李金埕，劉尚建，荊魯，楊俏麗，王紫雯

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700； 3.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]，糖尿病前期又稱為糖調(diào)節(jié)受損，包括空腹血糖受損和糖耐量異常?？崭寡鞘軗p，即6.1 mmol·L-1≤空腹血糖<7.0 mmol·L-1；糖耐量異常為7.8 mmol·L-1≤餐后兩小時血糖<11.1 mmol·L-1。糖尿病前期人群極易發(fā)展成為糖尿病，糖尿病則是一組由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島分泌和(或)利用缺陷所引起的。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致腎、心臟、血管、神經(jīng)、眼等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭。近30年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和人口老齡化加劇，肥胖率上升，我國糖尿病發(fā)病率也呈快速增長趨勢，2017年已達(dá)10.4%，糖尿病患者數(shù)量已達(dá)1.144億。預(yù)計到2045年可達(dá)到1.198億，但是處在糖尿病前期狀態(tài)的人群更加龐大。糖尿病是終身性疾病，而糖尿病前期是可以恢復(fù)健康的。因此，為了更好地防治糖尿病，就必須了解從健康人發(fā)展為糖尿病前期、糖尿病以及并發(fā)癥期的整個過程。

國醫(yī)大師呂仁和是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科的學(xué)術(shù)帶頭人，主要研究領(lǐng)域?yàn)樘悄虿〖捌洳l(fā)癥與多種慢性腎臟疾病，師從施今墨、秦伯未、祝諶予等，集眾醫(yī)家之長的同時積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。《素問·奇病論》云：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！眳卫蠐?jù)此主張將消渴病分為脾癉期、消渴病期、消癉期三期，分別對應(yīng)糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并發(fā)癥3個階段[2]。在此基礎(chǔ)上呂老將傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論與現(xiàn)代糖尿病研究相結(jié)合，從“以常達(dá)變”“治未病”的角度，通過“脾常備化”的觀點(diǎn)闡述糖尿病前期的病機(jī)，對中醫(yī)防治糖尿病的思路具有指導(dǎo)意義。

1 脾常備化

《素問·玉機(jī)真臟論》云：“五色脈變，揆度奇恒?！币笾嗅t(yī)認(rèn)識疾病必須從正常生理的角度出發(fā)，因此在“消渴病三期”的基礎(chǔ)上，提出“脾常備化”理論，備化一詞源于《素問·五常政大論》?！皞洹庇小叭⒈M”“充足”之義，“化”有變化之意。因此，備化高度概括了后天之本的脾土在正常狀態(tài)下最基本的生理功能，正如張景岳所說：“土含萬物，無所不備；土生萬物，無所不化?！?/p>

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“黃帝曰：愿聞中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營氣。”又如《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論》謂：“岐伯曰：脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：“中央生濕，濕生土……在竅為口，在味為甘，在志為思?！闭f明在正常生理狀態(tài)下，脾在體內(nèi)有運(yùn)化精微、貯藏水谷精微，濡養(yǎng)五臟及全身功能的作用，形成的“后天之精”不斷地充養(yǎng)腎的“先天之精”[3]，在體外可表現(xiàn)為食欲可，思慮有度，潤燥適宜，身材合理?，F(xiàn)代有學(xué)者從升降沉浮角度解釋脾的生理[4]，絕大多數(shù)人都將脾藏象與病能特點(diǎn)總結(jié)為：脾主運(yùn)化；脾統(tǒng)血；脾惡濕；脾合胃；主四肢肌肉，開竅于口[5]。這些特點(diǎn)是對“脾”的生理功能進(jìn)行更加全面詳細(xì)系統(tǒng)的詮釋，但是這些功能必須基于“備化”才有意義，因此，呂仁和教授將脾的生理總結(jié)為“脾常備化”。

2 備化過盛則脾癉

脾癉期即糖尿病前期。此時，脾常備化等功能過盛，《素問·奇病論》云：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多，肥也?！?呂老指出“脾癉”即脾熱。脾癉是因數(shù)食甘美厚味，逐漸肥胖，即“肥美之所發(fā)”，由于飲食過盛造成脾熱的發(fā)生。又《說文解字》云：“癉者，勞病也?！彼云D應(yīng)該是因熱而強(qiáng)，因強(qiáng)致勞的一個階段，而此階段人體并非患病，并且其余四臟功能也正常。

脾癉之初，此時脾的功能異常亢進(jìn)，朱丹溪《金匱鉤玄》認(rèn)為：“凡氣有余便是火。”此時雖無疾病癥狀，但脾已有火。例如李東垣《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“脾胃俱旺，則能食而肥?！睙岽龠M(jìn)脾胃腐熟、運(yùn)化功能旺盛，則人喜食多食，且可以將全部水谷精微運(yùn)化并藏在脾臟中，人體得到濡養(yǎng)則保證人體不瘦，又因?yàn)闈駳庖搽S之增加，又會使人快速向虛胖方向發(fā)展。人突然虛胖，且一身之氣并無相應(yīng)的增長，則表現(xiàn)為氣的推動作用相對不足，外在則表現(xiàn)為氣虛乏力。脾胃“在竅為口，在味為甘”，則脾癉可以表現(xiàn)為口甘[6]。脾志為思，“是故怵惕思慮，則傷神”(《靈樞·本神》)。神志不暢且多思，人就容易焦慮抑郁。因此，在這一時期可能會出現(xiàn)口甜、食欲旺盛、肥胖、乏力、焦慮等癥狀。

而《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！?“少火生氣”是總括人體正常生長發(fā)育過程的生理特點(diǎn)，此時脾癉之火的外在表現(xiàn)看似符合“少火”的特點(diǎn)，但正如張景岳《景岳全書》言：“火為熱病，是固然矣。然火得其正，即為陽氣，此火之不可無，亦不可衰。衰則陽氣之虛也?；鹗湔且孕盁?，此火之不可有，尤不可甚。甚則真陰傷敗也。然陽以元?dú)庋浴！贝藭r并不是真正的“少火”而是正在從“少火”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皦鸦稹钡闹虚g狀態(tài)。

脾癉期，如若五臟不能及時消耗脾胃所生化的大量水谷精微，這些精微堆積于脾胃中，即出現(xiàn)“中滿”，郁而化熱，進(jìn)一步加重脾癉，脾癉加重亦會造成水谷精微進(jìn)一步堆積從而形成惡性循環(huán)，類似高胰島素血癥和肥胖的惡性循環(huán)狀態(tài)。若不加以干預(yù)，人體就會從脾癉狀態(tài)發(fā)展為消渴病。

雖然此期是消渴病的前期，但是因?yàn)榘Y狀不明顯[7]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也不將其作為疾病，沒有特定的治療方法。因此，導(dǎo)致大多數(shù)人難以發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)也不重視，往往任其發(fā)展為消渴病。而中醫(yī)因其“以平為期”的健康觀點(diǎn)，見微知著、治未病的診療特點(diǎn)，結(jié)合體質(zhì)學(xué)說，調(diào)節(jié)體質(zhì)[8]以及養(yǎng)生方法等，能將其控制在脾癉期，甚至可以逆轉(zhuǎn)恢復(fù)“脾常備化”的正常生理狀態(tài)，降低消渴病的發(fā)病率。

3 備少化多為消渴

消渴病即糖尿病的發(fā)病期，脾的生化功能仍過盛，但生化的水谷精微不能全部貯藏(即備少)。目前關(guān)于消渴病期病機(jī)的觀點(diǎn)有很多，如陰傷燥熱[9]、熱傷氣陰[10]、壯火食氣[11]、六郁[12]、內(nèi)熱傷陰[13]、脾虛[14]、肝郁胃熱病機(jī)[15]、“痰濕”病機(jī)[16]、“糖毒”[17]、元?dú)庵虏〉?。呂老根?jù)《素問·奇病論》“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”認(rèn)為消渴病期的病機(jī)為二陽結(jié)滯(足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng))，結(jié)則化熱。雖然上述各家對于消渴病病機(jī)觀點(diǎn)的論述與呂老觀點(diǎn)不完全相同，但是其內(nèi)容大多都包含“火熱”，也可以理解在“火熱”病機(jī)基礎(chǔ)上具體人群的不同表現(xiàn)，并且治療時也多采用黃連、黃芩、玄參、丹參等有清熱瀉火功效的藥物。

因此，消渴病期的最基本病機(jī)當(dāng)為火熱熾盛，因?yàn)槠D不能得到改善，日久脾中的火熱越來愈盛，中焦就從類“氣食少火”“少火生氣”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤皦鸦鹗硽狻薄皦鸦鹕狻钡臓顟B(tài)，此時脾運(yùn)化和貯藏的水谷精微大部分被壯火消耗，濡養(yǎng)五臟全身的部分開始減少，人體就從非疾病狀態(tài)進(jìn)入疾病狀態(tài)，即從脾癉期進(jìn)入消渴病期。由于全身缺乏足夠的后天濡養(yǎng)，故而增加攝入，這個時期就會出現(xiàn)典型多食、多飲、多尿、消瘦等表現(xiàn)。由于火從中焦起，所以外在表現(xiàn)也最先從脾土出現(xiàn)，火熱燔灼人體，從肥轉(zhuǎn)瘦，濕氣也因火熱煉液成痰。痰與熱互纏，就會出現(xiàn)痰熱的病機(jī)，痰熱反過來又加重火熱，使其纏綿不愈。脾不能藏精，則水谷精微散逸，即“其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”?；鹦斑M(jìn)一步消耗濡養(yǎng)全身及臟腑的精微物質(zhì)，日久周身愈發(fā)消瘦。五臟長久濡養(yǎng)不足，再加上中焦火熱蔓延至他臟，五臟就會出現(xiàn)相應(yīng)的功能失常。

4 無備無化為消癉

5 結(jié)語

綜上所述，糖尿病的整個發(fā)展過程，是以脾熱為核心，即從生理的脾常備化狀態(tài)，發(fā)展為備化過盛的脾癉，再進(jìn)一步發(fā)展為備少化多的消渴病，最終發(fā)展為無備無化致五臟皆柔弱的消癉。當(dāng)進(jìn)入并發(fā)癥期時，則因個體的差異出現(xiàn)心、腎、肺、肝或兼有多種不同的表現(xiàn)。但是，實(shí)際臨床上消渴病的病因復(fù)雜多樣，大多數(shù)類型的消渴病發(fā)病過程不像2型糖尿病一樣，有明顯的過程變化，起病或?yàn)橄什?，或?yàn)橄D，不過其表現(xiàn)符合相應(yīng)時期的表現(xiàn)。因此可以基于分期理論，以其指導(dǎo)臨床，根據(jù)不同分期的病機(jī)特點(diǎn)，始終以恢復(fù)“脾常備化”為治療目的，診治各種類型消渴病的癥狀。

在此基礎(chǔ)上，分期理論更重要的意義體現(xiàn)在對于2型糖尿病的防治，如若充分發(fā)揮我國中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想及診療特點(diǎn)，緊緊把握“脾常備化”的生理特點(diǎn)，形成以體質(zhì)和 “備化過盛”特點(diǎn)為核心的脾癉期中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以在更大的范圍上、更便捷地對健康人的生活進(jìn)行指導(dǎo)，預(yù)防進(jìn)入消渴病的前期狀態(tài)，而對于已經(jīng)進(jìn)入脾癉期狀態(tài)的人群又可以及早干預(yù)和治療，防止進(jìn)一步發(fā)展，極大降低2型糖尿病的發(fā)病率。