王 碩 喬燕燕 汪啟鋒 盧菁菁 梁 坡

（海南醫(yī)學院臨床技能實驗教學中心,海南 海口 571199）

打結是外科手術操作中最基礎的操作之一，但在臨床工作中，常常由于操作者技術上的錯誤導致打結的安全性低于最佳水平[1]。其中，操作者基本功欠缺是導致這些錯誤的一個重要因素[2]。但由于醫(yī)學倫理等因素的限制，操作者難以在進入臨床前得到大量充分的練習。調研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有市售打結專用練習器價格昂貴、功能單一，無法滿足本科生外科臨床技能打結的基礎教學。本課題設計了一種可拆卸式多功能打結練習器，基本具備普通方結、普通外科結、張力結等臨床常用手術結的練習功能。

1 材料與方法

1.1 材料

本課題克服了現(xiàn)有打結器成本高、體積大、不易廣泛推廣使用的缺點，設計發(fā)明了一種可拆卸式打結練習器[3]，申報并獲得了國家實用新型專利（專利號：ZL202021820080.2）。該打結器以頂面帶孔的亞克力材料盒作為主體，如圖1。其中配備不同長度的固定棍、限制帶、模擬血管、手術線、手術針等耗材，如圖2。已有研究中，張力等（2019）指出，在縫合打結和術后愈合過程中，聚乳糖酸910縫合線的拉伸、松弛和摩擦的綜合性能最好[4]；程國良等（1994）的研究中指出，隨著切除股動脈直徑倍數(shù)的增加，血管縫合張力也隨之增加[5]。故選擇3 mm、6 mm、9 mm的不同外徑乳膠管模擬血管，選擇厚度為1 mm的TPE橡膠片作為限制帶模擬深部組織。

圖1 可拆卸式便攜打結器外觀圖

圖2 可拆卸式便攜打結器物品清單

操作者使用時，將不同規(guī)格的固定棍手動安裝到亞克力盒面操作臺上進行普通方結、普通張力結的練習，如圖3。進行深部普通方結、張力結的練習時，將模擬血管、限制帶固定于固定棍上，如圖4。

圖3 打結器安裝圖

圖4 深部普通方結、張力結練習安裝圖

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗對象

選擇海南醫(yī)學院大學三年級開設臨床技能學課程的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生480名，隨機分成兩組后進行小班教學（每班不超過15人，授課教師均按照教學大綱要求及教學視頻進行輔導）。外科打結學時均為5學時，打結操作均在仿真皮膜上練習。教學結束后，實驗組發(fā)放便攜式打結練習器，對照組發(fā)放仿真皮膜。練習15 d后，統(tǒng)一使用市售專業(yè)打結器進行考核。

1.2.2 考核指標

從打結的速度、打結動作的規(guī)范性、結的牢靠性、器械握持、打結動作輕柔性[6]等多方面賦分，對操作者在規(guī)定時間內的表現(xiàn)進行打分。評分標準包括六個部分（滿分100分）：第一部分，準備（4分），包括自身準備2分與物品準備2分；第二部分，30 s內單手打方結（54分），包括持線動作2分、打結順序2分、三點一線及拉線方位2分、兩線張力相等2分、所打方結規(guī)范2分、打結數(shù)量36分（1個2分，超過15個每超過一個加2分）、質量8分（打結不合格1個扣2分）；第三部分，10 s內打雙手方結（10分），包括手法規(guī)范3分、三點一線3分、打結標準2分、動作熟練2分；第四部分，15 s內打外科結（10分），包括手法規(guī)范3分、三點一線3分、打結標準2分、動作熟練2分；第五部分，40 s內打器械深部普通方結、外科結（16分），包括器械握持4分、繞線方向2分、拉線方向和兩線張力2分、所打方結正確4分、所打外科結正確4分；第六部分，總體評價（6分），包括操作熟練且流暢2分、打結正確2分、時間控制在2 min內2分。

最后，操作者需從練習器基本功能、練習意愿、打結規(guī)范度、打結速度、準確度、仿真度等方面進行自評，滿分10分。

2 實驗結果

2.1 考核結果

對因未能參加考核等原因無法計入統(tǒng)計的單個樣本進行剔除后，得到打結個數(shù)與考核成績如表1所示。

表1 單手打結個數(shù)對比

將是否使用打結器的兩組的30 s單手打結個數(shù)進行對比，結果顯示，對照組均值小于實驗組，對照組個數(shù)為（7.38±2.571），低于實驗組（9.45±3.051），平均值差值為-2.068，95%置信區(qū)間為（-2.600，-1.536），檢驗結果t2=-7.645，p=0.000＜0.05，說明對照組與實驗組均值存在統(tǒng)計學差異，對照組平均個數(shù)顯著低于實驗組。

考核指標各部分得分與總分均值對比如表2所示。

表2 各部分得分均值對比

對照組的平均值秩168.77＜實驗組的平均值秩262.00，Mann-Whitney U檢驗（如圖5）顯示p=0.000＜0.05，認為對照組與實驗組的總分差異有統(tǒng)計學意義。

圖5 總分Mann-Whitney U檢驗

2.2 自評結果

操作者自評表總分均值為7.73，認為操作者們對該打結器的滿意度為中等，評分項目如表3所示。

表3 操作者自評表

3 討論

實驗結果表明，使用專門的打結練習器進行打結質量與速度的練習對提高操作者的熟練度與精確度都有著積極的影響。對于初學者來說，自制外科打結器具有造價低、體積輕便、性能全面、易于維護等特點，可廣泛應用于課上輔助教學及課下隨時隨地練習，顯著增加了學生的訓練時間。本課題優(yōu)化了輔助教學手段，大大降低了實驗耗材成本，提供了一種更方便、基礎的教具，同時激發(fā)了學生學習的興趣，使得外科基礎的訓練更扎實、高效，達到了提高教學效果之目的。