任聰穎

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

腦卒中為臨床急性腦血管疾病，臨床分類有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，臨床表現(xiàn)主要是局灶性神經(jīng)功能缺損。本病的致死率在世界范圍內(nèi)排第2位，多數(shù)患者會(huì)存在后遺癥，伴隨不同程度的肢體功能障礙，而痙攣性癱瘓作為本病較嚴(yán)重的后遺癥之一，極大影響了患者的康復(fù)及病情的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)治療本病多以肌松藥、注射肉毒桿菌毒素等可以緩解患者的痙攣狀態(tài)，但是長(zhǎng)期用藥則會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力、過(guò)敏等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療本病具有多靶點(diǎn)、多通道的優(yōu)勢(shì)，本病歸屬于“拘攣”“痙證”等范疇。本病的病位在經(jīng)筋，病機(jī)是經(jīng)絡(luò)閉塞不通、陰陽(yáng)平衡失調(diào)、筋失所養(yǎng)、拘急攣縮。因此，臨床治療該病則應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、活血祛瘀為主要治療原則[2]。針灸治療的作用是激發(fā)經(jīng)氣，改善機(jī)體的血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)炎癥吸收，加速組織的修復(fù)和關(guān)節(jié)功能的改善。通督調(diào)神針?lè)ㄊ峭ㄟ^(guò)對(duì)患者的穴位進(jìn)行針刺，刺激大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，從而增加局部組織的血供，促進(jìn)病灶區(qū)腦組織側(cè)支循環(huán)，從而緩解肢體的痙攣，最終起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、促進(jìn)患者肢體功能的康復(fù)及平衡的恢復(fù)[3-5]。本研究采用熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌X卒中后肢體痙攣性癱瘓療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2020年2月至2020年12月康復(fù)科收治的82例腦卒中后痙攣性癱瘓患者作為研究對(duì)象，所有患者均按照要求完成本研究，沒(méi)有脫落的病例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各41例。觀察組男28例，女13例；年齡47～78(63.17±8.25)歲；病程20～213(66.22±27.82) d；腦梗死9例，腦出血13例，左側(cè)癱瘓12例，右側(cè)癱瘓7例。對(duì)照組男23例，女18例；年齡44～73(61.23±7.45)歲；病程15～192 (65.15±24.56) d；腦梗死12例，腦出血15例，左側(cè)癱瘓8例，右側(cè)癱瘓6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合1996年《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中肢體痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，所有患者經(jīng)影像學(xué)CT或者M(jìn)RI確診，臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體癱瘓、腱反射亢進(jìn)、痙攣性肌張力增高，患肢肌張力為Ⅰ-Ⅲ級(jí)。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“拘攣”“痙證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)自擬納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均處于痙攣性偏癱期；②患者的病程<6個(gè)月；③沒(méi)有腦腫瘤或者其他腦部器質(zhì)性病變者；④患者治療的依從性良好；⑤患者的精神狀態(tài)良好，能夠正常與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通交流；⑥患者首次發(fā)病或者既往有腦卒中病史但未出現(xiàn)后遺癥；⑦患者及家屬知情同意。

1.3.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)自擬排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合西醫(yī)學(xué)中腦卒中后痙攣性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②兩周內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者；③患者合并有心血管、腦血管、肝臟、腎臟及造血系統(tǒng)等疾?。虎軙炨樀幕颊?；⑤懷孕及哺乳期婦女；⑥臨床資料收集不完全或不完善者；⑦近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑者。

1.4 治療方法對(duì)照組予以常規(guī)對(duì)癥支持治療，腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，包括調(diào)節(jié)患者的血脂、血糖，監(jiān)測(cè)患者的血壓水平，糾正患者的水和電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，此外要指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括患者根據(jù)自身情況進(jìn)行患肢及健肢的運(yùn)動(dòng)和訓(xùn)練，給予巴氯芬片(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥，批號(hào)：1706023，規(guī)格：每片10 mg)治療，每次1片，每日早、中、晚口服3次，連續(xù)治療1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針?lè)?。熱敏灸操作的第一步是探查腧穴熱敏化，患者取仰臥位，暴露患者的穴位，臨床主要選取肩髃、極泉、尺澤、外關(guān)、三陰交、陽(yáng)陵泉、懸鐘等穴位。點(diǎn)燃艾條將其放置在腧穴上方2～3 cm 處施行回旋灸，此過(guò)程中以患者感覺(jué)無(wú)灼痛感為宜。如果患者出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部熱或者遠(yuǎn)部熱，或出現(xiàn)酸麻重脹等現(xiàn)象，說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)熱敏化。第二步則是進(jìn)行熱敏灸操作，采用雙點(diǎn)灸，依次進(jìn)行回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)來(lái)回灸、溫和灸，回旋灸可溫通經(jīng)絡(luò)、疏通局部氣血，繼而進(jìn)行雀啄灸，進(jìn)一步加強(qiáng)熱敏化程度，再循經(jīng)來(lái)回灸進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣。最后選用溫和灸誘發(fā)灸性感傳，最終根據(jù)患者自覺(jué)感傳現(xiàn)象消失結(jié)束熱敏灸。整個(gè)過(guò)程中施灸的時(shí)間及施灸量根據(jù)患者的體質(zhì)及耐受程度不同進(jìn)行調(diào)整，每次時(shí)間為20～60 min。通督調(diào)神針?lè)▌t主要選取百會(huì)、印堂、風(fēng)府、風(fēng)池、大椎、腰陽(yáng)關(guān)、至陽(yáng)等穴位，針刺操作：準(zhǔn)確選取穴位后進(jìn)行皮膚消毒，選用0.25 mm×25.00 mm以及0.25 mm×40.00 mm的一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：2018120511)進(jìn)行針刺。百會(huì)穴和印堂穴選用0.25 mm×25.00 mm的針灸針與皮膚呈15°進(jìn)行針刺，進(jìn)針0.3～0.5寸，風(fēng)府穴選用0.25 mm×40.00 mm 的針灸針直刺，進(jìn)針0.5～1.0寸，風(fēng)池穴選用0.25 mm×40.00 mm朝鼻尖方向直刺進(jìn)針0.5～0.8寸，大椎選用0.25 mm×40.00 mm的針灸針直刺，進(jìn)針1.0～1.2寸，腰陽(yáng)關(guān)選用0.25 mm×40.00 mm直刺進(jìn)針1.0～1.5寸，至陽(yáng)選用0.25 mm×40.00 mm直刺進(jìn)針0.8～1.0寸。所有的穴位針刺時(shí)施以高頻率(大于120 r·min-1)、小幅捻轉(zhuǎn)手法持續(xù)1 min，留針30 min，每10 min行針1次。取針時(shí)需要按壓針孔，囑患者休息數(shù)分鐘后無(wú)明顯不適可離開(kāi)。每日1次，以1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的臨床療效，比較主要癥狀總積分、改良的Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評(píng)分、神經(jīng)缺損評(píng)分(Nerve defect score，NDS)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分。

癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者肢體的疼痛、萎縮、攣縮等不同程度進(jìn)行量化分級(jí)，無(wú)癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，總分值為12分，分值越高提示患者癥狀越重。痙攣程度分級(jí)采用MAS量表[8]，含4個(gè)等級(jí)，分別是Ⅰ級(jí)(評(píng)分為0分，患者無(wú)肌張力增加)，Ⅱ級(jí)(評(píng)分為1分，肌張力輕度增加，局部屈曲稍受阻)，Ⅲ級(jí)(評(píng)分為2分，肌張力稍增加，尚易屈)，Ⅳ級(jí)(評(píng)分為3分，肌張力重度增加，被動(dòng)活動(dòng)困難)，Ⅴ級(jí)(評(píng)分為4分，受影響部位呈屈曲或伸直的強(qiáng)直狀態(tài))。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估選用FMA運(yùn)動(dòng)功能量表[9]，量表共100分，上肢的評(píng)分有33項(xiàng)共計(jì)66分，下肢的評(píng)分有17項(xiàng)共計(jì)34分，分值越高說(shuō)明患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

神經(jīng)功能評(píng)估選用NDS[10]，包括語(yǔ)言、面肌、凝視功能、意識(shí)等，量表總分共45分，患者的得分越高說(shuō)明神經(jīng)功能缺損程度越重。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：患者的肢體疼痛、肌肉萎縮等臨床癥狀及體征基本消失，肌張力恢復(fù)正常；顯效：患者的肢體疼痛、肌肉萎縮等臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肌張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍加大，被動(dòng)活動(dòng)的阻力變小；有效：患者疼痛、肌肉萎縮等臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)較困難，甚至部分出現(xiàn)僵直狀態(tài)；無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[11]。

有效率 =(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，觀察組有效率為92.7%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的75.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.962，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患者不同時(shí)間主要癥狀總積分比較兩組患者主要癥狀總積分在治療1周、2周、4周時(shí)主要癥狀總積分均逐漸下降，且顯著低于治療前(P<0.05)；觀察組顯著低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間主要癥狀總積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后MAS痙攣分級(jí)比較治療后，兩組患者的上肢和下肢MAS痙攣分級(jí)與治療前比較，均有明顯改善，且觀察組患者的改善分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后MAS痙攣分級(jí)比較 例

2.4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分和NDS比較治療后，兩組患者FMA評(píng)分均高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組；兩組患者的NDS低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組 (P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分和NDS比較 分)

3 討論

腦卒中患者多因大腦的局部缺氧，腦細(xì)胞代謝異常，神經(jīng)元受損從而影響患者的肢體活動(dòng)。如本病進(jìn)入恢復(fù)期，則偏癱肢體痙攣張力由低轉(zhuǎn)高；如若恢復(fù)不當(dāng)則會(huì)遺留一系列后遺癥，如關(guān)節(jié)僵硬、步態(tài)不穩(wěn)等?；謴?fù)期西醫(yī)的治療主要是康復(fù)訓(xùn)練，但難以達(dá)到預(yù)期的效果，所以臨床亟須尋找行之有效的療法來(lái)緩解患者關(guān)節(jié)痙攣、患肢疼痛以及肌張力增高等問(wèn)題[12-15]。本病屬于中醫(yī)“痙證”“筋病”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病多因情志不暢、飲食不節(jié)、內(nèi)傷積損、外邪侵襲引起，從而引起臟腑經(jīng)脈失調(diào)、氣血虧虛，四肢經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，上擾清竅，肌肉遲緩而癱。通督調(diào)神針?lè)ň哂醒a(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的作用。頭為“精明之府”，諸神之會(huì)。通督調(diào)神針?lè)ㄡ槾贪贂?huì)、印堂、風(fēng)府等穴位具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣、醒腦開(kāi)竅等作用。百會(huì)穴歸屬督脈，作為百脈會(huì)聚之處，具有調(diào)節(jié)大腦皮層功能的作用。印堂穴具有調(diào)暢情志、開(kāi)竅啟閉的作用。風(fēng)池穴主一身之表，有調(diào)和氣血、疏風(fēng)解表、扶正祛邪的作用。熱敏灸則是在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，通過(guò)艾火的溫?zé)嶙饔么碳崦綦蜓ǎぐl(fā)經(jīng)氣感傳，起到誘導(dǎo)機(jī)體內(nèi)源性調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用?！渡窬慕?jīng)綸》曰：“夫灸于火……通十二經(jīng)……”熱敏灸聯(lián)合通督調(diào)神針能夠有效建立側(cè)支循環(huán)，改善大腦缺氧狀態(tài)，從而提高機(jī)體的腦供血，修復(fù)受損腦神經(jīng)元[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組有效率為92.7%，對(duì)照組有效率為75.6%，觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組主要癥狀總積分均低于對(duì)照組；兩組患者NDS均低于治療前，觀察組的NDS明顯低于對(duì)照組；兩組患者的FMA評(píng)分均高于治療前，觀察組的FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組MAS分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見(jiàn)，過(guò)熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針具有調(diào)節(jié)肌張力平衡、改善神經(jīng)功能、緩解患者肢體痙攣的作用。

綜上所述，熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌X卒中后肢體痙攣性癱瘓能夠有效緩解患者的臨床癥狀，緩解患者肢體的痙攣程度，促進(jìn)患者的肢體及神經(jīng)功能恢復(fù)。