張亞欽 李 輝 宗心南

坐高(頂臀長(zhǎng))和下肢長(zhǎng)(腿長(zhǎng))是身高的兩個(gè)組成部分，其中坐高是頭長(zhǎng)與脊柱之和，主要反映身體上半部即頭部和脊椎骨生長(zhǎng)情況，下肢長(zhǎng)代表身體下半部長(zhǎng)度，主要反映下肢長(zhǎng)骨生長(zhǎng)情況[1]。諸多研究表明，兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中身體上、下部分的生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)水平及比例關(guān)系可為身高生長(zhǎng)異常的病因識(shí)別[2-5]、干預(yù)決策和效果評(píng)估[6, 7]以及健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[8-10]等提供參考依據(jù)和有效線索，在運(yùn)動(dòng)員選材、學(xué)校桌椅高矮的設(shè)置、服裝設(shè)計(jì)及公共設(shè)施的建造等方面也有重要的參考價(jià)值。由于身體比例存在明顯的種族差異性[11]，建立及采用代表本民族人群的參照標(biāo)準(zhǔn)十分必要。本課題組于2015年研究制定并發(fā)表了中國(guó)0～18歲兒童青少年坐高、下肢長(zhǎng)的百分位曲線圖[11]，但是沒(méi)有提供有關(guān)坐高、下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值及標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線圖。為更好滿足國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)嶋H工作的需求，本文進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)告，提供詳細(xì)的參考數(shù)值及簡(jiǎn)單實(shí)用的評(píng)估曲線，供使用者參照。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本文在課題組前期發(fā)表的2篇文章[11, 12]的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)二次分析：7歲以下兒童數(shù)據(jù)來(lái)源于“2005年中國(guó)九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查研究”；6～19歲兒童數(shù)據(jù)來(lái)源于“2005年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)查研究”。考慮到2項(xiàng)國(guó)家調(diào)查數(shù)據(jù)的良好銜接性以及生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)曲線的前瞻性，選擇“九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查研究”的城區(qū)數(shù)據(jù)和“全國(guó)學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查研究”中上述九市及周邊城市(代表該省上中社會(huì)經(jīng)濟(jì)地區(qū))城區(qū)數(shù)據(jù)，將兩部分?jǐn)?shù)據(jù)合并，作為制定中國(guó)0～18歲兒童青少年坐高和下肢長(zhǎng)生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的源數(shù)據(jù)，也是制定中國(guó)0～18歲身高、體重生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的同源數(shù)據(jù)[13]。

1.2 研究對(duì)象及樣本量 以健康兒童青少年為研究對(duì)象，具體入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、抽樣方法詳見(jiàn)文獻(xiàn)[14, 15]。用于制定坐高和下肢長(zhǎng)生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的樣本量為92 494人，其中男童46 240人，女童46 254人；按6月齡以內(nèi)每月1組、～<12月齡每2個(gè)月1組、～<24月齡每3個(gè)月1組、～<6歲每6個(gè)月1組、～18歲每歲1組分組，各年齡組樣本量男女均為800～1 600人，具體見(jiàn)參考文獻(xiàn)[11]。

1.3 研究指標(biāo)定義、測(cè)量方法及質(zhì)量控制 以坐高(頂臀長(zhǎng))和下肢長(zhǎng)作為主要分析指標(biāo)，下肢長(zhǎng)通過(guò)以下公式計(jì)算獲得：下肢長(zhǎng)=身高-坐高。其中，嬰幼兒采用臥位姿勢(shì)測(cè)量獲得身長(zhǎng)和坐高；3歲以上兒童采用站位姿勢(shì)測(cè)量獲得身高，同時(shí)采用坐位姿勢(shì)測(cè)量獲得坐高。

嬰幼兒標(biāo)準(zhǔn)量床和身高坐高計(jì)均由調(diào)查工作組統(tǒng)一配備和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化校正，所有測(cè)量人員由工作組組織進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。體格指標(biāo)的具體測(cè)量方法與調(diào)查研究中的質(zhì)量控制流程詳見(jiàn)文獻(xiàn)[14, 15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 應(yīng)用LMS方法對(duì)坐高和下肢長(zhǎng)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行平滑擬合， L、M、S參數(shù)用于描述數(shù)據(jù)的分布特征并計(jì)算產(chǎn)生所需的百分位數(shù)和Z分值[11, 16]。為在整個(gè)年齡段用單一模型擬合連續(xù)的坐高生長(zhǎng)曲線，將嬰幼兒坐高減去0.4 cm與坐高對(duì)接[2]進(jìn)行擬合，在結(jié)果產(chǎn)生后將0.4 cm差值返還給嬰幼兒的坐高中位數(shù)曲線(M)轉(zhuǎn)化為坐高中位數(shù)曲線，并且變異系數(shù)(S)曲線也作相應(yīng)調(diào)整，重新按LMS方法計(jì)算坐高的任意百分位數(shù)值?；谏黹L(zhǎng)與身高相差0.7 cm以及上述坐高差異處理方法，對(duì)于下肢長(zhǎng)，在嬰幼兒減去0.3 cm與3歲以后兒童對(duì)接進(jìn)行擬合，在結(jié)果產(chǎn)生后將0.3 cm差值返還給3歲前下肢長(zhǎng)中位數(shù)曲線(M)和變異系數(shù)曲線(S)。采用擬合優(yōu)度卡方檢驗(yàn)、Q檢驗(yàn)以及實(shí)際值與擬合值差值等方法來(lái)評(píng)價(jià)擬合效果，詳見(jiàn)文獻(xiàn)[11]。應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和基本分析，應(yīng)用lmsChartMaker Pro 2.3軟件構(gòu)建生長(zhǎng)模型產(chǎn)生百分位數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)值，應(yīng)用Origin 2019軟件設(shè)計(jì)并繪制坐高和下肢長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線。

2 結(jié)果

2.1 0～18歲兒童青少年坐高和下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)值與曲線圖 坐高的百分位和標(biāo)準(zhǔn)差單位(Z分值)的參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值見(jiàn)表1～2，下肢長(zhǎng)的百分位和標(biāo)準(zhǔn)差單位(Z分值)的參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值見(jiàn)表3～4，坐高和下肢長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)差單位(Z分值)生長(zhǎng)曲線分別見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 0～18歲兒童青少年坐高的標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線圖

圖2 0～18歲兒童青少年下肢長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線圖

表1 0～18歲兒童青少年坐高的百分位參照標(biāo)準(zhǔn)值

續(xù)表 558.559.961.362.964.666.067.557.959.260.662.163.765.266.70.8660.962.463.965.667.368.970.560.361.763.264.866.568.169.60.8763.064.666.368.169.971.673.362.463.965.467.269.070.772.40.9865.166.868.670.572.574.476.264.366.067.769.671.573.475.20.9966.968.770.672.774.976.878.866.268.069.871.974.076.077.90.81068.470.472.474.776.979.081.168.470.472.374.676.878.981.00.11170.172.274.476.879.381.583.771.373.375.477.880.282.384.5-1.01272.574.977.279.982.584.987.374.576.678.781.083.485.587.7-1.11376.078.581.083.886.689.091.577.379.281.383.585.887.889.80.31479.982.384.887.590.292.694.979.181.183.085.187.389.291.12.41582.985.287.590.092.594.796.980.282.183.986.088.189.991.84.01684.786.989.191.593.996.098.080.782.684.486.488.590.392.15.11785.787.889.992.394.696.698.681.182.984.786.788.790.592.35.61886.188.290.392.694.896.998.881.383.184.986.988.990.792.45.7

坐高的增長(zhǎng)規(guī)律：如圖3所示，生后第1年增長(zhǎng)約14cm，第2和3年分別增長(zhǎng)約6 cm和4 cm，之后每年以2～3 cm幅度穩(wěn)定增長(zhǎng)，在男童11～13歲、女童9～11歲坐高的增速略提高，之后增速減慢，并在男童17歲、女童15歲基本停止增長(zhǎng)。坐高性別差異表現(xiàn)為10歲之前男童高于女童，在11～12歲女童反超男童，13歲開(kāi)始男童又逐漸超過(guò)女童，至18歲時(shí)男童比女童高5.7 cm，各年齡組男女差別幅度見(jiàn)表2。年增長(zhǎng)速度為生后第1年男童高于女童，之后男女相近，9～11歲女童超過(guò)男童，11歲開(kāi)始男童增速超過(guò)女童。

表2 0～18歲兒童青少年坐高的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)值(Z分值)

男童下肢長(zhǎng)在10歲前略高于女童，10～11歲女童略高于男童，之后女童下肢長(zhǎng)度明顯低于男童(表3)。

表3 0～18歲兒童青少年下肢長(zhǎng)的百分位參照標(biāo)準(zhǔn)值

圖3顯示，下肢長(zhǎng)生后第1年增長(zhǎng)11～12 cm，第2年增長(zhǎng)6.5 cm，2～5歲以每年4～5 cm幅度增長(zhǎng)，之后每年以3～4 cm增長(zhǎng)，男、女童分別在15歲和13歲基本停止增長(zhǎng)。

圖3 0～18歲兒童青少年坐高和下肢長(zhǎng)的年增長(zhǎng)值

3 討論

人體的全部長(zhǎng)度以恥骨聯(lián)合為界分為上下兩部分，其中自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣間距離稱為上部量，恥骨聯(lián)合上緣至足底間距離稱為下部量，上、下部量分別反映脊柱和下肢長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)[17]，因此在早期的兒科學(xué)教材中被普遍用于評(píng)估身材的兩個(gè)組成部分。然而，由于上下部量的準(zhǔn)確測(cè)量難度較大，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量設(shè)備，使得這兩項(xiàng)指標(biāo)已被坐高和下肢長(zhǎng)取替。坐高是頭部和脊柱長(zhǎng)度的總和，3歲以前采用臥位姿勢(shì)測(cè)量又稱為頂臀長(zhǎng)，能夠應(yīng)用身高坐高計(jì)或標(biāo)準(zhǔn)量床快速測(cè)量獲得；下肢長(zhǎng)則可通過(guò)計(jì)算身高與坐高的差值獲得。

表4 0～18歲兒童青少年下肢長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)值(Z分值)

本文依據(jù)國(guó)家大規(guī)模健康人群的身高和坐高數(shù)據(jù)，制定了0～18歲兒童青少年坐高和下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)值及標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線。在應(yīng)用生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值表時(shí)，需注意年齡一列為確切實(shí)足年齡，而非年齡組，應(yīng)正確選擇對(duì)應(yīng)年齡進(jìn)行比較，避免因使用不當(dāng)做出錯(cuò)誤判斷和解讀。另外，配套建立的坐高和下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)曲線，更適用于個(gè)體兒童評(píng)估與連續(xù)監(jiān)測(cè)以及直觀比較某一特征人群與正常人群生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的差異。比如，在個(gè)體兒童評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)用生長(zhǎng)曲線圖可標(biāo)記出任意年齡時(shí)點(diǎn)的坐高和下肢長(zhǎng)所處的位置，直接觀察其與標(biāo)準(zhǔn)值的差距，并且通過(guò)多時(shí)點(diǎn)測(cè)量值在曲線圖中的連線能夠了解坐高、下肢長(zhǎng)生長(zhǎng)軌跡和變化趨勢(shì)及其與參照標(biāo)準(zhǔn)的差別，有助于及早發(fā)現(xiàn)2個(gè)指標(biāo)的生長(zhǎng)偏離情況?？偠灾撎鬃吆拖轮L(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋年齡完整，跨越從出生至18歲的整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育期；且同時(shí)包含百分位和標(biāo)準(zhǔn)差單位2種表達(dá)方式，既有數(shù)值表格又有曲線圖，基本可滿足臨床醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)選材、服裝設(shè)計(jì)、兒童用品研制等多領(lǐng)域的各種實(shí)際應(yīng)用需求。這也是對(duì)“中國(guó)0～18歲兒童青少年生長(zhǎng)曲線圖表”的補(bǔ)充，進(jìn)一步豐富了我國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估指標(biāo)體系，以更好地服務(wù)于兒科臨床、兒童保健以及相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的實(shí)踐和科學(xué)研究。

從坐高和下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)曲線，可以看到坐高和下肢長(zhǎng)均隨年齡呈規(guī)律性變化，從2個(gè)指標(biāo)的年增長(zhǎng)速度曲線發(fā)現(xiàn)其生長(zhǎng)模式不完全相同。坐高和下肢長(zhǎng)在嬰兒期快速增長(zhǎng)，但坐高的增速大于下肢增速；幼兒期2個(gè)指標(biāo)的增速均有下降，至兒童期以較穩(wěn)定速度增長(zhǎng)，在這一時(shí)期(即幼兒期和兒童期)下肢增速快于軀干；青春期階段坐高和下肢的生長(zhǎng)均出現(xiàn)加速后減速直至停止的趨勢(shì)，但在時(shí)間進(jìn)程上卻存在較大差別，如坐高在男童17歲、女童15歲基本停止增長(zhǎng)，而下肢則為男童15歲、女童13歲就基本停止增長(zhǎng)。表明兒童生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，從幼兒期開(kāi)始下肢的增速快于軀干，直至進(jìn)入青春期之后下肢比軀干更早出現(xiàn)生長(zhǎng)減速、更早完成并結(jié)束生長(zhǎng)，這與四肢生長(zhǎng)先于軀干的一般發(fā)育規(guī)律一致[17]。本文結(jié)果與縱向研究結(jié)論一致[18, 19]，提示基于大樣本橫斷面數(shù)據(jù)建立的坐高、下肢長(zhǎng)生長(zhǎng)曲線能夠大致反映其縱向生長(zhǎng)規(guī)律。

不同性別比較發(fā)現(xiàn)，青春期前男童坐高比女童高1 cm左右，11～12歲時(shí)女童反超男童約1 cm，這與女童青春期發(fā)育開(kāi)始時(shí)間早于男童并先出現(xiàn)生長(zhǎng)突增有關(guān)[18]，隨著男童青春期發(fā)育進(jìn)程的開(kāi)始，男童坐高再次超越女童，并且差距逐漸加大(從14歲的2.4 cm增至18歲的5.7 cm)，推測(cè)是女童坐高減速甚至在15歲基本停止生長(zhǎng)而男童依然持續(xù)增長(zhǎng)所致。下肢長(zhǎng)的男女差異基本與坐高一致。以上提示，坐高和下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)模式均存在明顯性別差異，評(píng)估時(shí)應(yīng)結(jié)合男女發(fā)育特點(diǎn)做出科學(xué)解讀。

身高的種族差異已被廣泛證實(shí)[20]，美國(guó)NHANESⅢ的研究顯示白人兒童的坐高高于黑人，但是下肢長(zhǎng)卻低于黑人兒童[21]，說(shuō)明不同種族人群的坐高、下肢長(zhǎng)及其比例關(guān)系有明顯差異，黑人與白人相比呈短軀干長(zhǎng)腿體型。泰國(guó)研究發(fā)現(xiàn)15歲前泰國(guó)兒童坐高與英國(guó)兒童相近、下肢卻明顯短于英國(guó)兒童，15歲以后坐高和下肢均明顯低于英國(guó)兒童[22]，提示東南亞與歐洲人群的坐高、下肢長(zhǎng)存在明顯差異。我國(guó)兒童與荷蘭[2]兒童的比較發(fā)現(xiàn)，雖然坐高、下肢長(zhǎng)均低于荷蘭兒童，但是下肢的差別更明顯，并且我國(guó)兒童坐高和下肢的生長(zhǎng)期也更短[11]。中國(guó)香港[23]和臺(tái)灣[24]地區(qū)兒童青少年與白人的比較也得出相同結(jié)論。表明我國(guó)兒童與歐美人群坐高和下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)水平和生長(zhǎng)模式均存在明顯差異，且下肢的差異更大。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)采用本民族人群的參照標(biāo)準(zhǔn)，才能避免因生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)選擇不當(dāng)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)偏差，而影響臨床決策。

在臨床和保健評(píng)估過(guò)程中異常界值點(diǎn)如何界定、是否選用常規(guī)的±2SD，仍然需要更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，下一步有必要將本文坐高和下肢長(zhǎng)的生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于各類矮小兒童(如先天性甲減、軟骨發(fā)育不全、成骨不全、Tanner綜合癥、GH缺乏、特發(fā)性矮小等)或異常高身材(如馬凡氏綜合癥等)兒童中，分析其坐高和下肢長(zhǎng)在生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)曲線圖中的變化特點(diǎn)，為界值點(diǎn)的研究提供依據(jù)。