無疑可使更多的患者受益。

關鍵詞 減重代謝手術 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 肥胖

中圖分類號： R656.61； R563.8 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）11-0003-03

Metabolic and bariatric surgery for obesity combined with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

YANG Chengcan， WANG Bing*

（Department of General Surgery， Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） is a chronic and potentially fatal disease with insidious onset and one of the most common complications of morbid obesity. The prevalence of OSAHS in East Asian races is higher and the severity is more serious than Western races because of the difference in the anatomical structure. The effect of metabolic and bariatric surgery （MBS） on obesity combined with OSAHS has been recognized， but surgeons are still seriously lacking in understanding of OSAHS. OSAHS screening is completely necessary and feasible for MBS patients， and polysomnography is the gold standard for diagnosis of OSAHS. This article discusses the preoperative positive pressure ventilation treatment of MBS， the intraoperative airway management， the precautions of anesthesia and the selection of anesthetic drugs as well as the selection of patient position and surgical methods. The standardization of the entire diagnosis and treatment process will undoubtedly benefit more patients.

KEy WORDS metabolic and bariatric surgery； obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； obesity

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種睡眠呼吸障礙疾病，常由上呼吸道阻塞引起，造成睡眠期間重復性的呼吸中止或通氣量降低，且多伴有血氧飽和度下降，進而導致產(chǎn)生一系列的病理生理學改變。OSAHS是一種發(fā)病隱匿的慢性、潛在致死性疾病，也是病態(tài)肥胖癥的最常見合并癥之一。OSAHS的發(fā)病率隨體質(zhì)量增加而升高，中國成年人的OSAHS患病率估計值高達12%[1]。有研究表明，體質(zhì)量指數(shù)每增高1%，OSAHS的發(fā)病概率就升高1.14%[2]。在減重代謝外科診治的患者中，OSAHS患病率高達35.0% ～ 93.6%[3]；特別是當OSAHS重疊肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome， OHS）時，患者的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均將顯著增高[4]。近年來，隨著減重代謝外科快速發(fā)展，減重代謝手術對肥胖合并OSAHS的治療作用已受到臨床的高度重視。本文就肥胖、OSAHS和相關減重代謝手術問題作一闡述。

1 肥胖與OSAHS

流行病學數(shù)據(jù)表明，全球肥胖大流行給人們健康帶來了巨大挑戰(zhàn)，肥胖已作為重大公共衛(wèi)生問題受到世界衛(wèi)生組織的特別關注。來自世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，自1975年以來，世界肥胖人數(shù)已增長近3倍：到2016年，成人中>9億人超重，其中>6億人達到肥胖標準；兒童和青少年的肥胖人數(shù)也已>3億人。中國擁有全球最大且增速最快的肥胖人群，是全球肥胖流行的“重災區(qū)”之一，不僅肥胖的人口基數(shù)大、增長快、年輕化，而且超重率也已高于世界平均水平。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》中指出，中國城鄉(xiāng)各年齡組居民的超重率和肥胖率繼續(xù)升高，≥18歲居民的超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，6 ～ 17歲兒童和青少年的超重率和肥胖率分別為11.1%和7.9%，<6歲兒童的超重率和肥胖率分別為6.8%和3.6%。鑒于肥胖會帶來各種健康問題，故《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的行動目標之一就是，到2022年和2030年，成人肥胖增長率持續(xù)減緩。

東亞人種的肥胖以腹型肥胖為主。循證醫(yī)學證據(jù)表明，腹型肥胖是多種代謝紊亂疾病的重要危險因素[5]。由于面顱軟硬組織解剖結構異于西方人種，東亞人種在達到輕度肥胖程度時，OSAHS發(fā)病率即顯著增高[6]。東亞人種的OSAHS患病率更高，且程度也更嚴重。

2 肥胖合并OSAHS的篩查和多學科合作診斷

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病原因既可是中樞性的，也可是阻塞性的，甚至是混合性的。由于受到解剖結構和疾病歸類等因素的影響，OSAHS涉及到的學科包括耳鼻喉科、口腔顱頜面科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科和減重外科等。對減重代謝外科醫(yī)師來說，OSAHS診治更具挑戰(zhàn)性。對男性、年齡>50歲、體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2或合并OHS的高危人群[7]，尤應高度重視。

由于目前國內(nèi)睡眠醫(yī)學中心相對缺乏、睡眠檢測儀器配備不足、睡眠檢測耗時較長和對OSAHS嚴重性認識不足等原因，往往難以保證每個減重代謝手術患者術前均能接受睡眠監(jiān)測。因此，采用STOP-Bang問卷、柏林問卷和Epworth嗜睡量表進行OSAHS篩查[7]是完全必要的，且臨床實踐也證實是可行的。

多導睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準[8-9]，其可記錄患者夜間睡眠的呼吸情況，根據(jù)睡眠期間平均每小時出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣事件的次數(shù)計算出呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）。AHI能被用來描述OSAHS的嚴重程度。健康人的AHI<5；AHI≥5、15和30分別對應輕度、中度和重度OSAHS。

OSAHS的漏診是目前國內(nèi)外減重代謝外科診治過程中面臨的一個重要問題，造成漏診的主要原因為OSAHS是一個與多學科相關的疾病，減重代謝外科醫(yī)師對OSAHS的認知有限，未針對OSAHS進行必要的篩查。為完善診治規(guī)范，現(xiàn)諸多相關臨床指南已開始推薦減重代謝外科醫(yī)師在術前對肥胖患者進行OSAHS的篩查和診斷[10]，以提高OSAHS的診斷率，為進一步的圍術期管理和手術治療奠定基礎。

3 減重代謝手術的圍術期安全問題

術前被明確診斷為中重度OSAHS的肥胖患者需接受無創(chuàng)呼吸機治療，首選持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure， CPAP）治療；若患者同時存在二氧化碳蓄積或無法耐受CPAP治療，雙水平氣道正壓通氣治療也能有效地改善患者肺部的通氣、換氣功能，糾正低氧狀態(tài)，同時解除二氧化碳蓄積。術前無創(chuàng)氣道正壓通氣治療應至少持續(xù)1周，以改善患者肺部的通氣、換氣功能，糾正患者睡眠期間的低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)，同時使患者能耐受和配合CPAP治療，保證術后CPAP治療的安全性、可靠性，對心房顫動患者還有降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率的作用[7]。

對肥胖合并OSAHS患者，術中的氣道管理有特殊要求[7]。由于氣道狹窄、術前OSAHS可導致低通氣和高碳酸血癥等原因，可能會造成患者麻醉插管困難和通氣困難，加強與麻醉醫(yī)師的溝通、加強患者術中的氣道管理和監(jiān)護是極其重要的舉措。術后拔管困難，拔管后患者易出現(xiàn)呼吸窘迫、二氧化碳潴留甚至2型呼吸衰竭，也需予以高度重視。在中重度OSAHS患者的術后蘇醒過程中，麻醉醫(yī)師須加強評估，做好應急預案，必要時可延緩拔管，視患者自主呼吸恢復情況決定是否送重癥監(jiān)護室。

對肥胖合并OSAHS患者，術后體位和鎮(zhèn)痛也有一定的要求?；颊唧w位應盡量采用半臥位或側臥位，避免仰臥位，以緩解氣道壓力和幫助改善通氣。在給予患者持續(xù)的低流量吸氧或CPAP的同時，進行持續(xù)的血氧飽和度監(jiān)測和術后血氣分析非常重要，可最大程度地防止患者因缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)呼吸窘迫。術后鎮(zhèn)痛應首選非甾體類抗炎藥物，以避免阿片類止痛藥物對患者呼吸的不利影響，這點須高度重視[11]。

在隨訪和治療效果判定中，一個重要舉措就是多導睡眠監(jiān)測。術后6個月及以后每年均需對患者進行1次多導睡眠監(jiān)測，以評估手術治療效果和決定患者是否需繼續(xù)接受CPAP治療。

4 減重代謝手術的手術方式選擇

目前，最常用的減重代謝外科手術方式主要有腹腔鏡下胃袖狀切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG）和腹腔鏡下胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass， LRYGB）[9]。近年來，盡管探索性的手術方式如單吻合口十二指腸-回腸轉流聯(lián)合LSG、胃腸保留幽門手術、單吻合口十二指腸-回腸轉流術、LSG聯(lián)合空腸曠置術、LSG聯(lián)合十二指腸-空腸旁路術等層出不窮，但它們治療OSAHS的效果卻鮮見報告。大量研究顯示，LRYGB治療肥胖合并OSAHS的效果最好。當然，由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)的支持，這并不意味著治療肥胖合并OSAHS應首選LRYGB。我們的初步研究結果表明，對肥胖合并中重度OSAHS患者，采用先進行LSG、而后再進行LRYGB的分期手術治療策略是可行的?；仡櫸覀兊呐R床數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，對很多患者，在進行LSG后就已達到治療目標了[12-13]。

5 結語

減重代謝手術對肥胖合并OSAHS的治療作用已得到公認，但相應的診治規(guī)范仍待完善，其間接或直接解除患者氣道梗阻的機制也待進一步的研究。此外，我們還需高度重視患者術后OSAHS殘留的問題。關于減重代謝外科醫(yī)師與口腔顱頜面科、耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科重癥監(jiān)護室和麻醉科等的多學科合作模式，亦有待今后進一步的探索。

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