翟甜，王德辰，李良松

北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

《中醫(yī)疫病學》將疫病定義為“一類傳染性極強，可造成大面積流行，起病急，危害大，不論性別和年齡，其臨床表現(xiàn)相似的疾病的總稱”[1]?！墩f文解字》釋“疫”：“疫，民皆疾也?！?“疫”從“殳”，“殳”之甲骨文字形，像手持一種長柄勾頭似的器具[2]?！夺屆费裕骸办?，殊也。長丈二尺而無刃，有所撞挃于車上，使殊離也?！惫省办北玖x為先秦時代一種車戰(zhàn)兵器，在兩軍車馬交錯沖撞時使其分開。古人可能是將這種暴力強制效果類比為疫病的傳染性，故加病旁成“疫”。

1 陰陽五行疫病觀考

所謂陰陽五行的疫病觀，是指古人以陰陽五行為思維模型闡釋疫病的病因、診斷與治療處方等。其中陰陽相關(guān)的內(nèi)容主要包括三陰三陽、五運六氣中的六氣理論；五行相關(guān)的內(nèi)容主要是臟腑經(jīng)絡(luò)理論、五運六氣中的五運理論。

1.1 秦代以前我國有關(guān)疫病的文字記錄最早出現(xiàn)在殷商，甲骨文中就有“疥、瘧、風”等疫病名稱的記載。其后《詩經(jīng)》有載周幽王時期“天方薦瘥，喪亂弘多”。春秋戰(zhàn)國有關(guān)疫病的記載增多，如《墨子》云：“若天降寒熱不節(jié)，雪霜雨露不時，五谷不熟，六畜不遂，疾戾疫?！薄秴问洗呵铩吩疲骸懊洗盒星锪睿瑒t民大疫……季春……行夏令，則民多疾疫仲冬……行春令……民多疾癘?！倍颊J為疫病與氣候異常有關(guān)。其中，“癘”與“厲”義通，“厲”從“萬”，“萬”的甲金文造字本義為蝎子象形，“厲”的造字本義為石間毒蝎，蝎子列“五毒之首”，性情兇殘，借此表示疫病的兇惡如同毒蝎?！墩f文解字》言：“癘，惡疾也。”“癘”即用來表示兇惡的疾病，如《周禮》載：“疾醫(yī)掌養(yǎng)萬民之疾病，四時皆有癘疾，春時有痟首疾……冬時有嗽、上氣疾?！贝颂幇O表示嚴重的疾病，非特指傳染病?？傊卮肮湃司鸵呀?jīng)開始以季節(jié)氣候的異常來解釋疫病病因了，是陰陽五行疫病觀的萌芽。

1.2 秦漢時期大部分學者認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“七篇大論”成書于東漢時期[3]，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》的其他篇章成書于春秋戰(zhàn)國時期[4]，“七篇大論”的五運六氣學說解釋了上述“孟春行秋令”等四季反常的主要原因是客氣與中運，“七篇大論”將疫病稱“厲”，但并非所有的厲都是疫病，筆者將其中客主加臨之氣致厲的論述列于表1。

表1 “七篇大論”有關(guān)疫癘內(nèi)容

少陽相火的客氣可能是誘發(fā)“癘”的重要因素，而且，君相二火并至更加嚴重(民善暴死)，可見，疫病與火邪關(guān)聯(lián)性較大。

《傷寒雜病論》也成書于東漢，有數(shù)種流傳版本，其中的桂林古本被認為是格式、內(nèi)容、卷數(shù)最符合張仲景原序中關(guān)于《傷寒雜病論》的描述，或可能是真?zhèn)鞅綶5]。本研究主要參考宋本《傷寒論》及桂本《傷寒論》。

張仲景在《傷寒例》中指出傷寒的概念“冬時嚴寒……觸冒之者，乃名傷寒耳”，并強調(diào)“傷于四時之氣，皆能為病”，且必須是“中而即病者”才名傷寒(狹義傷寒)，而“不即病者”會成為伏邪，春季發(fā)為“溫病”，夏季發(fā)則為“暑病”，并稱這種伏邪“非時行之氣”致病，而“時行之氣”則指“春時應(yīng)暖而反大寒；夏時應(yīng)熱而反大涼；秋時應(yīng)涼而反大熱；冬時應(yīng)寒而反大溫”。并提出“夫欲候知四時正氣為病，及時行疫氣之法，皆當按斗歷占之”。因此，將外感六淫之病分為“四時正氣病”與“時行疫氣病”，后者即指“一歲之中，長幼之病多相似者”的疫病。如冬傷于寒立即發(fā)病的“傷寒”就屬“四時正氣病”，而“冬有非節(jié)之暖”產(chǎn)生的“冬溫”則為“時行疫氣病”?！八臅r正氣病”又分為“正氣病”與“伏氣病”，“傷寒”即“正氣病”，“伏氣病”則如“冬傷于寒，春必溫病”的“溫病”，而在桂本《傷寒論》“溫病脈證并治第六”篇中稱“春溫”，且認為“溫病有三：曰春溫、曰秋溫、曰冬溫。此皆發(fā)于伏氣”。提出溫病都與伏氣有關(guān)，列表2以說明。

表2 《傷寒論》斗歷占病

桂本“溫病脈證并治第六”篇中的“冬傷于寒，其氣伏于少陰，至春乃發(fā)為溫病，名曰春溫”“氣不當至而至，初冬乃大寒，燥以內(nèi)收，其氣伏于厥陰，冬至后，天應(yīng)寒而反溫，發(fā)為溫病，名曰冬溫”分別與《傷寒例》中“溫病”與“冬溫”描述一致。桂本并提出若由“時行疫氣”變?yōu)榉昂髣t病重：“冬時應(yīng)寒而反大溫，此非其時而蓄其氣，及時不病，至春乃發(fā)，名曰大溫”。《傷寒例》后文又有“陽脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺薄Ｕ搨畟鹘?jīng)過程中“更感異氣，變?yōu)樗　?，此處感受的溫氣?yīng)為時行疫氣，前述傷寒為“四時正氣病”，故冬季更感溫氣，為“四時正氣”合并“時行疫氣”為病，因此較為棘手。

總之，張仲景認為疫病的流行是“非其時而有其氣”之故。因此，宋版《傷寒論》中所謂“傷寒”及桂本《傷寒論》中所謂“春溫”“秋溫”都不屬今之疫病范疇，僅宋本中的“冬溫”“寒疫”及桂本中的“大溫”屬疫病范疇。可見，兩漢時期以五運六氣的客氣來解釋疫病發(fā)生的原因，并以四季、寒熱等對疫病進行命名，陰陽五行的疫病觀進一步發(fā)展。

1.3 漢代以后漢代以后疫病的分類更加清晰，并明確出現(xiàn)了瘟疫的概念?！拔烈摺痹卺t(yī)書中合用最早見于《肘后備急方》：“避瘟疫藥干散?！?“瘟”字《說文解字》未載，但“瘟”從“昷”[6]，而“昷”是“溫”的初文，其甲骨文造字本義是人在太陽照曬下的盆內(nèi)洗浴，這說明“瘟”與溫暖有關(guān)，白云觀三申道長所傳《玄隱遺秘》[7]的道家版本《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《太無·乙癸》即將“瘟”釋為“溫毒”?；蛟S正是“瘟”的這種含義，導(dǎo)致明清時期雖然溫疫與寒疫的分類明確，但瘟疫與溫疫卻多混用。如清代《松峰說疫》就明確把疫分為三類：一是瘟疫，“初不因感寒而得，癘氣自口鼻入，始終一于為熱”；二是寒疫，“不論春夏秋冬，天氣忽熱，眾人毛竅方開，倏而暴寒，被冷氣所逼……眾人所病皆同，且間有冬月而發(fā)疹者，故亦得以稱焉”；三是雜疫，“其癥千奇百怪”[8]。其中“瘟疫”即“溫疫”。

漢代之后最能體現(xiàn)陰陽五行疫病觀的著作當數(shù)《素問遺篇》，大部分學者認為其成書于唐宋[9-10]，其中《本病論》指出客氣的升降失?？纱偕甙O，如“是故巳亥之歲，君火升天，主窒天蓬，勝之不前……日久成郁，即暴熱乃至，赤風腫翳，化疫，溫癘暖作”。六氣異常升降可作疫，天地五運配合不周亦然，如《刺法論》言：“五疫之至，皆向染易，無問大小，病狀相似……是故立地五年，以明失守，以窮法刺，于是疫之與癘，即是上下剛?cè)嶂?，窮歸一體也?！贝藭r已經(jīng)認為疫和癘均指傳染病，但疫和癘有所不同，疫、癘各有 “木、火、土、金、水”共10種，即《本病論》云：“已上五失守變五疫，下五失守變五癘也?！碧旒鬃硬恢寥旰笞鳌耙摺?，地甲子不至三年后作“癘”，《本病論》論五癘言“小虛”，認為天運的失位較地運的失位嚴重。如顧植山教授[11]認為重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)的發(fā)生就是由于庚辰年的天甲子未及時遷正與地甲子乙未相配，三年后產(chǎn)生的“速至壬午，徐至癸未”的“金疫”，但若是庚辰年的地甲子“下乙未得遷正者”，乙未后三年則化癘，即“金癘”，治療均宜“先補肝俞，次三日，可刺肺之所行”，可見金疫或金癘都是金旺(肺與大腸臟腑功能強旺而乘克肝膽)所致的疫病。故《溫病條辨》有言：“按《內(nèi)經(jīng)》有五疫之稱，五行偏勝之極。皆可致疫。雖癘氣之至，多見火證，而燥金寒濕之疫，亦復(fù)時有。蓋風火暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘，濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘?！薄稖夭l辨》首先明確了溫疫是溫病的一種，并又清晰地指出不單有溫疫，還有寒疫、濕疫等。

綜上，歷代有以三陰三陽六氣命名疫病，如寒疫、濕疫等；有以五行臟腑系統(tǒng)命名，如木疫、金疫等；有以發(fā)病季節(jié)命名，如《傷寒論》的“冬溫”。疫病病因則以四季“陰陽六氣的非其時而現(xiàn)”闡釋，至此，陰陽五行的疫病觀基本成熟。

2 疫病病因的探討

關(guān)于疫病與動物有關(guān)，《太虛·午乙》載：“故疫者，鱗介之氣所生也，其行有中有不中。瘟者，蟲嘼之氣承淫而至也，其感有染有不染也，故其來飆飆，非大旱大濡大澐，而莫之以行也?！币鉃椤拔烈咧尽彪m然源于各種動物，但是如果沒有人體之氣偏頗的內(nèi)環(huán)境，也不會感染，這與暴風只有在大旱、大澇等極端環(huán)境下才會出現(xiàn)的道理一樣。可見古代中醫(yī)認為疫病是否感染的關(guān)鍵在于個體的狀態(tài)。這不禁讓筆者思考以殺滅病毒為核心的治療手段的合理性。中醫(yī)認為疫毒(病毒)是天地自然氣化的產(chǎn)物，必然不斷地發(fā)生變異，所以最佳的方法是內(nèi)求調(diào)整自身而不是一味地將問題歸結(jié)到外界。目前現(xiàn)代醫(yī)學對新型冠狀病毒來源的假說(假說一，動物直接傳染人；假說二，中間宿主說；假說三，食物鏈傳播，特別是冷凍食品；假說四，實驗室泄露)，沒有一個被最終得到公認，其實就說明了這個問題：病毒可能并非根源，那么根源在哪？

筆者從《傷寒論》“非其時而有其氣”一句找到了答案：根源于天地自然狀態(tài)下的“非其時而有其氣”與人為“非其時而有其氣”之間的相互作用，前者是天地大宇宙母系統(tǒng)對人體小宇宙子系統(tǒng)的感應(yīng)(天感應(yīng)人)，后者是人體小宇宙對天地大宇宙的反作用(人感應(yīng)天)，也可以理解為天人相應(yīng)的兩種模式。

2.1 天感應(yīng)人-外因天災(zāi)“非其時而有其氣”本義是指氣候的乖變。“四時正氣病”(包括“伏氣病”)不屬于疫病范疇，“冬傷于寒，春必溫病”的“溫病”不是溫疫，是普通的感冒，而“正氣病”甚至不屬于普通感冒的范疇，如夏季感暑邪發(fā)病為“中暑”，換種說法，“四時正氣病”是在個人身體異常的基礎(chǔ)上由氣候誘發(fā)，因此不傳染，而疫病則是因整體天地的異常氣化而發(fā)病，故而廣泛流行?！锻饨?jīng)微言》有言：“疫來無方，四時均能中疫”“非其時而有其氣”應(yīng)包括《呂氏春秋》所言的各種情況，筆者將其簡化為四季，并把《呂氏春秋》記載的疫病列入表3。

表3 四季疫病

據(jù)《呂氏春秋》載，如果所行之令與本令之氣相克，人體、自然的失調(diào)會異常嚴重，如“孟春行秋令，則民大疫”。

另外，“非其時而有其氣”不僅可指四時氣候的失調(diào)，還可擴展為整個生態(tài)環(huán)境的失常。氣候異常輕微僅有“寒、溫、燥、濕”的變化，異常嚴重則會產(chǎn)生旱、澇、火、風等天災(zāi)，如《漢書》有“是歲，關(guān)東大水，郡國十一饑，疫尤甚”“會連雨雪數(shù)月，畜產(chǎn)死，人民疫病”“數(shù)遭水旱疾疫之災(zāi)”等記載?！短肌ぜ憾　方忉屃颂鞛?zāi)致疫的機制：“天澇，則人氣郁，而中灼滿，而疫氣蠢”?！蛾庩枴ぜ坠铩芬嘣疲骸按笏邭舛鴤??！闭f明疫氣與五行水能量的強旺密切相關(guān)，因為在五行氣化理論中，澇災(zāi)與鱗蟲同屬水行的物象。又《太無·乙癸》言：“三傳厥陰，為黃為瘟。瘟者，溫毒也?！薄短こ阶印丰寽囟荆骸皽囟菊撸L溫之毒也?！闭f明瘟毒為陽邪。因此《玄隱貴秘》認為瘟與疫亦不同，瘟為風溫之毒產(chǎn)生的傳染病，而疫則為陰邪，為寒濕之毒產(chǎn)生的傳染病，據(jù)上文“瘟”與暖和有關(guān)，“疫”與金屬兵器有關(guān)，可見這種說法有一定道理，但由于《玄隱貴秘》的版本真實性有待考證，故僅作參考，“疫”與“瘟”可看作是疫病的大類。

2.2 人感應(yīng)天-內(nèi)因人禍由于人類對地球資源的肆意利用，地球的生態(tài)平衡遭到了嚴重破壞，已經(jīng)產(chǎn)生了諸如溫室效應(yīng)、兩極融化、臭氧空洞、動物滅絕等一系列惡果。比如溫室效應(yīng)，會讓整個地球都處于“冬行春令或冬行秋令”的狀態(tài)。再如空調(diào)也會帶來類似“夏行秋令、夏行春令”的效果，而兩極若進一步融化帶來的可能將會是“冬行夏令”的嚴重情況，屆時遠古病毒將會蘇醒，對人類造成更大的傷害。

本次新冠肺炎或因野生動物而起，也同樣導(dǎo)致“非其時而有其氣”的發(fā)生。關(guān)于動物與疫病的關(guān)系，《太始·己甲》載：“瘟之至也，非江海鱗曱之頪而不生。疫之至也，非蟲嘼毛羽而不存?！睋?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五蟲”理論，動物也有五行屬性，也會影響自然界的五行氣化，鱗蟲、介蟲五行屬水、屬金，而毛蟲、羽蟲五行屬木、屬火。因此，冬季動物本該冬眠，人類卻將其從地下挖出來，迫使其離開自然的生存環(huán)境，同樣人為造成“非其時而有其氣”的狀態(tài)。

3 對新型冠狀病毒肺炎的探討與啟示

3.1 對病因的探討新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)與重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)有許多相同之處，二者同屬呼吸道傳染病，均為冠狀病毒感染，癥狀均見干咳、少痰、乏力、肌肉酸痛等，實驗室檢查均見病毒感染相關(guān)指標的異常。影像檢查均有磨玻璃影、實變影，二者病毒及相關(guān)癥狀、體征的類似在中醫(yī)看來是“疫毒之氣”性質(zhì)的相似[12-13]。

疫病的產(chǎn)生是“外因天災(zāi)”與“內(nèi)因人禍”兩個方面相互作用的結(jié)果。對于SARS的外因，以陰陽五行疫病觀中五運六氣的理論看，大多數(shù)學者都認同顧植山教授的觀點：SARS是庚辰年“三年化疫”產(chǎn)生的“金疫”，據(jù)疫病“非其時而有其氣”的病因認識，筆者認為SARS是庚辰年本該太過的金氣反而衰弱，三年后逢運氣助金、水之時產(chǎn)生的郁發(fā)現(xiàn)象，即《松峰說疫》：“金郁欲發(fā)，必須待德位之時而后作?！睋?jù)顧植山的對SARS的癥狀統(tǒng)計，燥金類癥狀所占比例最大，其次是熱火類[14]，因此主要是金氣的郁發(fā)。這種三年化疫的燥邪來勢兇猛，直中五臟，即桂本《傷寒論》所言：“傷燥，肺先受之，出則大腸受之，移傳五臟，病各異形，分別診治，消息脈經(jīng)?！币虼耸紫瘸霈F(xiàn)肺燥，然后根據(jù)患者的個人體質(zhì)傳入五臟。而從內(nèi)因角度，SARS最早的11例患者都與野生動物市場有接觸，與人們的不良飲食行為有關(guān)，故天地五運六氣感應(yīng)人體產(chǎn)生“伏燥體質(zhì)”與內(nèi)因人禍帶來的“疫毒之氣”相互作用，開始廣泛傳播。

顧植山認為COVID-19的運氣外因為“三年化癘”[15]，即地甲子丁酉失守，三年后木氣的郁發(fā)現(xiàn)象，木氣郁發(fā)感應(yīng)人體產(chǎn)生產(chǎn)生了“伏風體質(zhì)”，風氣善行而數(shù)變，故傳播速度遠高于SARS，但潛伏期長、死亡率較SARS低，多數(shù)患者預(yù)后較好，則是金疫、木癘“疫”與“癘”輕重程度不同的體現(xiàn)。COVID-19的首發(fā)地點至今未獲公認，但首發(fā)時間基本是在2019年，即己亥年，己亥年風木之氣旺盛，因此木氣郁發(fā)產(chǎn)生的“木癘”于己亥年爆發(fā)。氣候異常導(dǎo)致民眾體質(zhì)陰陽失衡是“疫毒之氣”傳播的溫床。

COVID-19的內(nèi)因則基本與SARS相同，均與接觸野生動物感受“疫毒之氣”有關(guān)，但與SARS“金疫”不同，COVID-19是“丁酉失守”的“木癘”，因此除了肺系癥狀之外，還出現(xiàn)明顯的消化道癥狀及肝酶、肌酶和肌紅蛋白的增高。

3.2 對治療的探討基于陰陽五行疫病觀分析，筆者認為SARS是“四季多行秋令”產(chǎn)生的燥熱疫、“金疫”，而COVID-19是 “四季多行春令”產(chǎn)生的風疫、“木癘”。以有效方劑反觀之，SARS的常用方多加用清熱潤燥生津的藥物，而COVID-19的通用方“清肺排毒湯”結(jié)合了“麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散”，其中加了白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、藿香等健脾之品，可能就是“金疫”“木癘”在治療上的差異，但“疫毒之氣”的相似，即同屬侵犯呼吸系統(tǒng)的冠狀病毒決定了二者治療的基本大法都是“宣肺止咳”。當然，中醫(yī)學作為辨證論治的體系，臨床需“三因制宜”、結(jié)合患者體質(zhì)靈活加減。

如今，2019己亥年已過，旺盛的風木之氣造成的外因天災(zāi)應(yīng)該已經(jīng)消失，2020年庚子年的燥熱之氣旺盛，新型冠狀病毒出現(xiàn)了4種變體，2021年辛丑年上半年濕熱之氣旺、下半年寒濕之氣旺。2021年上半年已有22個國家發(fā)現(xiàn)變異病毒，應(yīng)該作為COVID-19治療原則制定的考慮，據(jù)報道，廣州的COVID-19與濕邪的關(guān)系就更為密切。

無論是中醫(yī)或西醫(yī)治療，都是疫情發(fā)生之后才采取措施，杜絕病因其實才是最根本的治療。一方面發(fā)揮人們的主觀能動性減少人禍，即避免“疫毒之氣”的接觸；另一方面隨時觀測天災(zāi)“非其時而有其氣”的發(fā)生并及時調(diào)整身體狀態(tài)。

3.3 對愈后的探討COVID-19患者經(jīng)過入院治療痊愈后，身體機能并不能立即恢復(fù)平衡狀態(tài)，常伴隨多臟器損傷、精力不足、睡眠質(zhì)量下降、焦慮、抑郁等情志失衡等情況，中醫(yī)多辨為氣陰兩虛，肺腎不足，瘀血阻絡(luò)等證[16]。根據(jù)陰陽五行的疫病觀，雖然病毒已轉(zhuǎn)陰，但其身體可能仍然受“非其時有其氣”的影響，所以應(yīng)在扶正祛邪兼顧的原則下，指導(dǎo)COVID-19患者度過恢復(fù)期，避免產(chǎn)生嚴重的后遺癥。近期不少研究也表明，在恢復(fù)期采用健脾養(yǎng)肺、扶正散邪[17]的思路取得了不錯的療效。

4 結(jié)語

綜上，陰陽五行疫病觀的優(yōu)勢在于簡潔清晰，今后如有疫病發(fā)生，首先要分清是“疫”或“瘟”，“疫病”屬陰，為寒、為燥，“瘟病”屬陽，為風、為熱。人類歷史上的烈性傳染病，其陰陽寒熱的屬性常比較明顯，如“鼠疫”“登革熱”等為陽，可能屬“瘟”；“霍亂”“斑疹傷寒”等為陰，可能屬“疫”的范疇。其次區(qū)分是“風火濕燥寒”何種邪氣所誘發(fā)的“瘟疫”，如上文“金疫”與“木癘”“燥熱疫”與“風疫”的不同，即區(qū)分“疫病”陰陽和五行的差異。

陰陽五行是指導(dǎo)中醫(yī)的哲學基礎(chǔ)，是構(gòu)建中醫(yī)理論體系的內(nèi)核，本文緊扣陰陽五行探討COVID-19，希望對中醫(yī)臨床有一定啟發(fā)。